丁靖諾,趙衛(wèi)峰

丁靖諾,趙衛(wèi)峰,蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染病科 江蘇省蘇州市 215000

0 引言

門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)在健康人群的發(fā)生率約為1%,而在肝硬化人群中其發(fā)生率約為5%-20%[1].并且,其發(fā)生率隨著慢性肝病(chronic liver disease,CLD)的進(jìn)展而變化.Noronha等[2]開展的隊列研究中觀察了241例肝硬化患者,隨訪29 mo的資料顯示非腫瘤性PVT在第1年和第3年的累計發(fā)病率分別為3.7%和7.6%,且研究提示肝硬化失代償事件與低血小板計數(shù)是PVT形成的獨立危險因素;Nery等[3]觀察了Child-Pugh評分為A級或B級肝硬化患者共1234例,平均隨訪時間為47 mo,118例患者發(fā)生PVT(完全阻塞17例、不完全阻塞87例、從不完全阻塞到完全阻塞進(jìn)展14例),且在第1、3、5年P(guān)VT的累積發(fā)病率分別為4.6%、8.2%、10.7%,其發(fā)生率與基線肝病水平(即入組時肝功能水平及門靜脈高壓程度)相關(guān).這些研究提示PVT的發(fā)生與肝功能損傷的程度及持續(xù)時間密切相關(guān).

1 PVT形成的機(jī)制

1.1 血液系統(tǒng)成分及功能變化 肝臟疾病對生理性止血過程的三個階段,即一期止血階段、凝血階段、纖溶階段均會產(chǎn)生影響.由于肝臟合成功能的減弱,血凝狀態(tài)很難維持生理狀態(tài)的平衡,促使CLD患者出血或血栓形成的風(fēng)險增大.對于晚期肝硬化患者,極度的肝功能損傷致使促凝功能受限,出現(xiàn)凝血功能異常.然而,由于止血過程的再平衡,肝硬化患者形成血栓風(fēng)險同樣較高.PVT形成最主要的原因便是機(jī)體止血途徑的不平衡.

1.1.1 止血階段失衡:(1)血小板減少癥(Thromboc ytopenia):血小板減少癥是CLD中常見的一種血液系統(tǒng)功能障礙性疾病.研究表明[4],血小板減少是CLD中是首先出現(xiàn)的血液系統(tǒng)異常指標(biāo),之后才會伴隨白細(xì)胞及血紅蛋白的減少.在CLD導(dǎo)致肝硬化的患者中,血小板減少癥發(fā)生率可達(dá)到78%,而CLD患者其發(fā)生率只有6%[5].目前對于CLD中血小板減少的機(jī)制,最常見的是脾功能亢進(jìn)假說,其他還包括相關(guān)毒物造成的骨髓抑制,如病毒、酒精以及免疫相關(guān)損傷[6].CLD及肝硬化患者循環(huán)中低水平的促血小板生成素(TPO)以及脾臟中大量血小板聚集是目前血小板減少癥的主要機(jī)制[6].TPO作為主導(dǎo)因素刺激血小板的生成,在CLD患者中可導(dǎo)致血小板的減少[7].血清TPO水平與損傷肝細(xì)胞的數(shù)量及殘余肝細(xì)胞的功能密切相關(guān),Adinolfi等[8]對209名肝硬化患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),肝臟的纖維化程度越重,血漿TPO水平越低.此外,有研究表明抗GPⅡbⅢa抗體所誘導(dǎo)的B細(xì)胞在肝硬化患者的檢測率中高達(dá)99%[9],免疫介導(dǎo)的血小板破壞在肝硬化相關(guān)的血小板減少癥中更加突出[10];(2)血小板功能的缺陷:血小板功能的缺陷主要是指血小板黏附、聚集、釋放等功能的異常.目前對于血小板功能缺陷的檢測方法較少,口頰粘膜出血時間是一種粗略測定血小板功能的實驗方法.光透射聚集術(shù)和血小板功能測定(platelet function assay,PFA)可被用于測量血小板對各種體外激動劑(膠原蛋白、腺苷二磷酸)的反應(yīng),但不適合常規(guī)應(yīng)用于臨床工作中[9].相當(dāng)一部分肝硬化患者在體外試驗中顯示出血小板聚集受損[11].意大利的一項研究中[12],使用PFA-100法和光透射聚集法對于肝硬化的病人進(jìn)行血小板功能的檢測,有93.8%的患者出現(xiàn)血小板粘附或聚集缺陷.血小板功能的缺陷使得血小板在正常止血過程中無法發(fā)揮作用,引起止血功能異常;(3)血漿中血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)及血漿金屬蛋白酶(a disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin type 1 motif 13,ADAMTS-13)水平:vWF是反映肝臟內(nèi)皮細(xì)胞損傷的重要指標(biāo)之一.在肝硬化及門靜脈高壓患者中,血管性血友病因子抗原(von Willebrand factor antigen,vWF-Ag)有著顯著的升高[13].在對54名肝硬化患者進(jìn)行各類vWF相關(guān)的功能檢測中發(fā)現(xiàn)[14],高水平的vWF在CLD及肝硬化患者中較為常見,并且可增強(qiáng)在血管損傷部位血小板的黏附功能,有助于誘導(dǎo)原發(fā)性止血,在一定程度上彌補(bǔ)肝硬化患者血小板數(shù)量和功能的缺陷.但對于肝硬化及慢加急性肝衰竭患者而言,vWF水平可以作為一項獨立的預(yù)后因素[15].一項納入102名肝硬化患者的實驗中[16],vWF-Ag水平增高被認(rèn)為是肝硬化患者主要的止血功能障礙,并且可以作為預(yù)測肝硬化患者發(fā)生腹水、靜脈曲張及病死率的獨立危險因素.ADAMTS-13通過限制體內(nèi)vWF作用于血小板,在CLD及肝硬化患者中水平降低,并與PVT形成密切相關(guān).其可能的機(jī)制是由于激活的星狀細(xì)胞致使ADAMTS-13生成逐漸減少,以致血管內(nèi)大量vWF多聚體的增多,這些多聚體可使局部血小板黏附和血漿凝血因子激活,從而促進(jìn)PVT形成[17].對64名失代償性肝硬化患者進(jìn)行血清學(xué)分析[18],發(fā)現(xiàn)低水平的ADAMTS-13在失代償性肝硬化患者中可作為PVT形成的有效預(yù)測指標(biāo).

1.1.2 凝血階段失衡:(1)凝血因子的變化:除了凝血因子Ⅷ(factor Ⅷ,FⅧ)由肝竇內(nèi)皮細(xì)胞及庫普弗細(xì)胞產(chǎn)生以外,肝臟實質(zhì)細(xì)胞合成大部分的凝血因子.在CLD及肝硬化患者中,由于持續(xù)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肝細(xì)胞不斷的損傷和修復(fù),肝臟合成功能降低,凝血因子減少,出血風(fēng)險增大.FⅧ可以協(xié)同增加血小板的黏附作用,其水平的升高被認(rèn)為是PVT形成的重要因素之一. 在肝硬化患者中,FⅧ水平可以增長到健康人群的幾倍[11].一項納入85名肝外門靜脈阻塞(extrahepatic portal vein obstruction,EHPVO)患者的研究中發(fā)現(xiàn)[19],FⅧ在肝硬化伴肝外門脈阻塞的患者中顯著增高.其發(fā)生機(jī)制可能涉及血漿中高水平vWF和低水平的低密度脂受體相關(guān)蛋白.vWF可與FⅧ結(jié)合以保護(hù)其免受金屬蛋白酶的切割和清除,而低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白作為一種介導(dǎo)細(xì)胞降解FⅧ的功能性配體,在肝硬化患者中表達(dá)不足.兩者共同作用以維持肝硬化患者血漿中高水平的FⅧ[20];(2)蛋白C、蛋白S水平:蛋白C(protein C,PC)、蛋白S(protein S,PS)均是維生素K依賴的蛋白,PS可作為輔助因子協(xié)助PC降解FⅤ、FⅧ而發(fā)揮抗凝作用.PC、PS缺乏癥是一種血栓性疾病,可促進(jìn)PVT的形成.PC缺乏而引起PVT的患者,常常呈現(xiàn)慢性病程,并伴有門靜脈海綿樣變性.CLD及肝硬化合并PVT的患者中,常常伴隨PC的降低.Patil等研究表明[21],在對比515名肝硬化患者和219名非肝硬化患者中,低PC水平與肝功能障礙、炎癥損傷、膿毒癥等密切相關(guān),并且可以作為獨立的預(yù)后因子.Abo-Elenein[22]將60名研究對象進(jìn)行分組分析,結(jié)果顯示PC在肝硬化患者中顯著降低,并且可以作為CLD進(jìn)展至肝硬化的病情評估的一項指標(biāo).一項納入116名肝硬化患者的研究顯示[23],PVT的形成與血漿中低水平的PC、PS密切相關(guān).Hung等人[24]對349名肝硬化患者進(jìn)行分析,PS水平是代償期肝硬化患者發(fā)生PVT的獨立危險因素之一,其也作為肝移植患者短期生存期的預(yù)后因素.可見,PC、PS水平與肝硬化疾病進(jìn)展密切相關(guān),并且可作為預(yù)測PVT形成的危險因素.(3)抗凝血酶水平:抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ,AT-Ⅲ)是由肝臟合成的抗凝調(diào)節(jié)物,其參與滅活FIX,FX和FXI等相關(guān)凝血因子,對凝血途徑起著一定的抑制作用.Kirkeby等[25]對77例肝硬化合并PVT患者進(jìn)行回顧性隊列研究顯示,研究對象體內(nèi)AT-Ⅲ、PC、PS水平顯著降低,分別占比90.9%(70例),93.5%(72例),57.1%(44例),反映患者體內(nèi)的高凝狀態(tài),易于PVT的形成.日本的一項隨機(jī)雙盲對照實驗表明,使用AT-Ⅲ治療肝硬化合并PVT患者的有效率顯著高于安慰劑對照組[26].由于AT-Ⅲ可以抑制體內(nèi)的高凝狀態(tài),對于肝移植的患者在移植前后使用抗AT-Ⅲ能夠促進(jìn)PVT的溶解[27,28].肝硬化患者測定AT-Ⅲ水平可以反映其PVT形成的風(fēng)險,有助于臨床診治及預(yù)后分析.

1.1.3 纖溶階段失衡:CLD患者的出血傾向并不完全歸因于血小板數(shù)量、功能異常及凝血因子異常.纖維蛋白溶解亢進(jìn)以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等相關(guān)因素亦與出血傾向有關(guān)[29].人體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)維持一定的平衡,除了組織纖溶酶原激活物(tissue plasminogen activator,t-PA)以及纖溶酶原激活物抑制物1型(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)是由內(nèi)皮細(xì)胞合成,其余成分幾乎都是由肝臟細(xì)胞合成.因此對于CLD及肝硬化的患者而言,纖溶系統(tǒng)的失衡及再平衡影響著患者出血及血栓的風(fēng)險.血漿中纖溶酶原、α-抗纖溶酶(α-antiplasmin,α-AP)、凝血酶原活化的纖溶抑制劑(thrombi nactivatable fibrinolysis inhibitor,TAFI)水平在肝硬化患者中降低[30],內(nèi)皮細(xì)胞合成的t-PA及PAI-1的清除降低,使得纖溶系統(tǒng)的再平衡.高纖維蛋白溶解狀態(tài)存在于30%-46%的終末期肝病患者,引起出血傾向增加[31].Rijken[30]的研究表明,運用兩種全血綜合纖溶能力實驗對患者進(jìn)行纖溶檢測,至少有一種在大多數(shù)CLD患者(60%)中可檢測到高纖維蛋白溶解.盡管這種高纖維蛋白溶解狀態(tài)會誘發(fā)出血風(fēng)險,對于進(jìn)展期肝硬化患者,體內(nèi)纖溶狀態(tài)的失衡也有可能促進(jìn)血栓形成.TAFI、PAI-1作為體內(nèi)抑制纖溶系統(tǒng)的物質(zhì),可以減慢纖維蛋白溶解的速度,在止血過程中發(fā)揮著重要的作用.意大利帕多瓦大學(xué)醫(yī)院的研究表明[32],合并PVT的肝硬化患者血漿中TAFI及PAI-1水平顯著高于非PVT的肝硬化患者,提示TAFI、PAI水平的增加可能引起血栓降解障礙,從而導(dǎo)致纖維蛋白溶解明顯減少,增加PVT形成的風(fēng)險.血栓彈力圖(thromboelastography,TEG)是反映血液凝固動態(tài)變化的實驗室指標(biāo).其反映纖維蛋白的形成速度,溶解狀態(tài)和凝塊的堅固性、彈力度.它可以用來評估CLD患者體內(nèi)的血凝狀態(tài),以進(jìn)一步明確患者出血或血栓的風(fēng)險,指導(dǎo)晚期肝硬化患者合并凝血異常的臨床用血[33].研究發(fā)現(xiàn),肝硬化患者與非肝硬化對照組相比,反應(yīng)時間(TEG-R)、凝固時間(TEG-K)延長,而血塊生成速率(TEG-α)、最大血凝塊強(qiáng)度(TEG-MA)降低,且凝血指數(shù)(TEG-CI)呈現(xiàn)負(fù)值,提示肝硬化患者存在體內(nèi)低凝的血凝狀態(tài)[34].在進(jìn)展期肝硬化患者中,Kohli[35]也發(fā)現(xiàn)TEG的應(yīng)用可以很好的判斷患者體內(nèi)的低凝狀態(tài).失代償期肝硬化患者的TEG實驗提示縮短的TEG-R(89%),縮短的TEG-K(69%),升高的TEG-α(81%),提示患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)[36].同樣,在復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)[37],合并PVT的肝硬化患者與未合并PVT的肝硬化患者相比,TEG-R有著顯著降低的趨勢,TEG-α、TEG-CI與對照組相比也呈現(xiàn)升高的趨勢,表明PVT組初始纖維蛋白形成時間縮短,肝硬化合并PVT患者體內(nèi)存在的高凝狀態(tài).不難發(fā)現(xiàn),當(dāng)CLD進(jìn)展至肝硬化,TEG在整個疾病進(jìn)程中呈現(xiàn)一個動態(tài)變化的趨勢.在肝硬化代償期,體內(nèi)低凝狀態(tài)使得TEG-R、TEG-K均延長,并且TEG-MA降低,血栓形成率低,出血風(fēng)險相對較大;當(dāng)疾病進(jìn)一步進(jìn)展,在部分肝硬化失代償期患者體內(nèi)凝血再平衡而呈現(xiàn)高凝狀態(tài),TEG-R、TEG-K均縮短,TEG-α升高,增強(qiáng)血栓硬度,促使PVT的形成.

1.2 肝臟實質(zhì)及門靜脈系統(tǒng)變化 除了血液系統(tǒng)的影響,肝臟本身的炎癥損傷及門靜脈改變也是導(dǎo)致PVT的又一重要因素.炎癥、酒精、脂肪、藥物、寄生蟲、自身免疫疾病及遺傳相關(guān)因素等促使肝臟結(jié)構(gòu)和功能的改變,引起肝星狀細(xì)胞的激活以及細(xì)胞外基質(zhì)的堆積,纖維瘢痕組織聚集和血管扭曲變形等,進(jìn)一步引起肝竇血流動力學(xué)的異常,肝竇壓力增高引起血流阻力的增加,進(jìn)而影響門靜脈的壓力與血流.門靜脈壓力的測量可通過行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)(trans-jugular intrahepatic porto-systemic shunt,TIPS)直接測量,也可通過肝靜脈壓力梯度(hepatic vein pressure gradient,HVPG)間接測定.正常HVPG為3-5 mmHg,當(dāng)HVPG大于正常值時,常提示不同程度的門靜脈高壓.門靜脈血流速度的減慢也是促進(jìn)PVT形成的原因.Zocco[38]研究提示當(dāng)門靜脈血流速度＜15 cm/s時PVT的發(fā)生風(fēng)險增高,其敏感度較高,并且具有很好的陰性預(yù)測值[39].在肝硬化患者中由于非選擇性β受體阻滯劑(non-selective beta blockers,NSBB)的使用,導(dǎo)致門靜脈血流速度的減少以及血流量的降低,同樣會加重PVT的形成[40].使用NSBB不僅促使PVT的形成,甚至加速PVT的進(jìn)展[41].門靜脈高壓引起門靜脈直徑變寬也是引起PVT的因素.門靜脈直徑與門靜脈壓力呈正相關(guān),門靜脈直徑寬度是提示門靜脈高壓的敏感指標(biāo)[42].Sakamoto等[43]在實驗中也發(fā)現(xiàn),門靜脈高壓合并獲得性的門體側(cè)支循環(huán)的動物,其門靜脈與主動脈比率是顯著提高的.在肝硬化患者合并PVT以及不合并PVT的對照中,合并PVT的患者門靜脈直徑顯著大于對照組[44],提示門靜脈直徑過寬也可能導(dǎo)致PVT的形成.各種因素引起門靜脈血流動力學(xué)變化,導(dǎo)致血液渦流,內(nèi)皮細(xì)胞受損暴露膠原,都可促進(jìn)PVT形成.

PVT形成機(jī)制總結(jié):無論是血液系統(tǒng)成分還是肝臟結(jié)構(gòu)與功能的變化,PVT的形成都是多因素共同作用.CLD患者由于基礎(chǔ)疾病(病毒、酒精、脂肪浸潤、寄生蟲、免疫損傷等)對肝臟的持續(xù)損傷,引起肝臟合成分解、代謝轉(zhuǎn)化功能都受到一定的損傷.在CLD進(jìn)展過程中,肝臟合成功能障礙致使止血、凝血及纖溶的生理狀態(tài)失去平衡.當(dāng)發(fā)展為肝硬化時,這種失衡尤為明顯. 在止血階段,由于血小板數(shù)量減少及功能減弱,促使較高的出血傾向;而高水平的vWF及低水平的ADAMTS-13,有助于提高循環(huán)系統(tǒng)中vWF多聚體水平,促使局部血小板黏附增強(qiáng)及凝血因子的激活,從而誘發(fā)PVT的形成.在凝血階段,由于CLD及肝硬化患者肝臟合成功能的減弱,導(dǎo)致血漿中促凝血因子的減少,加重出血風(fēng)險.而肝硬化患者體內(nèi)同時伴有FⅧ的升高,促使血小板黏附增強(qiáng),PC、PS、AT-Ⅲ水平的降低,均使得凝血因子降解減弱,促進(jìn)凝血過程,誘導(dǎo)PVT的形成.在纖溶階段,肝臟合成功能障礙致使纖溶酶原、α-AP合成的降低,t-PA清除的降低引發(fā)體內(nèi)的纖溶亢進(jìn),增加出血傾向.而部分肝硬化患者體內(nèi)TAFI、PAI-1的升高抑制纖溶過程,減慢纖溶速度,促進(jìn)PVT的形成.此外,除了血液系統(tǒng)的失衡,肝臟本身的結(jié)構(gòu)和功能的變化,在PVT的形成中也起著重要作用.門靜脈壓力的變化引起血流動力學(xué)的紊亂,血液產(chǎn)生渦流,加重對內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,進(jìn)而增加血小板的黏附和凝血因子在門靜脈系統(tǒng)的聚集,促進(jìn)PVT的形成.

2 PVT診斷

對于PVT的診斷,目前主要依靠影像學(xué)資料.超聲(ultrasound,US)和電子計算機(jī)斷層掃描(computed Tomography,CT)是常用的檢查手段.US由于其便捷經(jīng)濟(jì),能夠篩查出無癥狀的PVT患者,對癥狀明顯的患者也可進(jìn)行初步診斷[45].在US灰階顯像中,血栓在急性PVT中表現(xiàn)為輕度擴(kuò)張靜脈腔內(nèi)的低回聲或等回聲物質(zhì),而在慢性PVT中表現(xiàn)為高回聲物質(zhì).US還可以評估門靜脈的血流速度及門靜脈的寬度,以進(jìn)一步明確PVT的診斷.對于慢性PVT引起的門靜脈海綿樣變性,US可提示門靜脈周圍多發(fā)小血管影.電子計算機(jī)斷層掃描靜脈造影(computed tomography venography,CTV)和磁共振靜脈造影(magnetic resonance venography,MRV)是PVT的確診檢查,尤其是對于脾靜脈及腸系膜靜脈血栓的形成的診斷,其主要表現(xiàn)為管腔的充盈缺損.此外,CT、MRI還可以評判腸系膜靜脈血栓引起的腸缺血壞死程度.血管造影屬于侵襲性操作,在PVT的診斷中常不作為首選.除此以外,相應(yīng)的輔助檢查手段,如血凝常規(guī)、TEG等,可間接提示PVT形成.在CLD進(jìn)展至肝硬化的過程中,TEG呈現(xiàn)動態(tài)變化.在肝硬化代償期,體內(nèi)低凝狀態(tài)使得TEG-R、TEG-K均延長,并且TEG-MA降低,血栓形成率低,出血風(fēng)險相對較大;當(dāng)疾病進(jìn)一步進(jìn)展,在部分肝硬化失代償期患者體內(nèi)凝血再平衡而呈現(xiàn)高凝狀態(tài),血栓硬度增強(qiáng),進(jìn)而TEG-R、TEG-K均縮短,TEG-α升高.TEG的動態(tài)變化也反映肝硬化患者體內(nèi)血凝狀態(tài)的變化,可輔助影像學(xué)檢查進(jìn)行PVT診斷.在影像學(xué)資料提示患者可能存在PVT時,需要結(jié)合患者的病因、病程、是否合并肝硬化、肝硬化的程度、肝功能分級、脾臟大小、血凝程度及臨床表現(xiàn)等綜合評估,進(jìn)行確切的診斷,同時要密切鑒別非肝硬化性PVT和門靜脈癌栓的區(qū)別.對于PVT的分期目前建議分為急性癥狀性PVT和非急性癥狀性PVT[46].若肝硬化患者存在急性腹痛、惡心嘔吐等消化道癥狀,可定義為急性癥狀性PVT,且應(yīng)立即行影像學(xué)檢查明確診斷.

3 PVT治療

PVT的治療依據(jù)其成因的不同機(jī)制與環(huán)節(jié),具體包括抗凝治療、溶栓治療及TIPS治療.國內(nèi)研究表明[47],約有39.8%的PVT患者出現(xiàn)了自發(fā)性的血栓再通,即一過性的PVT,但其具體機(jī)制仍然不明確.

3.1 抗凝治療 肝硬化合并PVT患者中實施抗凝治療,能夠促使門靜脈血管的再通,并且維持抗凝治療能夠避免門靜脈血栓的再形成[48].抗凝藥物能夠有效減少并且預(yù)防PVT的發(fā)生,同時還能夠降低肝硬化失代償期發(fā)生率及提高遠(yuǎn)期生存率[49].由于CLD及肝硬化患者凝血功能的異常,何時啟動抗凝治療及抗凝治療的周期、藥物的選擇及劑量都需要進(jìn)一步評估PVT的嚴(yán)重程度.有研究提示,在確診PVT的前6個月啟動抗凝治療,會使PVT再通機(jī)率變大[50,51].抗凝治療前應(yīng)先評估患者的血凝狀態(tài),是否合并有食管胃底靜脈曲張、Child-Pugh評分等級等.對于有高危出血傾向的患者,在抗凝治療前行內(nèi)鏡下栓塞套扎或適當(dāng)?shù)腘SBB縮血管藥物進(jìn)行出血預(yù)防.常用的抗凝藥物選擇包括維生素K拮抗劑(華法林)、肝素類藥物(肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉)及口服抗凝藥(利伐沙班等),在使用抗凝藥物時應(yīng)密切檢測INR、APTT、血小板計數(shù)等血凝指標(biāo),若出現(xiàn)出血傾向時應(yīng)減藥或暫緩使用.

3.2 溶栓治療 目前關(guān)于PVT行溶栓治療的報道較少,仍參考深靜脈血栓的溶栓治療方法.對于急性PVT伴有腹痛、腸壁水腫,在使用抗凝藥物治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用低劑量的重組組織型纖溶酶原激活物(tPA)系統(tǒng)性溶栓治療加上局部的溶栓治療,局部再通率可達(dá)86%,完全再通率可達(dá)50%[52].常用的系統(tǒng)性溶栓藥包括尿激酶和鏈激酶及tPA.局部溶栓可考慮行介入治療,包括經(jīng)皮門靜脈穿刺、經(jīng)頸靜脈肝穿刺,但由于出血風(fēng)險較大,除了對于急性PVT的臨床應(yīng)用外,目前暫不推薦使用.

3.3 TIPS TIPS術(shù)被認(rèn)為是治療肝硬化合并PVT的有效治療之一,它不僅能夠通過加快血流速度使門靜脈栓塞再通,還可以顯著降低門靜脈壓力.國外研究報道[53],在成功的TIPS術(shù)后門靜脈再通率可以達(dá)到80%左右.對于適量的抗凝藥物使用后血栓仍出現(xiàn)繼續(xù)擴(kuò)增的情況下可以考慮行TIPS術(shù)[50],但對于門靜脈完全閉塞的PVT,TIPS有一定的難度.并且對于門靜脈海綿樣變性的患者而言,TIPS的治療更是得到了限制[54].因此,對于抗凝治療何時轉(zhuǎn)為TIPS術(shù)治療的時機(jī)仍需要更多的研究數(shù)據(jù)支持.

4 結(jié)論

對于PVT的形成機(jī)制、診斷、治療目前國際上的研究仍在不斷深入.作為臨床醫(yī)生,應(yīng)該考慮到PVT的發(fā)生發(fā)展過程及機(jī)制,做好病因預(yù)防,對于CLD及肝硬化所致PVT應(yīng)該積極針對原發(fā)病治療.充分運用影像學(xué)資料以診斷、評估PVT及鑒別診斷.在PVT治療上,全面評估患者的凝血狀態(tài),合理使用抗凝藥物.對于效果不佳者,可考慮添加溶栓治療和TIPS治療,以緩解癥狀和使門靜脈再通.