袁旺新，章浩軍

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍巖中醫(yī)院，福建 龍巖 364000)

章浩軍教授是第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從醫(yī)三十余載，精究《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等中醫(yī)經(jīng)典，并擅于歸納、總結(jié)、靈活運(yùn)用六經(jīng)辨治內(nèi)科雜病。筆者幸得良機(jī)跟師學(xué)習(xí)獲益頗多，現(xiàn)將章浩軍教授運(yùn)用經(jīng)方論治經(jīng)行泄瀉病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

經(jīng)行泄瀉病是一種發(fā)病與月經(jīng)周期相關(guān)，排便次數(shù)增多，便質(zhì)稀溏，癥狀可隨月經(jīng)停止而暫止的疾病，可歸為西醫(yī)的“經(jīng)前期綜合征”(PMS)[1]，目前西醫(yī)認(rèn)為PMS主要與卵巢激素水平、泌乳素等體內(nèi)激素在經(jīng)期分泌紊亂有關(guān)，并受精神、社會(huì)因素影響[2]。

經(jīng)行泄瀉病首載于《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門(mén)》，其中記載：“經(jīng)正行……病泄瀉”。明清時(shí)期傅山在《傅青主女科》、蕭塤在《女科經(jīng)綸》中提出經(jīng)行泄瀉病主要責(zé)于脾之氣血虧虛，以脾為太陰濕土兼以統(tǒng)血，居中焦生化萬(wàn)物，經(jīng)行時(shí)氣血蓄于胞宮則脾氣血空虛，無(wú)以運(yùn)化水濕則濕聚大腸致泄瀉，其中傅山還主張以“不治其水先治其血，以補(bǔ)氣以固脾血”，提出以固健湯為主方補(bǔ)氣統(tǒng)血[3]。清朝沈又彭在《沈氏女科輯要》中分別記錄了汪石山、王孟英從脾虛、肝木反悔脾土的觀點(diǎn)，認(rèn)為女子經(jīng)期以肝氣太盛，加之脾虛，故而木盛伐土，腸道分清泌濁失權(quán)發(fā)為泄瀉[4]。根據(jù)病邪傳變規(guī)律及治未病思想，汪石山主張以參苓白術(shù)散“實(shí)脾”為主，此外他還認(rèn)為經(jīng)行泄瀉亦可由感受風(fēng)邪、濕邪為誘因并加重。葉天士則認(rèn)為經(jīng)行泄瀉當(dāng)責(zé)之為腎虛，“經(jīng)來(lái)……五更泄瀉……乃腎虛……服理中湯……?！币阅I主水司膀胱之開(kāi)闔，今腎氣虛，水濕不走膀胱而蓄積于腸道。綜上，歷代醫(yī)家多從肝脾腎三臟分析疾病的發(fā)生，以氣血水的異常代謝過(guò)程為病機(jī)，治療上多以培補(bǔ)先后天之本，疏肝氣為要。

章浩軍教授以中醫(yī)經(jīng)典理論知識(shí)結(jié)合現(xiàn)代人生活習(xí)慣提出，當(dāng)今生活條件改善，飲食豐富，營(yíng)養(yǎng)充足，但進(jìn)食酸甜油膩、辛香刺激之品者常不乏其人，易損及脾胃，且生活節(jié)奏偏快，瑣事繁多影響情志，常厥陰肝木不舒，易致肝郁血瘀。據(jù)經(jīng)行泄瀉之發(fā)生發(fā)展傳變規(guī)律，可視為人體陽(yáng)氣盛衰變化，執(zhí)六經(jīng)辨證可將其分為太陰證、太陰厥陰證、厥陰證[5]。

2 六經(jīng)分型論治

2.1 太陰證

太陰為開(kāi)，乃是三陰之表，故飲食所傷三陰，多先由太陰受之?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“中焦……蒸津液……化其精微……?！苯蛞旱恼４x途徑有賴(lài)于脾胃，今太陰脾受損，運(yùn)化失司，再遇月事之時(shí)氣血下行血室空虛，脾土更虛，臟寒水濕蓄積大腸常致泄瀉。

癥見(jiàn)：每逢經(jīng)期大便稀溏，可有少量未消化食物，次數(shù)增多，自利不渴，四肢不溫，胃脘部或下腹隱痛，得溫痛減，精神疲乏，全身無(wú)力感，月經(jīng)量多，色淡，可痛經(jīng)，納差。舌淡苔白，脈沉。治法：溫中散寒，調(diào)經(jīng)滲濕。處方：理中丸加減：紅參10 g，干姜20 g，白術(shù)20 g，茯苓30 g，鹿角膠10 g，桂枝10 g，白芍10 g，大棗10 g，炙甘草10 g。

方解：《傷寒論》第277條中論述了太陰臟寒，中焦脾土不運(yùn)而致“自利不渴”，需以四逆輩溫中散寒，且下利與月經(jīng)相伴，以溫藥制寒之時(shí)當(dāng)顧護(hù)陰血，故施以理中丸加減，方中干姜溫中補(bǔ)陽(yáng)為君藥，直祛寒濕；臣以紅參、茯苓、鹿角膠培補(bǔ)后天之本兼滲濕；白術(shù)燥濕健脾，桂枝溫陽(yáng)通脈，白芍可緩中止痛，酸甘斂陰防止藥物過(guò)燥傷陰血，三者同作佐藥；大棗、炙甘草味甘補(bǔ)中調(diào)和諸藥為使藥。諸藥共用可溫中補(bǔ)血、散寒燥濕，寒濕得去則脾可統(tǒng)血，經(jīng)亦得調(diào)。

2.2 太陰厥陰證

太陰證進(jìn)一步發(fā)展，體內(nèi)陽(yáng)氣與寒邪交爭(zhēng)，雖寒邪得減，然脾土亦虛。太陰脾土與厥陰肝木關(guān)系密切，脾胃之升清降濁，納運(yùn)傳導(dǎo)得益于肝之疏泄，而肝的正常運(yùn)作需要后天之本化生氣血涵養(yǎng)。從厥陰肝而言，肝藏血主疏瀉，月事之時(shí)氣血下行蓄積下焦，肝氣郁結(jié)疏瀉失職，脾之氣血虧虛，《金匱要略·水氣篇》有云：“……血不利則為水……”，氣血瘀滯易生水濕，木盛悔土使脾更虛不能運(yùn)化水濕，清氣不升反降則生“飧泄”。

癥見(jiàn)：每逢經(jīng)期大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀溏，兩脅脹痛，脘腹痞滿，四肢不溫，情緒急躁，月經(jīng)量多或少，或有血塊，少腹隱痛，納寐差，舌淡暗苔白厚膩，脈弦細(xì)。治法：疏肝健脾，活血調(diào)經(jīng)。處方：當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸10 g，白芍30 g，川芎15 g，澤瀉30 g，白術(shù)20 g，茯苓30 g，紅參10 g，干姜10 g，郁金10 g，炙甘草10 g。

方解：方中重用白芍為君藥，以柔肝斂陰，緩急止痛；川芎、當(dāng)歸活血行血，茯苓、澤瀉、白術(shù)共為臣藥，以健太陰脾而滲其濕；再佐以干姜溫中化飲，郁金行氣解郁，紅參培補(bǔ)氣血，以炙甘草為使調(diào)和諸藥。諸藥合用太陰厥陰雙治，既可疏肝行氣，活血止痛，又可健脾滲濕，行中有補(bǔ)，補(bǔ)而不滯。

2.3 厥陰證

經(jīng)行泄瀉反復(fù)不愈，其厥陰肝郁化熱在上，太陰脾臟寒在下，常成上熱下寒之厥陰證。其熱在上，郁于胸膈內(nèi)擾心神而煩躁易怒，水氣不能上承而口渴；陰寒凝滯在下而致泄瀉、隱痛，陽(yáng)氣不達(dá)四末肢寒畏冷。

癥見(jiàn)：每逢經(jīng)期大便稀溏，黏膩難解，經(jīng)久不愈，口干口渴，煩躁易怒，下腹隱痛，得溫或按之痛減，肢寒畏冷，月經(jīng)量少，色暗有血塊。舌淡苔白厚，脈弦細(xì)或弦弱。治法：扶正祛邪，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。處方：烏梅丸加減：烏梅20 g，黃柏10 g，細(xì)辛5 g，炙甘草10 g，黑附片10 g，黃連6 g，香附10 g，黨參15 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃10 g，鹿角膠10 g，干姜10 g，白芍10 g。

方解：針對(duì)泄瀉日久，寒熱虛實(shí)夾雜之證候，張仲景在《傷寒論》第338條曰：“……烏梅丸主之，又主久利”。章浩軍教授根據(jù)經(jīng)行泄瀉的特點(diǎn)，常以烏梅丸為治久利主方，并予以加減變化。方中以烏梅為君藥，以酸澀收斂；干姜、黑附片、細(xì)辛辛溫燥熱以散寒除濕，黃連、黃柏苦寒燥濕以制郁熱共為臣藥；黨參、當(dāng)歸活血補(bǔ)血，熟地黃、鹿角膠益精補(bǔ)血為佐藥；再以香附疏肝行氣，白芍緩急止痛，炙甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用可攻補(bǔ)兼施、清溫同調(diào)。

3 臨證應(yīng)用

3.1 理中丸加減治經(jīng)行泄瀉病(太陰證)案

郝某，女，35歲，個(gè)體經(jīng)營(yíng)，2019年12月12日初診，患者3月前出現(xiàn)每逢經(jīng)期大便稀薄甚則如水，次數(shù)增加，日解4～5次，經(jīng)過(guò)則愈，伴下腹部隱痛，得溫或按之痛減，月經(jīng)量多色淡，納差；曾自行服用抑制胃腸蠕動(dòng)藥物后效果不明顯，今適逢經(jīng)期為根治求診我院門(mén)診，刻下：患者大便稀薄，日解5次，伴下腹部隱痛，得溫或按之痛減，自利不渴，手足不溫，全身乏力，月經(jīng)量多色淡，納差，舌淡胖邊有齒痕，苔白脈沉緩。

診斷：經(jīng)行泄瀉，太陰證。治以溫中散寒，調(diào)經(jīng)滲濕，施以理中丸加減。處方：紅參10 g，干姜20 g，白術(shù)20 g，茯苓30 g，鹿角膠10 g，桂枝10 g，白芍10 g，大棗10 g，炙甘草10 g。共5劑，每日1劑，煎汁適量服用。

二診(2019年12月17日)：患者訴便質(zhì)改善，日解2次，下腹部隱痛消除，四肢回溫，舌淡苔白，脈沉，守上方去干姜、鹿角膠，加生姜10 g，續(xù)服14劑。

三診(2019年12月31日)：患者訴癥狀大有好轉(zhuǎn)，續(xù)進(jìn)7劑以鞏其效，并囑其適寒暑以節(jié)衣被。

按：邪入太陰寒化，中虛臟寒，脾土不溫，無(wú)法溫煦津液，津液蓄積化為水濕下注大腸可見(jiàn)大便稀薄，脾居中土以灌四傍，今脾病氣血生化乏源不能溫養(yǎng)四肢，可見(jiàn)四肢不溫、乏力，月經(jīng)色淡等。治宜理中丸加減，以溫中散寒，調(diào)經(jīng)滲濕。二診患者陰寒得散故改干姜為生姜防止過(guò)燥傷津，癥狀好轉(zhuǎn)故去鹿角膠而仍用紅參培土。若患者失治遷延，正氣與寒邪交爭(zhēng)日久，正氣虧虛，肝失所養(yǎng)，氣機(jī)郁滯，可進(jìn)展為太陰厥陰證，則治宜疏肝健脾，活血調(diào)經(jīng)，以當(dāng)歸芍藥散加減為宜。

3.2 當(dāng)歸芍藥散加減治經(jīng)行泄瀉病(太陰厥陰)案

余某，女，33歲，公司職員，2019年11月15日初診，患者于5月前出現(xiàn)每臨經(jīng)期大便次數(shù)增多，日均2～3次，便質(zhì)稀溏，經(jīng)量較多，色暗紅，常伴血塊，偶有下腹隱痛，形寒肢冷，神疲乏力，納寐差，未予重視，現(xiàn)月事將近，上癥再發(fā)，求診我院門(mén)診，辰下：大便稀溏，次數(shù)增多，日均3次，伴兩脅脹痛，情緒急躁，口干口苦，形寒肢冷，精神疲乏，納寐欠佳，診其舌質(zhì)淡暗有瘀斑，苔白厚膩，脈弦細(xì)。

診斷：經(jīng)行泄瀉病，太陰厥陰證。治宜疏肝健脾，活血調(diào)經(jīng)，施以當(dāng)歸芍藥散加減。處方：當(dāng)歸10 g，白芍30 g，川芎15 g，澤瀉30 g，白術(shù)20 g，茯苓30 g，香附10 g，紅參10 g，干姜10 g，桂枝10 g，郁金10 g，炙甘草10 g。共7劑，每日1劑，煎汁適量服用。

二診(2019年11月22日)：患者大便情況好轉(zhuǎn)，脅痛緩解，心情舒暢，無(wú)口干口苦。守上方，去郁金，減川芎量為10 g。續(xù)服2周。

三診(2019年12月6日)：患者癥狀基本消失，囑患者放松心情，冬季合理進(jìn)補(bǔ)。

按：患者平素工作繁忙壓力大，情志不暢，飲食不規(guī)律，素體脾虛，厥陰之氣不疏，影響了太陰脾運(yùn)化水濕的功能，又適逢經(jīng)行之時(shí)，氣血下注，脾土愈虛，運(yùn)化失司，水濕并走大腸，從而導(dǎo)致了泄瀉。故方選當(dāng)歸芍藥散加減以疏肝健脾，活血調(diào)經(jīng)，且患者氣郁較甚另加香附、桂枝以增行氣通經(jīng)之效。二診時(shí)患者厥陰經(jīng)氣已舒暢故去郁金，減川芎量，三診患者諸癥消除當(dāng)囑患者病后以調(diào)養(yǎng)生息為主。

3.3 烏梅丸加減治經(jīng)行泄瀉病(厥陰證)案

李某，女，28歲，自由職業(yè)，2019年10月16日初診，患者1年前出現(xiàn)每臨經(jīng)期解黏液樣稀便，日解4～5次，纏綿難愈，伴心煩易怒，月經(jīng)量較少，色暗紅，納寐一般，曾自行服用“蒙脫石散”止瀉，癥狀稍有好轉(zhuǎn)但易反復(fù)，今為系統(tǒng)診治求診我院門(mén)診，刻下：患者大便稀溏，日解4～5次，呈黏液樣稀便，伴胸悶不舒，心煩易怒，口干口苦，中下腹隱痛，四肢不溫，月經(jīng)量較少，色暗紅，有血塊，納寐一般，小便調(diào)，舌淡苔白膩脈弦弱。

診斷：經(jīng)行泄瀉，厥陰證。治宜扶正祛邪，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。施以烏梅丸加減。

處方：烏梅20 g，黃柏10 g，細(xì)辛5 g，炙甘草10 g，黑附片10 g，黃連6 g，香附10 g，黨參15 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃10 g，鹿角膠10 g，干姜10 g，白芍10 g。共7劑，每日1劑，煎汁適量服用。

二診(2019年10月23日)：患者大便、胸悶、腹痛情況好轉(zhuǎn)，前方去細(xì)辛、干姜、黃連，加茯苓30 g，續(xù)服7劑。

三診(2019年10月30日)：患者訴諸癥好轉(zhuǎn)，予參苓白術(shù)散加減瘥后調(diào)理，囑其適食羊肉、當(dāng)歸等溫補(bǔ)。

按：患者久病泄瀉，肝氣不疏，虛火內(nèi)生，煩灼心神，上炎咽喉；脾陽(yáng)衰微，胃腸虛寒，經(jīng)脈凝滯，故見(jiàn)上熱下寒，虛實(shí)夾雜，方選烏梅丸加減以扶正祛邪，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，二診患者寒邪大去故去細(xì)辛、干姜防止過(guò)燥耗氣傷血，亦去黃連以免苦寒傷胃，加茯苓健脾滲濕，三診諸癥好轉(zhuǎn)，再以培補(bǔ)正氣。

4 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代生活條件優(yōu)越，先天稟賦較前人提高，但普遍工作繁忙，生活瑣事繁多易致氣機(jī)不暢，情緒急躁易怒多傷厥陰肝。當(dāng)今飲食文化交融，人們普遍喜食香辣炙烤之品又易損傷太陰脾土，章浩軍教授運(yùn)用六經(jīng)辨證經(jīng)行泄瀉病，據(jù)其傳變規(guī)律，認(rèn)為與太陰脾土、厥陰肝木關(guān)系較為密切。從《傷寒論》第273條“太陰之為病……自利益甚……”可見(jiàn)下利多為太陰，屬里虛證；又于《傷寒論》第326條“厥陰之為病……”中，可知久利常見(jiàn)于厥陰，其屬陰盡陽(yáng)生，寒熱勝?gòu)?fù)，多為陽(yáng)熱見(jiàn)于上、陰寒之并于下。以六經(jīng)辨證為指導(dǎo)，提出經(jīng)行泄瀉病可分為“太陰證”“太陰厥陰證”“厥陰證”，治以理中丸加減、當(dāng)歸芍藥散加減、烏梅丸加減。論治經(jīng)行泄瀉病一方面應(yīng)充分考慮到經(jīng)行之時(shí)與肝之氣血密切相關(guān)；另一方面，以六經(jīng)分證更能反映出人體陽(yáng)氣變化規(guī)律，即從太陰證之陽(yáng)氣不足到太陰厥陰證陽(yáng)氣虛衰再到厥陰證之陰盡陽(yáng)生。章浩軍教授運(yùn)用六經(jīng)辨治經(jīng)行泄瀉病，古方今用，臨證效佳，值得學(xué)習(xí)與借鑒。