張 帆，秦曉光，柯義澤，楊小芳，楊星星

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

血管性癡呆(Vascular dementia，VD)是由于腦血管病及其危險因素導(dǎo)致的病變，出現(xiàn)智能、認(rèn)知、記憶、學(xué)習(xí)能力損害等臨床表現(xiàn)的綜合征，呈慢性進(jìn)行性發(fā)展[1]。我國發(fā)病率約1.1%～3%，現(xiàn)已成為第二大癡呆類型，僅次于阿爾茨海默病[2]。本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“癡呆”“健忘”范疇，古今醫(yī)家認(rèn)為病機(jī)為腎髓虧虛、痰濁竅閉、氣虛血瘀、腦髓失養(yǎng)、神機(jī)失用，以益精填髓、化痰開竅、益氣活血為治則。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多通過控制危險因素、藥物以及訓(xùn)練來延緩病程，無特殊有效的治療方法。針灸以其安全、綠色、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，在治療中體現(xiàn)出了優(yōu)勢，能通過加速灌注缺血半暗區(qū)、激活大腦神經(jīng)細(xì)胞減緩神經(jīng)元進(jìn)一步損傷，對患者的日常生活、智能、認(rèn)知等均有明顯改善[3-5]。針刺手法是針灸治療中的重要環(huán)節(jié)，是取得療效的關(guān)鍵，而鄭氏針法注重手法操作，認(rèn)為“難不在穴，在手法耳”，經(jīng)過多年實(shí)踐取得了一系列研究成果。本研究整理相關(guān)文獻(xiàn)，將鄭氏溫通針法治療血管性癡呆的研究進(jìn)展做一梳理。

1 溫通針法

《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹?，喜溫而畏寒，寒則澀不能流，溫則消而去之。”鄭魁山教授以之為論點(diǎn)，并總結(jié)多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了治療疑難雜癥的特色針刺手法——溫通針法[6]。溫通針法兼顧標(biāo)本，既扶助正氣、調(diào)節(jié)臟腑功能以治本，又祛寒濕、散瘀血、化痰濁以治標(biāo)，以溫補(bǔ)為主，兼以疏通、溫通相合，有補(bǔ)有瀉。本法以操作簡便、起效迅速等特點(diǎn)為臨床常用，用于治療虛勞為本，寒濕、痰濁、瘀滯為標(biāo)的虛實(shí)夾雜之證。而“癡呆”多為本虛標(biāo)實(shí)，溫通針法可扶正固本，疏通瘀滯，氣血得溫后重運(yùn)，使得經(jīng)脈通利，清竅及肢體得以濡養(yǎng)，改善癥狀。

“溫通針法”的操作方法：以兩次捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法和一次提插補(bǔ)法相結(jié)合，進(jìn)針前先用左手(即押手)進(jìn)行揣穴，左手切按穴位，右手將毫針刺入，待氣至后，左手加重按壓力量，右手拇指連續(xù)向前捻按9次，至針下沉緊，針尖拉著有感應(yīng)的部位連續(xù)小幅度重插輕提9次，拇指再向前連續(xù)捻按9次，針尖頂著有感應(yīng)的部位推弩守氣，押手采用關(guān)閉法，使經(jīng)氣向病所傳導(dǎo)，并產(chǎn)生熱感。操作關(guān)鍵點(diǎn)：首先重用左手，鄭氏針法在操作時注重“知為針者信其左”的原則，認(rèn)為通過左手(押手)可得到十分有用的信息，如穴位肌肉的豐厚程度、進(jìn)針方向、進(jìn)針深淺，并可分撥肌腱和血管等，在定穴、候氣、氣至病所和施行手法等方面起到關(guān)鍵作用；其次，在氣至后要進(jìn)行推弩守氣，配合左手的關(guān)閉法，使針感傳至病所，取得更佳的臨床療效。

2 臨床應(yīng)用

氣虛血瘀證為癡呆的常見證型，氣虛為本，血瘀為標(biāo)，治療重點(diǎn)在于培補(bǔ)正氣，兼以祛瘀。溫通針法既溫又通，既補(bǔ)氣虛，又能行血，達(dá)到溫陽氣、散瘀滯、通經(jīng)脈的目的。關(guān)姝明等[7]分別應(yīng)用西藥和溫通針法聯(lián)合西藥治療氣虛血瘀型VD患者，治療組：取水溝、大椎、風(fēng)池、百會、足三里穴施溫通針法，并予以尼莫地平片，結(jié)果患者臨床療效及MMSE、ADL評分升高優(yōu)于未使用溫通針法的對照組(P<0.05)，表明溫通針法能夠明顯改善神經(jīng)功能缺損，提高運(yùn)動及生活能力。

孫赫楠等[8]運(yùn)用溫通針法聯(lián)合丹紅注射液治療VD患者，主穴取百會、風(fēng)池、水溝，配穴取內(nèi)關(guān)、懸鐘，均使用溫通針法，風(fēng)池不留針，余穴留針30 min。治療6周后，采用HDS評分和血清白細(xì)胞介素-18、干擾素-γ，與丹紅注射液組、溫通針法組對比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組HDS評分改善明顯(P<0.05)；血清白細(xì)胞介素-18、干擾素-γ顯著降低(P<0.05)。

3 實(shí)驗(yàn)研究

3.1 抗自由基氧化損傷

腦缺血是血管性癡呆的一大病因，大腦發(fā)生缺血、缺氧再灌注性損傷時，腦組織產(chǎn)生大量自由基，有明顯損害學(xué)習(xí)記憶能力的作用。當(dāng)大腦損傷產(chǎn)生大量氧自由基時，可通過過氧化氫酶(CAT)的酶解作用來清除自由基。劉恩遠(yuǎn)等[9]采用溫通針法針刺VD大鼠人中、照海、太溪穴，與捻轉(zhuǎn)針法組對比，發(fā)現(xiàn)溫通針法組可明顯提高CAT活性，抑制Ca2+濃度升高，來改善自由基代謝。丙二醛(MDA)是有生物毒性的、由脂質(zhì)過氧化代謝產(chǎn)生的物質(zhì)，反應(yīng)機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的速率；超氧化物歧化酶(SOD)作為抗氧化酶，可高效清除體內(nèi)的氧自由基，二者均為反映氧化應(yīng)激程度的重要標(biāo)志物[10]。楊曉波等[11]研究發(fā)現(xiàn)，取VD大鼠大椎、水溝、百會穴予以溫通針法治療，治療結(jié)果顯示，與捻轉(zhuǎn)針法組對比，溫通針法組明顯升高SOD活性、降低MDA含量(P<0.05)；與藥物組對比，降低MDA含量作用有明顯差異(P<0.05)，余無明顯差異(P>0.05)。機(jī)體可通過體內(nèi)存在的抗氧化劑維生素E(VE)、谷胱甘肽(GSH)等，有效阻止過氧化物產(chǎn)生；谷胱甘肽過氧化酶(GSH-Px)是抗氧化損傷的關(guān)鍵物質(zhì)[12]。王允娜等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)，采用溫通針法治療VD大鼠，能顯著提高GSH、VE的值，說明溫通針法可以有效抗氧化以降低自由基對腦細(xì)胞的損傷。口鎖堂等[14]在VD大鼠的人中、百會、足三里等穴行溫通針法，結(jié)果表明溫通針法能明顯降低MDA的含量、提高CaN、GSH-Px的活性。

3.2 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)

乙酰膽堿(ACh)存在于膽堿能神經(jīng)元囊泡中，是借助神經(jīng)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)記憶功能的一種神經(jīng)遞質(zhì)[15]，與學(xué)習(xí)記憶密切相關(guān)。ACh釋放后被乙酰膽堿酯酶(AChE)分解，控制信息傳遞。楊曉波等[11]取VD大鼠大椎、百會、水溝穴行溫通針法，治療后結(jié)果表明，溫通針法可降低AChE的活性，提示溫通針法可改善膽堿能系統(tǒng)的功能，從而提高學(xué)習(xí)記憶能力。

3.3 調(diào)節(jié)NO含量

一氧化氮(NO)是一種神經(jīng)活性物質(zhì)，由激活的eNOs催化產(chǎn)生，因此eNOs活性增強(qiáng)可催化NO合成、釋放，NO有利于抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞活化和血小板聚集[16]，還具有促進(jìn)或抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放作用。鄭強(qiáng)霞等[17]建立VD大鼠模型，采用溫通針法治療，發(fā)現(xiàn)溫通針法能有效降低NOS活性，減少NO含量，明顯優(yōu)于捻轉(zhuǎn)針法組及尼莫地平組，說明溫通針法可調(diào)節(jié)腦血流，保護(hù)神經(jīng)元。

3.4 行為學(xué)及形態(tài)學(xué)觀察

作為行為學(xué)測試方法之一的跳臺試驗(yàn)，可評價大鼠學(xué)習(xí)、記憶力等智能變化。海馬是與學(xué)習(xí)記憶發(fā)生、改變有密切關(guān)系的腦區(qū)，應(yīng)激時海馬尤其是CA1區(qū)結(jié)構(gòu)極易受損而發(fā)生可塑性變化[18]。楊曉波等[19]在VD大鼠大椎、百會、水溝穴行溫通針法治療后，通過光鏡觀察大鼠海馬CA1區(qū)，發(fā)現(xiàn)未見核固縮，膠質(zhì)細(xì)胞無增生，細(xì)胞數(shù)量增多。并且通過跳臺實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，溫通針法組潛伏期及錯誤次數(shù)明顯減少，效果顯著。

3.5 調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)

血清內(nèi)皮素(ET)是一種有強(qiáng)烈縮血管作用的物質(zhì)，可加重大腦缺血；降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)是一種神經(jīng)多肽，作為調(diào)節(jié)因子參與認(rèn)知功能和學(xué)習(xí)記憶的過程[20]，并且有拮抗ET的作用，能舒張血管，改善血液循環(huán)。楊曉波等[21]觀察溫通針法針刺大椎、合谷穴對VD大鼠CGRP及ET含量的影響，發(fā)現(xiàn)溫通針法有效調(diào)整ET與CGRP間的平衡關(guān)系，增加腦血流量，促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞機(jī)能恢復(fù)。血栓素A2(TXA2)可收縮血管、使血小板集聚，而前列環(huán)素(PGI2)可舒張血管、抑制血小板集聚，二者均極不穩(wěn)定，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)闊o活性、穩(wěn)定的降解產(chǎn)物——TXB2和6-k-PGF1α[22]。劉恩遠(yuǎn)等[23]發(fā)現(xiàn)溫通針法針刺VD大鼠人中、照海、太溪穴，可使大鼠TXB2含量降低并升高6-keto-PGF1a含量，說明溫通針法可調(diào)整TXB2與6-keto-PGF1a間的動態(tài)平衡，從而改善腦血流，促進(jìn)大腦損傷恢復(fù)。

3.6 改善能量代謝

能量代謝紊亂是缺血性腦損傷的原因之一，當(dāng)大腦缺血缺氧時，氧化磷酸化能力下降，三磷酸腺苷(ATP)合成減少，膜兩側(cè)離子失穩(wěn)態(tài)，大量離子如Na2+、Ca2+流入氧化受損的腦細(xì)胞引起腦水腫；腦組織無糖酵解使乳酸大量堆積，加重腦細(xì)胞損傷[24]?？阪i堂[25]取VD大鼠人中、百會、足三里穴運(yùn)用溫通針法治療，發(fā)現(xiàn)溫通針法能明顯提高大鼠腦組織ATP酶、LDH酶的活性，降低LD的含量，與捻轉(zhuǎn)針法組比較差異明顯，可減輕腦組織酸中毒，保護(hù)腦細(xì)胞。

4 結(jié)語

綜上所述，鄭氏溫通針法治療血管性癡呆是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，臨床療效確切，治療方法簡便，操作時以兩次捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法和一次提插補(bǔ)法相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)推弩守氣使氣至病所，產(chǎn)生溫?zé)嶂畾?，溫通相合，與癡呆的病機(jī)相契合。在實(shí)驗(yàn)研究中揭示了溫通針法在調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及NO含量、抗氧化自由基損傷、調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)及能量代謝等方面的作用機(jī)制。雖然溫通針法治療VD有明顯優(yōu)勢，但通過研究，仍發(fā)現(xiàn)一些問題：①關(guān)于溫通針法治療VD的臨床研究的文獻(xiàn)數(shù)目較少，且研究證型單一，集中于氣虛血瘀型；不同文章納入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，使結(jié)果缺乏對比性。②臨床研究注重短期療效的評價，缺乏對遠(yuǎn)期療效的評估及患者隨訪。③血管性癡呆發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)研究中動物造模不能完全模擬VD病理改變，目前也尚無標(biāo)準(zhǔn)的動物模型，影響療效評價；不少實(shí)驗(yàn)研究的設(shè)計(jì)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，樣本量偏小，對照組設(shè)置不合理，導(dǎo)致結(jié)果的可信度差。④鄭氏針法操作主觀性較強(qiáng)，不少文獻(xiàn)中未提及對手法規(guī)范化操作的描述。在未來的研究中，要充分發(fā)揮溫通針法治療血管性癡呆的優(yōu)勢，在嚴(yán)格規(guī)范的納入標(biāo)準(zhǔn)下，進(jìn)行多中心、大樣本、更高質(zhì)量的臨床研究；在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，對多種證型的治療進(jìn)行研究；設(shè)立完整的隨訪體系，對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評估；加強(qiáng)對針刺手法操作過程的標(biāo)準(zhǔn)化敘述。在實(shí)驗(yàn)研究中，需盡快建立規(guī)范統(tǒng)一的造模方法，此外可進(jìn)行信號通路方面的研究，為推動鄭氏溫通針法及其相關(guān)研究提供依據(jù)。