李 杰，王亞軍

(甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000)

化療所致的周圍神經(jīng)病變 (Chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN)是化療藥物常見的毒副反應之一，化療藥物在殺滅癌細胞的同時，也對某些正常細胞產生嚴重的毒性侵害，這種侵害稱為化療毒性?；熐趾Φ淖饔脵C制復雜，其共同特點是影響代謝增殖較快的正常細胞，如脊髓干細胞、胃腸道黏膜細胞和毛囊細胞，從而引起周圍神經(jīng)病變、胃腸道不適等。研究表明，周圍神經(jīng)病變是較為常見且嚴重程度較高的一種毒副作用，對化療效果造成一定影響。由此可見，如何有效避免化療造成的CIPN是現(xiàn)階段腫瘤臨床治療的關鍵，同時也是一項亟待解決的重點問題。

1 CIPN的病因病機

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學對CIPN的認識

CIPN是化療藥物直接損害周圍神經(jīng)系統(tǒng)所導致的一種神經(jīng)毒性病變[1]，大多數(shù)的化療藥物如柏類、長春堿類、紫杉醇類等藥物最常見的毒副作用就是神經(jīng)毒性。主要表現(xiàn)為感覺神經(jīng)異常、運動神經(jīng)異常，如出現(xiàn)四肢麻木，呈對稱、末梢等情況[2]。以上情況大部分時候先出現(xiàn)在四肢末端部位，隨著時間推移和病情發(fā)展逐步蔓延。由于CIPN具體的發(fā)病機制尚未明確，目前仍未有確切有效的防治策略及藥物，度洛西汀是目前唯一推薦使用治療CIPN相關疼痛的藥物[3]。

1.2 中醫(yī)學對CIPN的認識

中醫(yī)學認為CIPN主要與機體的虛、瘀有關，與中醫(yī)“不仁”“痹證”“痿證”等高度相似，與氣虛、血瘀、痰濁有密切關系[4]?！秲冉?jīng)》曰：“其不痛不仁者，病久人深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不痛，皮膚不營，故為不仁。”《金匱要略》中記載：“問曰：血痹病從何得知？師曰：夫尊榮人者，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。”由于化療藥物多為毒熱之品，長期服用可損傷機體陽氣，加之素體陰虛，久病失治，飲食不調，情志異常，勞欲過度等，致氣陰兩傷，氣虛推動乏力，并最終影響機體血運[5]，導致筋脈失養(yǎng)，絡脈瘀阻，則氣血不榮于四末，四末失于濡養(yǎng)，則表現(xiàn)為受累部位麻木不仁、疼痛，或肌肉馳縱癱瘓，和其他感覺異常[6]。該病的主要病機為陰虛血瘀，病理可總結為虛、瘀，虛即氣陰虧虛，瘀為瘀血阻絡，因虛致瘀，虛瘀相兼，虛為本，瘀為標，貫穿CIPN的始終。主要病位在筋脈肌肉，但根底在五臟虛損，肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，心主血脈，各種外感內傷等致病因素，均可耗傷五臟精氣，導致精血津液虧損，宗筋失養(yǎng)馳縱，不能束骨而利關節(jié)，以致肌肉軟弱無力，消瘦枯萎，發(fā)為該病[7]。

2 CIPN的治療

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學對CIPN的治療

當前對于CIPN并無特效治療藥，治療方式主要為對癥支持，一般藥物包括營養(yǎng)神經(jīng)類(如維生素類)、正常細胞保護劑(如氧磷汀)、抗氧化類(如還原性谷胱甘肽)等，對CIPN的防治都有一定的效果，但目前只有抗氧化類藥物推薦使用，其他藥物的治療方法因循證醫(yī)學證據(jù)不足，臨床可酌情使用[8]。也有研究證實，神經(jīng)節(jié)甘脂對CIPN有效，但臨床療效尚待繼續(xù)觀察[9]。

2.2 中醫(yī)學對CIPN的治療

中醫(yī)學對CIPN的治療根據(jù)其中醫(yī)辨證論治的理論，指出治療該病癥的療法可引用益氣、通絡等方劑，一般采用補陽還五湯、芪桂枝五物湯等[10]。近年來中藥領域對CIPN的治療研究也逐漸深入，采用單味中藥、復方中藥的方式進行治療，研究表明菖蒲根莖能夠有效緩解CIPN癥狀，不少中藥復方以外治法的方法完成治療，但需一段時間臨床使用效果觀察，對應的評價指標以及評價渠道也并不合理，當前所形成的研究文獻并不能全面論證中藥治療可以對CIPN患者臨床治療、生活質量改善起到的顯著影響，但同時通過試驗也發(fā)現(xiàn)可以對部分癥狀存在良好改善作用，且無不其他不適反應[11]。

3 針灸療法

針灸是我國中醫(yī)體系中的一項主要療法，能夠對病癥治療帶來積極影響。美國醫(yī)師協(xié)會在2007年推出的肺癌臨床治療指南書中指出，可通過針灸的方式，對癌痛位置進行控制，也可作為神經(jīng)病變臨床控制的一種主要補充療法[12]。通過課題研究可以發(fā)現(xiàn)，針灸能夠提升CIPN患者白細胞比例，緩解骨髓抑制[13]，無論單一針灸，或采用針灸聯(lián)合其他治療方法，均能夠獲得一定療效。

3.1 單一針刺療法

針刺操作簡便，毒副反應較少，在CIPN的治療中被廣泛應用。許煒茹等[14]將64例CIPN患者隨機分為針刺組和西藥組，針刺組取穴主要以手、足陽明經(jīng)腧穴為主，如曲池、合谷、手三里、伏兔、足三里，常規(guī)針刺得氣后，行補法或平補平瀉法。研究發(fā)現(xiàn)，針刺組總有效率為66.7%，西藥組總有效率為40.0%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。麥澤峰[15]將60例CIPN患者隨機分為針刺組和藥物治療組，針刺組主要取穴：風池、外關、足三里、委中、陽陵泉、太沖等穴，行平補平瀉手法；因CIPN的臨床表現(xiàn)與糖尿病引發(fā)的周圍神經(jīng)炎相同，以WHO1990年推薦的糖尿病引發(fā)周圍神經(jīng)炎診斷標準為參考，結果顯示針刺組總有效率為93.37%，藥物治療組總有效率為43.33%，針刺組明顯高于藥物組，說明針刺組臨床療效優(yōu)于藥物組，也進一步證實了針刺是治療CIPN的有效方法。

3.2 溫針灸

溫針灸是指通過艾灸火對應熱力對人體穴位形成一定的溫熱刺激，該方式具有活血、驅寒、消腫、溫經(jīng)等功能，可以實現(xiàn)病癥預防治療。崔德利等[16]將62例CIPN患者通過隨機分組的方式分成治療組、對照組，每組31例，均采取奧利沙鉑進行化療，且運用還原性谷胱甘肽緩解存在的毒副反應，在實驗對比過程中，治療組于化療間隙期配合使用溫針灸，上肢主要取曲池、外關、后溪等穴，下肢主要取陰陵泉、足三里、陽陵泉等穴，常規(guī)針刺得氣后在針柄套2 cm左右艾條，行溫針灸1壯，10天為1個周期；實驗發(fā)現(xiàn)，治療組和對照組的有效率分別為87.4%和63.3%，且結果具備統(tǒng)計學意義，因此認為溫針灸對于CIPN的毒副反應具有較好緩解效果。田艷萍等[17]對76例CIPN患者進行溫針灸治療，對外關、曲池、太沖等多個穴位作出常規(guī)針刺處理，留針時間為30min，且在留針期間，在合谷、足三里等個穴位的針柄處加以艾灸，以提高陰陽中和效果，減少疼痛，研究表明該方法較傳統(tǒng)用藥(荽樂平注射液)效果顯著。

3.3 電針療法

與常規(guī)針刺方式相比，電針療法刺激性較強，且刺激量能夠較好實現(xiàn)控制，在實踐中經(jīng)氣傳導效果較好，見效迅速[18]，經(jīng)實驗證明能夠有效提高CIPN療效，近年來在臨床中得到較多運用。潘曉君等[19]使用便利抽樣的方法，共選取300例初次進行奧沙利鉑化療的非小細胞肺癌病人，分為常規(guī)組100例，穴位組100例，假穴位組100例。常規(guī)組對病人實施預防性使用營養(yǎng)神經(jīng)結合常規(guī)護理，穴位組是在常規(guī)組的基礎上經(jīng)皮穴位電刺激合谷、曲池、三陰交、足三里、太沖穴五個穴位，假穴位組是在常規(guī)組的基礎上在以上五個穴位旁肌肉上給予經(jīng)皮電刺激，結果顯示經(jīng)皮穴位電刺激可在一定程度上降低肺癌患者CIPN的總體發(fā)病率。

3.4 穴位注射療法

該方法是近些年以中醫(yī)辨證論治理論為導向所逐漸興起的療法，具體是指選定藥物注射液，并將其注入穴位中，以實現(xiàn)疾病防治。從整體角度而言，是基于針刺腧穴的方式，發(fā)揮藥物對應的藥理作用，即使得針刺效果、藥理作用能夠共同產生效果，以雙重刺激的方式提升實際療效，由于所取得的綜合效能較為出色，因此逐漸受到臨床學界關注，并成為不少疾病的常規(guī)療法，在緩解CIPN方面也具有明顯效果。李新[20]對40例CIPN患者進行隨機分組，其中實驗組、對照組各20例，兩組均以地塞米松5 mg+利多卡因100 mg肌注，實驗組加以針刺穴位治療，研究表明實驗組總有效率達80.0%，而對照組僅為60.0%。Yoon SY等[21]采用峰針治療的方式對11例CIPN患者進行3個周期的對應治療，上肢取合谷、外關、曲池，下肢取懸鐘、太沖，并采用健康相關生活質量(HRQOL)、視覺模擬評分(VAS)、神經(jīng)毒性調查問卷(PNQ)以及WHO-CTC量表作出對應評價。研究表明，患者WHO-CTC量表評分下降，HRQOL評分上升，除1例患者產生不適反應外，其他患者并未產生不適反應。

3.5 針灸聯(lián)合其他療法

在針灸和其他療法進行共同使用時，并非簡單將這些治療方法疊加運用，而是需要強調配合和補充，有效發(fā)揮療法優(yōu)勢，對CIPN臨床治療效果提升帶來正向作用，并已得到臨床驗證。王剛等[22]采用針刺結合補陽還五湯治療CIPN患者32例，并與西藥治療的31例進行對照觀察，西藥給予維生素營養(yǎng)神經(jīng)治療，結果顯示針藥聯(lián)合治療CIPN的總有效率高達96.9%，而對照組為77.4%。楊志崢等[23]在采用中醫(yī)三聯(lián)療法對CIPN進行治療，三種療法分別為中藥湯藥，即以柴胡桂枝湯為基礎，附加其他益氣、活血中藥進行輔助；針灸治療，對豐隆穴、膻中穴等進行針刺；中藥外洗，以通絡活血湯進行外洗處理。該方法與常規(guī)營養(yǎng)神經(jīng)療法相比具有更好的治療效果。

4 討論

綜上所述，不論是現(xiàn)代醫(yī)學、中醫(yī)學還是中西醫(yī)結合，對于CIPN的治療都有許多理論和方法，雖然各家觀點不一致，但在臨床上均取得了一定療效，并且為我們更深一步的研究提供了思路和方法[24]。國際上對于CIPN的發(fā)病機制尚不明確，針灸治療CIPN雖然臨床療效肯定，但其作用機制仍需進一步研究[25]。