中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)脊柱源性疼痛學(xué)組

骶髂關(guān)節(jié)痛 (sacroiliac joint pain, SIJP) 是臨床常見的一類腰痛，近年來發(fā)病率呈不斷升高趨勢(shì)[1～3]。因其病因和機(jī)制復(fù)雜，容易被忽視，病人往往得不到精準(zhǔn)的診療，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和身心健康。中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)第七屆委員會(huì)脊柱源性疼痛學(xué)組組織本領(lǐng)域?qū)＜叶啻窝杏懀趨⒖冀梃b國外最新指南、廣泛收集臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，特撰寫本專家共識(shí)，以期規(guī)范骶髂關(guān)節(jié)痛的臨床診療。

一、定義和流行病學(xué)

骶髂關(guān)節(jié)痛是指排除特異性感染、急性創(chuàng)傷、腫瘤等原因后，骶髂關(guān)節(jié) (sacroiliac joint, SIJ) 區(qū)域的疼痛與不適，伴或不伴腹股溝、下肢等部位疼痛。可發(fā)生于任何年齡段的人群，更多見于老年人、產(chǎn)后女性和年輕運(yùn)動(dòng)員等[4～6]。其患病率因采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同而有所差異，一般占非特異性腰痛的15%～25%[3,4]。中老年病人中男女比例接近，病程長短不一。

二、骶髂關(guān)節(jié)的應(yīng)用解剖

骶髂關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨的耳狀面構(gòu)成，在結(jié)構(gòu)上屬滑膜關(guān)節(jié)，具有關(guān)節(jié)的所有結(jié)構(gòu)。骶髂關(guān)節(jié)是軀干與下肢應(yīng)力傳遞的樞紐，也是骨盆應(yīng)力集中區(qū)域，除了支撐上半身的軸向負(fù)荷，同時(shí)也有旋轉(zhuǎn)負(fù)荷，也能像減震器一樣保護(hù)機(jī)體。關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌肉共同維持骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，骶骨和髂骨界面的前三分之一是真正的滑膜關(guān)節(jié)，其余由一組復(fù)雜的韌帶連接組成[3,7,8]。

骶髂關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配仍有爭議，一般認(rèn)為其后側(cè)由L4-S3脊神經(jīng)后外側(cè)支支配，前部由L3-S2神經(jīng)支配。骶髂關(guān)節(jié)病變時(shí)致痛物質(zhì)向后易滲入到骶后孔，向上滲入L5神經(jīng)根鞘，向前滲入腰骶神經(jīng)叢，從而病人出現(xiàn)類似于坐骨神經(jīng)痛的癥狀[3]。

三、病因和發(fā)病機(jī)制

任何原因?qū)е瞒诀年P(guān)節(jié)的軸向過負(fù)載和/或旋轉(zhuǎn)過負(fù)載，均可引發(fā)骶髂關(guān)節(jié)痛[3,9,10]，主要包括下肢不等長、脊柱側(cè)彎、妊娠、步態(tài)和生物力學(xué)異常、慢性累積性損傷、增齡所致退行性改變以及脊柱融合手術(shù)史等[11～13]。發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，可能包括：

1. 機(jī)械應(yīng)力損傷

累積性損傷導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，骨膜被激惹，關(guān)節(jié)功能障礙和關(guān)節(jié)韌帶腔壓力增高，從而刺激韌帶部位等神經(jīng)末梢引發(fā)疼痛。

2. 韌帶松弛和關(guān)節(jié)錯(cuò)位

骨盆的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛等因素導(dǎo)致其穩(wěn)定性下降，再加上外力作用，致使關(guān)節(jié)輕度錯(cuò)位、失穩(wěn)、功能受限，所附著的軟組織伴有不同程度的損傷、外周神經(jīng)被卡壓，產(chǎn)生疼痛。

3. 退行性病變和炎癥反應(yīng)

關(guān)節(jié)腹側(cè)的薄層關(guān)節(jié)軟骨于30 歲左右開始退變，隨著關(guān)節(jié)軟骨的持續(xù)變薄，軟骨下骨承受的應(yīng)力逐漸增大，而且關(guān)節(jié)液可以外滲并刺激周圍軟組織和神經(jīng)末梢，引發(fā)疼痛。退行性病變過程可促使骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎改變，嚴(yán)重者可骨化強(qiáng)直，導(dǎo)致疼痛。

4. 其他

韌帶和滑膜部分?jǐn)嗔?、骨質(zhì)疏松等。

骶髂關(guān)節(jié)痛往往由多個(gè)損傷因素導(dǎo)致。產(chǎn)后女性高發(fā)，往往與妊娠時(shí)體內(nèi)激素水平的變化導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶松弛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，體重增加和過度的前凸姿勢(shì)導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)力增加、分娩的機(jī)械性創(chuàng)傷加重局部水腫和炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)痛。脊柱手術(shù)后尤其是腰骶部固定融合術(shù)后，骶髂關(guān)節(jié)作為融合區(qū)域的鄰近關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)力增加從而加速其退化，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛。髂嵴取骨尤其是髂骨后部不恰當(dāng)取骨也可導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)韌帶和滑膜部分?jǐn)嗔褟亩l(fā)疼痛。

四、臨床表現(xiàn)

1. 癥狀

疼痛是骶髂關(guān)節(jié)痛主要的臨床表現(xiàn)，以單側(cè)或雙側(cè)，鈍痛多見。支配骶髂關(guān)節(jié)的神經(jīng)來源較為廣泛，疼痛部位往往不一致。特征性部位為髂后上棘尾側(cè)約10 cm 和旁側(cè)或內(nèi)側(cè)約3 cm 的臀部區(qū)域，有的病人合并腹股溝區(qū)和/或坐骨結(jié)節(jié)周圍疼痛[3,4,11]。有的病人則會(huì)表現(xiàn)為大腿后側(cè)痛、臀外側(cè)及大腿前方和小腿疼痛。而腰椎軸性疼痛或L5棘突以上的疼痛較為少見。重癥病人不能端坐、負(fù)重和站立，行走困難；彎腰、翻身時(shí)疼痛加重。

2. 體征

（1）常規(guī)體檢和評(píng)估

評(píng)估病人的步態(tài)、行走時(shí)雙肩或骨盆是否對(duì)稱，檢查雙下肢是否等長；檢查脊柱活動(dòng)度，檢查髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)及其附近肌肉韌帶壓痛情況，尤其髂后上棘、髂前上棘、髂肌、梨狀肌、骶結(jié)節(jié)韌帶等部位；骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域叩擊痛有助于評(píng)估病變范圍和程度。直腿抬高試驗(yàn)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查有利于排除椎管內(nèi)疾患或神經(jīng)根性疼痛。

（2）單指試驗(yàn)

又稱為Fortin 試驗(yàn)，讓病人用手指指出疼痛的位置，若手指指向髂后上棘內(nèi)下側(cè)2 cm 以內(nèi)為陽性，需要考慮骶髂關(guān)節(jié)痛。

（3）骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)

當(dāng)試驗(yàn)刺激到骶髂關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)后韌帶時(shí)疼痛加重，則需要考慮骶髂關(guān)節(jié)病變引起的疼痛。骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)包括：①“4”字征：病人仰臥位，一側(cè)下肢伸直，對(duì)側(cè)下肢以“4”字形狀放在伸直下肢近膝關(guān)節(jié)處。檢查者一手按壓膝關(guān)節(jié)，另一手按壓對(duì)側(cè)髂嵴上，兩手同時(shí)下壓。此時(shí)若骶髂關(guān)節(jié)部位疼痛提示骶髂關(guān)節(jié)病變可能；若髖部/腹股溝疼痛提示髂腰肌勞損或髖關(guān)節(jié)病變；若髖關(guān)節(jié)后部疼痛則提示髖關(guān)節(jié)后部病變；②床邊分離試驗(yàn)即Gaenslen試驗(yàn)：病人仰臥位，一側(cè)髖部和膝部屈曲，膝關(guān)節(jié)緊貼胸部，同時(shí)對(duì)側(cè)下肢伸展。檢查者將伸展的下肢滑到床沿下，并向下施加壓力，同時(shí)在屈曲的膝部施力促使其屈曲髖關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)疼痛，則該試驗(yàn)陽性；③骨盆擠壓試驗(yàn)：病人側(cè)臥位，患肢朝上，背部朝外，髖部彎曲至大約45°、膝蓋彎曲90°。檢查者將雙手交叉放在外側(cè)突出的髂嵴上，并施加向下的壓力。若病人感覺明確的疼痛者為陽性；④骨盆分離試驗(yàn)：病人仰臥位，檢查者雙肘相對(duì)伸直，將雙手分別置于兩側(cè)髂前上棘處向外推按髂骨翼，若引起疼痛者為陽性；⑤骶髂關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn)：病人俯臥位，檢查者手掌置于骶髂關(guān)節(jié)或骶骨上，垂直用力壓迫，若沿著關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛則為陽性；⑥Fade 試驗(yàn)：病人仰臥位，對(duì)側(cè)腿伸展，檢查側(cè)髖部屈曲并向中線內(nèi)收。檢查者一只手托著骶骨，另一只手在病人彎曲膝蓋上沿著股骨長軸逐漸施壓，用力擠壓髖部，若引起疼痛者為陽性。

（4）其他試驗(yàn)

包括恥骨聯(lián)合試驗(yàn)、被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)、單腿獨(dú)立試驗(yàn)、van Durson 站立屈曲試驗(yàn)和Piedallu 坐位屈曲試驗(yàn)等。

五、輔助檢查

1. 實(shí)驗(yàn)室檢查

骶髂關(guān)節(jié)痛是排他性診斷。血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率 (ESR)、C 反應(yīng)蛋白 (CRP)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、T-SPOT 等檢查以排除感染；腫瘤標(biāo)志物、堿性磷酸酶等檢查以進(jìn)一步排除腫瘤和（或）骨轉(zhuǎn)移。強(qiáng)直性脊柱炎病人常有HLA-B27 陽性、ESR 和CRP增高。骨代謝、骨密度等檢查可以明確骨質(zhì)疏松等引發(fā)加重骶髂關(guān)節(jié)痛的因素。

2. 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查不僅有助于排除感染、腫瘤和強(qiáng)直性脊柱炎等特異性骶髂關(guān)節(jié)痛，也能提示骶髂關(guān)節(jié)痛的病因來源如退行性病變、骨質(zhì)疏松，且有助于評(píng)估嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展性及對(duì)治療的反應(yīng)。然而，到目前為止，尚無一種影像學(xué)檢查方式可明確診斷骶髂關(guān)節(jié)痛，而且影像學(xué)表現(xiàn)和病人疼痛程度不成正比[3]。

正常的骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查提示關(guān)節(jié)面光整，關(guān)節(jié)間隙清晰均勻，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)結(jié)構(gòu)密度未見異常，關(guān)節(jié)周圍韌帶未見鈣化，關(guān)節(jié)周圍肌肉對(duì)稱，關(guān)節(jié)周圍肌間隙和皮下脂肪清晰。不同病因?qū)е碌镊诀年P(guān)節(jié)痛影像學(xué)有不同的表現(xiàn)。一般情況下，影像學(xué)檢查首選骨盆X 線檢查。但前方乙狀結(jié)腸的遮擋及骶髂關(guān)節(jié)傾斜走向增加了閱讀骨盆X片的難度。鑒于可多方位成像或重建，CT 和MRI 等在觀察骶髂關(guān)節(jié)具有無可比擬的優(yōu)勢(shì)。CT 是顯示關(guān)節(jié)破壞和軟骨下骨質(zhì)硬化的最佳手段[14]。對(duì)于排除其他疾病、觀察早期炎癥和關(guān)節(jié)周圍的軟組織病變，MRI有一定的優(yōu)勢(shì)。由于極低的特異性，骨掃描并不是骶髂關(guān)節(jié)病變常規(guī)檢查手段，但其優(yōu)勢(shì)包括可利用攝取的增高來鑒別應(yīng)力性骨折和炎癥；有助于鑒別感染性病變、原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤。因此，對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)痛各種影像學(xué)檢查手段均有一定的局限性，需根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和病史等具體情況選擇[14]。

六、診斷

1. 診斷

骶髂關(guān)節(jié)痛診斷主要基于病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查和診斷性注射等。在目前缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”的情況下，診斷性注射被認(rèn)為是診斷的重要證據(jù)[3,14～17]。

三項(xiàng)及三項(xiàng)以上骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)陽性的病人，或骶髂關(guān)節(jié)局部疼痛且Fortin 試驗(yàn)陽性的病人，可實(shí)施診斷性注射[3,18,19]。骶髂關(guān)節(jié)診斷性注射應(yīng)在影像引導(dǎo)下操作[15,20]，分為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和關(guān)節(jié)周圍注射，前者是指將局部麻醉藥注入關(guān)節(jié)腔下1/3內(nèi)，后者是指將局部麻醉藥注入關(guān)節(jié)上2/3 處[3,4]。老年人因退行性病變累及關(guān)節(jié)腔，而年輕人常因運(yùn)動(dòng)損傷骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶，因此可根據(jù)不同病因和年齡等以選擇診斷性注射部位[4]。骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔容量平均為1.08 ml (0.8～2.5 ml)，有學(xué)者建議診斷性注射時(shí)藥物不超過2 ml以提高診斷特異性[21,22]。為排除假陽性，建議行2 次注射并應(yīng)用不同局部麻醉藥，若疼痛均能有效減輕75%以上則考慮骶髂關(guān)節(jié)痛；若均不足50%則基本可排除骶髂關(guān)節(jié)病變[3,22～24]。

2. 鑒別診斷

結(jié)合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)結(jié)果，容易與相應(yīng)部位腫瘤、急性化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性骶骼關(guān)節(jié)炎、布魯氏桿菌性骶髂關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別。當(dāng)癥狀不典型時(shí)，更需與強(qiáng)直性脊柱炎、椎間盤源性疼痛、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛和腰臀肌筋膜疼痛綜合征等疾病[3,25]鑒別。

（1）椎間盤源性腰痛[26,27]

指椎間盤病變（如退變、纖維環(huán)破裂）后刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器、竇椎神經(jīng)等原因引起的慢性腰痛，多見于中青年人，腰痛往往以久坐更為明顯，臥位能明顯減輕，可伴有腹股溝區(qū)及大腿前側(cè)牽涉痛但無根性癥狀。MRI 常表現(xiàn)為椎間盤低信號(hào)（黑盤征）及纖維環(huán)后方出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)；若椎間盤穿刺造影時(shí)能復(fù)制出原有疼痛，更提示病人為椎間盤源性腰痛。

（2）腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛[25]

腰痛主要是因腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、關(guān)節(jié)間隙和附屬組織等發(fā)生的系列退行性病變引發(fā)。40 歲以上高發(fā)，腰痛常牽涉到臀部及大腿，很少至膝關(guān)節(jié)及以下位置。隱痛、酸脹不適，臥床或彎腰緩解，伸展或旋轉(zhuǎn)加重。后期可出現(xiàn)持續(xù)性酸脹或劇痛，活動(dòng)受限，影響工作和入睡。影像學(xué)檢查常提示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化、骨贅形成、關(guān)節(jié)面骨侵蝕和/或軟骨下囊腫等。相應(yīng)節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)注射或脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支選擇性阻滯后，若疼痛明顯減輕則提示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛。

（3）腰臀肌筋膜疼痛綜合征

是指因寒冷、潮濕、慢性勞損等導(dǎo)致腰臀部肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變引起的腰臀部疼痛不適。一般有明確診斷性注射壓痛點(diǎn)、且可觸及緊張帶痛性結(jié)節(jié)，深壓可引發(fā)牽涉痛。快速觸壓和針刺激痛點(diǎn)可引發(fā)局部抽搐反應(yīng)。骨盆的X線攝片、CT、MRI 和超聲等檢查有助于鑒別診斷。

七、治療

骶髂關(guān)節(jié)痛治療目的在于控制疼痛、減少功能障礙、延緩疾病進(jìn)展和提高生活質(zhì)量。治療方案包含基礎(chǔ)治療、藥物治療、介入治療以及手術(shù)治療等，臨床醫(yī)生需根據(jù)病人的病因、病情特點(diǎn)選擇合適的治療手段，提倡個(gè)體化治療、多模式治療和多學(xué)科治療。

1.疾病健康教育

幫助病人調(diào)整好心態(tài)，配合治療方案，積極自我鍛煉和減壓，必要時(shí)使用橡膠骨盆帶等，以期早日康復(fù)。適度臥床休息尤其是急性期時(shí)，機(jī)體處于臥位狀態(tài)骶髂關(guān)節(jié)周圍的肌肉及韌帶相對(duì)松弛，作用于骶髂關(guān)節(jié)的機(jī)械擠壓力減輕，減弱對(duì)末梢痛覺神經(jīng)纖維的刺激，使痛感減弱。臥位狀態(tài)有利于關(guān)節(jié)周圍的靜脈回流，以消除水腫，加速局部炎癥因子的消退，也可減輕疼痛。

2.運(yùn)動(dòng)療法

通過運(yùn)動(dòng)來糾正肌肉的不平衡和提高肌肉的耐力，以鞏固其他療法治療的效果，同時(shí)恢復(fù)肌肉的柔韌性。運(yùn)動(dòng)療法包括牽張鍛煉和力量訓(xùn)練，特別是核心肌群力量穩(wěn)定性訓(xùn)練。訓(xùn)練方法不當(dāng)會(huì)引起更多肌肉疼痛、緊張和痙攣。因此運(yùn)動(dòng)方法需在專業(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行，循序漸進(jìn)。

3.物理治療

包括局部冷療或熱療、激光、微波、紅外、超聲波和沖擊波治療[28]等，能安全有效地緩解疼痛，改善功能障礙。

4.傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療

刮痧、拔罐、灸法、穴位療法等和中藥內(nèi)服（如補(bǔ)中益氣湯等）、外敷（如通絡(luò)方等）具有清熱利水抗炎、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛作用，促進(jìn)腫脹及炎癥消散，有利于病人恢復(fù)。

5.手法治療

包括整脊手法、正骨手法和推拿手法等[29]，以糾正錯(cuò)位的骶髂關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常的脊柱承重力線；可消除肌肉緊張，改善病變周圍組織血液供應(yīng)，加快損傷的肌肉組織修復(fù)；松解粘連的神經(jīng)根，促進(jìn)炎癥吸收和水腫消退；提高機(jī)體痛閾，從而減輕病人疼痛，恢復(fù)病人功能，起到較好的康復(fù)作用。

6.藥物治療

對(duì)于非藥物治療療效欠佳或疼痛明顯的病人，應(yīng)盡早給予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)和/或肌松藥（如替扎尼定），如果疼痛影響睡眠建議加用曲馬多緩釋片或強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物。若伴有神經(jīng)病理性疼痛可加用加巴噴丁、普瑞巴林、度洛西汀等藥物。睡眠障礙和/或焦慮狀態(tài)可聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥等。并存骨關(guān)節(jié)退行性病變、致密性骨炎、骨質(zhì)疏松和骨髓水腫等，锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽注射液治療有較好療效。根據(jù)病人情況酌情使用中成藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物，急性期使用糖皮質(zhì)激素（如地塞米松棕櫚酸酯）等藥物。

一般藥物治療以口服或口服聯(lián)合外用貼劑（如氟比洛芬凝膠貼膏）為主。中成藥具有一定的抗炎和調(diào)節(jié)免疫的作用，促進(jìn)微循環(huán)，從而減輕疼痛，改善骨關(guān)節(jié)等功能。但對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)痛的作用機(jī)制和療效尚需循證醫(yī)學(xué)的研究證據(jù)。

藥物治療時(shí)需要關(guān)注其可能的不良反應(yīng)和高危人群，尤其是老年病人，務(wù)必密切監(jiān)測(cè)肝腎功能、心血管功能、糞便隱血等。治療劑量個(gè)體化，盡量使用最低有效劑量，NSAIDs 有天花板效應(yīng)，避免使用劑量超過每日最大允許劑量；避免同時(shí)使用兩種NSAIDs；不建議和激素聯(lián)合應(yīng)用。

7. 微創(chuàng)介入治療

（1）關(guān)節(jié)腔內(nèi)及其周圍韌帶注射[3,17]

建議采用影像引導(dǎo)下[17,30～32]連續(xù)2 次及以上的注射治療[33]?？紤]到治療費(fèi)用等實(shí)際情況，可將診斷性和治療性注射同時(shí)進(jìn)行[34]，后者往往采用局部麻醉藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（如地塞米松棕櫚酸酯等）、玻璃酸鈉、臭氧等。局部麻醉藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是骶髂關(guān)節(jié)注射最常用藥物，臭氧注射時(shí)建議濃度不超過30 μg/ml，每次總量不超過30 ml[35]，每周1～2次，2～4 周為一個(gè)療程。目前有文獻(xiàn)證實(shí)增生療法、再生治療對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)痛具有良好的治療效果，再生治療包括間充質(zhì)干細(xì)胞 (mesenchymal stem cells, MSCs)療法和富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP) 療法[36,37]。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射以促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，減輕滑膜、關(guān)節(jié)囊的充血水腫，有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。而韌帶腔內(nèi)注射能減輕周圍韌帶的張力和疼痛。影像學(xué)引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射包括：①X 線引導(dǎo)[38]：病人取俯臥位，C 形臂機(jī)向尾側(cè)旋轉(zhuǎn)25～35°，患側(cè)旋轉(zhuǎn)0～30°直至骶髂關(guān)節(jié)后下方1/3 間隙清晰可見。同軸技術(shù)穿刺，針尖位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)可注入1 ml 左右的造影劑，顯示造影劑沿骶髂關(guān)節(jié)腔隙由下向上線樣擴(kuò)散，回抽無血后注入藥物。②CT 引導(dǎo)：病人取俯臥位，將骶髂關(guān)節(jié)由上至下進(jìn)行橫斷面掃查后確定下1/3 關(guān)節(jié)部位為穿刺靶點(diǎn)，可測(cè)量出最佳進(jìn)針角度及深度；到位后注射造影劑，CT 下可顯示造影劑沿骶髂關(guān)節(jié)腔擴(kuò)散，回抽無血后注入藥物[39]。③超聲引導(dǎo)[3,40]：病人取俯臥位，采用低頻凸陣探頭在骶裂孔水平找到骶角，往外上方向移動(dòng)可見骶骨外側(cè)緣和髂骨兩個(gè)骨性標(biāo)志及其中間的裂隙骶髂關(guān)節(jié)。建議超聲聯(lián)合CT 或X 線引導(dǎo)以更好地了解造影劑擴(kuò)散情況。骶髂關(guān)節(jié)韌帶腔注射時(shí)從頭端到尾端不同的區(qū)域代表著不同的韌帶附著點(diǎn)：最頭端區(qū)域主要包括腰骶韌帶的一部分和骶髂韌帶的上部，接著是骨間骶髂韌帶和后骶髂韌帶，最尾側(cè)是骶髂韌帶附著部位。骶髂關(guān)節(jié)韌帶腔注射相對(duì)簡單，可按解剖學(xué)方法定位穿刺，或在CT、X 線和超聲引導(dǎo)下穿刺。

（2）激痛點(diǎn)針刺微創(chuàng)治療

適用于周圍肌肉存在明顯激痛點(diǎn)的病人，其特征為局部壓痛、存在明顯的緊繃肌帶、特征性牽涉性疼痛和/或伴有自主神經(jīng)改變。骶髂關(guān)節(jié)痛關(guān)聯(lián)激痛點(diǎn)包括[41]下胸段的豎脊肌、深層的腰方肌、臀大肌、臀中肌和梨狀肌等。利用各種針具，精準(zhǔn)作用到激痛點(diǎn)，肌肉會(huì)有抽搐反應(yīng)（跳動(dòng)）或產(chǎn)生牽涉痛，從而滅活激痛點(diǎn)，針具包括針灸針、浮針、注射器針、銀質(zhì)針和針刀等[42]。在針刺之前，必須仔細(xì)確定激痛點(diǎn)的精確位置以進(jìn)針。激痛點(diǎn)微創(chuàng)治療可以在超聲等引導(dǎo)下進(jìn)行。

（3）射頻治療

與關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)周圍注射相比，射頻治療療效更佳更持久[4,43]。按照作用部位可分為關(guān)節(jié)腔內(nèi)射頻和關(guān)節(jié)外射頻[43,44]，關(guān)節(jié)腔內(nèi)射頻作用于關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)后的神經(jīng)，關(guān)節(jié)外射頻作用于傳導(dǎo)骶髂關(guān)節(jié)痛的神經(jīng)，射頻靶點(diǎn)常為L5脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和S1、S2、S3脊神經(jīng)外側(cè)支。根據(jù)技術(shù)參數(shù)的不同，射頻治療分為脈沖射頻和射頻消融術(shù)，射頻消融術(shù)又分為標(biāo)準(zhǔn)射頻和低溫水冷射頻[45]、單極射頻及雙極射頻[4,44]。鑒于支配骶髂關(guān)節(jié)的神經(jīng)具有較大的變異，骶髂關(guān)節(jié)痛射頻的療效取決于病人適應(yīng)證、治療靶點(diǎn)，以及選擇適宜的治療模式和技術(shù)等[4,44,46,47]。一般地，脈沖射頻具有非神經(jīng)毀損性的特性，更適用于年輕或病程較短的病人；標(biāo)準(zhǔn)射頻對(duì)慢性、難治性骶髂關(guān)節(jié)痛具有良好療效[4]。建議采用雙極射頻[4,48]、關(guān)節(jié)內(nèi)治療聯(lián)合關(guān)節(jié)外韌帶腔阻滯或去神經(jīng)治療[4]以獲得更佳的療效。

（4）其他

神經(jīng)調(diào)控包括骶神經(jīng)電刺激植入術(shù)和周圍神經(jīng)電刺激植入術(shù)等，對(duì)難治性骶髂關(guān)節(jié)痛有較好的療效[49,50]。

8. 手術(shù)治療

骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)包括開放式和微創(chuàng)兩種方法，適用于保守治療6 個(gè)月以上仍療效欠佳且體檢時(shí)3項(xiàng)以上骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)陽性的難治性骶髂關(guān)節(jié)痛病人。開放式或微創(chuàng)骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)（應(yīng)用自體髂骨柱、不同種類的螺釘和促融合植入物）的臨床效果相似，但微創(chuàng)骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)可顯著減少圍術(shù)期疼痛和失血量并改善軀體功能，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，術(shù)后康復(fù)更快[51～54]。

八、預(yù)后及預(yù)防

在非特異性腰痛中，骶髂關(guān)節(jié)痛發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響病人的生活和工作。骶髂關(guān)節(jié)痛的產(chǎn)生和維持是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程。臨床表現(xiàn)的非特異性為臨床診斷和治療帶來了一定困難。在治療過程中，應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病因、疼痛程度，及其伴發(fā)癥等，采取基礎(chǔ)治療、藥物治療、介入治療相結(jié)合的階梯治療、個(gè)體化治療和多模式治療方案，必要時(shí)手術(shù)治療，從而達(dá)到控制疼痛、減少功能障礙、提高生活質(zhì)量的目的。同時(shí)按照疼痛的三級(jí)預(yù)防措施，預(yù)防其初次發(fā)作，預(yù)防急性疼痛慢性化和預(yù)防慢性疼痛病人心理障礙和失能。