黃帝錫 孫維超 易茜 崔銀星 段莉 王大平 熊建義

髖、膝關節(jié)骨關節(jié)炎(OA)是好發(fā)于中老年人的慢性退行性疾病，以關節(jié)軟骨變性、軟骨下骨破壞及骨贅增生為主要特點，臨床表現(xiàn)為關節(jié)腫痛及活動受限，嚴重者甚至造成關節(jié)畸形。OA影響全球約7%的人口，給社會經濟帶來巨大負擔[1]。目前，髖、膝關節(jié)OA的治療主要為藥物治療及手術治療，它們均能有效控制癥狀但不能延緩OA的病程進展[2]。近年，運動療法因具有安全性、有效性、經濟性而受到廣泛關注。然而，運動療法在我國的研究較少，尚未廣泛應用于OA臨床治療中，并且缺乏臨床應用指導建議。本文回顧相關文獻，對運動療法治療髖、膝關節(jié)OA的臨床效果、運動類型、最佳治療劑量、個性化方案、安全性等進行綜述。

1 運動療法治療髖膝關節(jié)OA的療效

對于早、中期的膝關節(jié)OA患者，臨床醫(yī)生通常建議其減少活動以減輕關節(jié)負荷和關節(jié)軟骨磨損。劇烈運動可導致關節(jié)、韌帶和肌肉受損，破壞機械平衡，此外高強度運動會損害骨血供，增加骨承受的壓力，導致關節(jié)液分泌紊亂，這些改變都可能增加OA患病風險[3]。然而，適度運動可以維持關節(jié)內收扭矩和關節(jié)周圍肌肉的生物力學平衡，這是減輕關節(jié)負荷、使關節(jié)軟骨表面負荷分布正常的關鍵因素。已有大量研究表明，肌力訓練、關節(jié)活動度訓練、有氧運動、水中運動等治療性運動在不同運動劑量和環(huán)境下能夠明顯緩解髖、膝關節(jié)OA患者的疼痛癥狀，增加關節(jié)活動度，改善關節(jié)僵硬，提高患者生活質量[4]。Bricca等[5]通過核磁共振成像(MRI)技術測定運動療法對OA患者治療前后的軟骨厚度、體積、形態(tài)，研究結果證實運動療法對軟骨沒有損傷。除此之外，治療性運動既不會引發(fā)炎癥反應，也不會增加與OA相關的分子生物標志物的質量濃度[5]。歐洲骨質疏松和骨關節(jié)炎臨床經濟學會(ESCEO)發(fā)布的“2019版膝關節(jié)OA管理建議”中，管理的基本原則是采用不同治療模式進行聯(lián)合治療，強烈推薦將非藥物治療與藥物治療結合，其核心措施包括貫穿于管理全程的患者教育、減重、身體鍛煉[6]。

2 治療髖膝關節(jié)OA的運動類型

運動療法利用力學因素對運動功能障礙的患者進行針對性治療與訓練，以達到保持功能、重新獲得功能或防止繼發(fā)功能喪失的目的。治療髖、膝關節(jié)OA的運動療法主要包括肌力增強訓練、關節(jié)活動度訓練、有氧運動和水中運動等[7-10]。

2.1 肌力訓練

髖關節(jié)OA患者常有關節(jié)痛，并伴關節(jié)活動受限，導致其生活質量下降[11]。與對側相比，患者的患側髖部肌力明顯降低，這是導致疼痛和肢體功能下降的重要因素之一[12]。肌力下降時髖關節(jié)因活動受限可進一步導致肌肉萎縮，因此增強髖部肌力可能是治療髖關節(jié)OA的重要方法。

膝關節(jié)OA患者的股四頭肌肌力下降使其膝關節(jié)周圍肌腱、韌帶等軟組織的強度降低，從而使關節(jié)失穩(wěn)，造成脛股關節(jié)及髕股關節(jié)面的應力分布異常；同時，因肌肉組織廢用性萎縮，伸肌和屈肌肌力均明顯減弱，形成惡性循環(huán)。所以，加強股四頭肌肌力能增強膝關節(jié)穩(wěn)定性，阻斷惡性循環(huán)，以達到緩解膝關節(jié)疼痛、改善膝關節(jié)功能的作用[11]。

2.2 關節(jié)活動度訓練

OA患者常有關節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀，并伴有不同程度的纖維組織攣縮及瘢痕粘連，導致關節(jié)僵硬、活動受限；同時受限關節(jié)在活動時疼痛加劇，使患者因懼怕疼痛而減少活動，加劇關節(jié)的纖維組織粘連，形成惡性循環(huán)。關節(jié)活動度訓練可以打破該惡性循環(huán)，通過訓練，減輕患者的關節(jié)粘連和僵硬，以達到緩解疼痛、提高生活質量的目的[8]。

2.3 有氧運動和水中運動

OA患者通常伴有有氧代謝能力下降，這可加劇患者的肢體運動功能障礙。有氧運動的特點是強度低、有節(jié)奏、持續(xù)時間較長，通過這種運動方式氧氣能充分燃燒體內糖分，還可以消耗體內脂肪，增強和改善心肺功能，預防骨質疏松，調節(jié)心理和精神狀態(tài)。常見的有氧運動方式包括步行、慢跑、游泳、騎車等。此外，太極拳、八段錦等運動也被廣泛應用于髖、膝關節(jié)OA的預防與治療中[9]。

水中運動對OA患者有幫助并可使其感到愉悅。溫水可以提供浮力和熱量作為支持，大大減輕關節(jié)負擔。人在水中所承受的阻力是空氣中的12倍，所以水中運動對于肌力訓練更加高效[10]。一項meta分析研究表明，水中運動與陸上運動的治療效果相近，與未實施運動治療相比，水中運動和陸上運動在緩解疼痛、改善關節(jié)功能、提高生活質量方面均有顯著的短期和長期效果。但是與水上運動相比，陸上運動可能更貼近人日常生活的身體功能，從而可顯著增強患者生活質量提高的感受[13]。

3 治療髖膝關節(jié)OA的最佳運動劑量

目前，關于治療髖、膝關節(jié)OA的最佳運動劑量(包括運動強度、持續(xù)時間、頻率等)尚缺乏充足研究證據。雖然許多證據表明無論低強度還是高強度的運動治療均能使患者獲益，但更多學者認為，采取足夠和適當?shù)倪\動治療可能益處更大[14]。

Bartholdy等[4]對45項研究進行meta分析顯示，需改善膝關節(jié)伸肌力量達30%以上才能改善患者的疼痛癥狀。Moseng等[15]的meta分析研究結果表明，只有當患者的運動劑量達到美國運動醫(yī)學會(ACSM)對健康成人在心肺功能、肌力和靈活性方面的建議標準時，運動治療才能明顯減輕OA患者的疼痛。對于膝關節(jié)OA患者，采用ACSM建議的力量訓練標準的運動治療，即每周訓練至少2～3次，每次2～4組，每組8～12次，強度為每次完成最大外負荷的40%，能夠明顯增強患者的伸膝肌力，但不能減緩疼痛[4]。因此，盡管健康成人一般運動指南中推薦的運動劑量適用于髖、膝關節(jié)OA患者，但現(xiàn)實中他們要達到該運動劑量存在許多困難，必要時需要為其設立短期運動目標[16]。例如，有氧運動的目標是每周至少完成45 min中等強度運動，此運動劑量與膝關節(jié)OA患者維持或改善高水平身體功能相關[17]。每天步行10 000步是適用于多數(shù)成年人促進健康的步數(shù)目標[18]，而每天步行6 000步是防止膝關節(jié)OA患者功能受限的基本步數(shù)目標[19]，設立合理的步數(shù)目標對治療髖、膝關節(jié)OA非常重要。

4 個性化運動治療方案制定

OA患者的病情嚴重程度、基礎疾病患病情況、對疼痛的忍耐力、經濟情況等存在不同，因此制定運動治療計劃時也應個性化[20]。目前對個性化運動治療方案的研究尚少，而許多OA患者的特殊情況可能對其治療效果產生較大影響。例如，一些合并心臟疾病的OA患者對運動強度的耐受性降低，導致運動療法的治療效果減弱[21]?；颊邔μ弁吹拿舾行?、影像學檢查所示的疾病嚴重度等有助于個體化運動計劃的制定，結合患者價值觀、需求和偏好的生物-心理-社會評估可幫助患者選擇最佳運動方式，還能大大提高患者的治療依從性[20]。約2/3髖、膝關節(jié)OA患者至少合并1種慢性疾病，且慢性疾病的嚴重度和種類與OA患者的疼痛程度和范圍、關節(jié)功能、生活質量相關[22]。運動治療對許多疾病如肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、代謝系統(tǒng)疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病等具有顯著效果[21]。根據患者合并慢性疾病情況制定個體化運動治療方案，不僅可以改善OA相關癥狀，也可以改善其他慢性疾病的癥狀和患者整體健康狀況。

5 髖膝關節(jié)OA運動治療的安全性

大量研究顯示，運動療法對髖、膝關節(jié)OA患者是安全的，并適用于合并各種基礎疾病的OA患者[23]。一項系統(tǒng)回顧研究顯示，目前尚無證據表明運動療法治療OA可導致嚴重不良事件，如疼痛加劇、身體功能下降、影像學顯示的關節(jié)結構病變進展等，也不會增加患者行關節(jié)置換術的風險[4]。另一項系統(tǒng)綜述研究顯示，低至中等強度的運動治療不會損害OA患者的關節(jié)軟骨[24]。即使對終末期OA患者，步行等有氧運動也是十分安全的，不會加劇患者疼痛[23]。盡管關于伴較高沖擊性的活動(如跑步)對有膝關節(jié)OA病史者是否安全一直存在爭議，但一項經48個月隨訪的隊列研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上的膝關節(jié)OA患者通過跑步不僅能改善膝關節(jié)疼痛癥狀，而且不會加劇膝關節(jié)病變[25]。

6 結語

運動療法對髖、膝關節(jié)OA患者是有效而安全的。肌力訓練、有氧運動等在不同運動治療劑量下能明顯改善髖、膝關節(jié)OA患者的疼痛癥狀，改善關節(jié)功能，提高生活質量。目前，我國學者對運動療法的研究較少，對OA的運動治療方案尚無統(tǒng)一建議和指南。今后應進一步研究運動療法的最佳劑量、運動方式、個性化治療方案及增強患者依從性的方法，為制定治療指南建立基礎。