唐蘭 陳康 麻玉慧 馬燕紅

肌肉骨骼疾病常引起患者長期疼痛、功能限制、殘疾、生產(chǎn)力喪失和生活質(zhì)量降低[1]，而肩痛是其常見表現(xiàn)之一[2]。研究表明，44%～65%的肩痛與肩峰下撞擊綜合征(SIS)相關(guān)[3-5]。SIS是由于肩峰下間隙變小導(dǎo)致肩峰下組織反復(fù)撞擊而產(chǎn)生的慢性肩部疼痛綜合征[6-7]，其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，其中肩胛動(dòng)力障礙是重要原因之一[8-13]。文獻(xiàn)報(bào)道，約68%～100%的肩痛患者伴肩胛動(dòng)力障礙[14-15]。肩胛動(dòng)力障礙可導(dǎo)致肩胛骨穩(wěn)定性下降，增加撞擊風(fēng)險(xiǎn)[16]。

SIS的常規(guī)治療方法包括非甾體藥物治療、物理因子治療、關(guān)節(jié)腔注射等，但其臨床療效不是很理想[17-18]。肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練作為治療SIS的新方法已引起學(xué)者們關(guān)注，一些文獻(xiàn)報(bào)道了肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練治療SIS的療效[10,19-25]，但由于樣本量較小、干預(yù)措施存在異質(zhì)性等問題很難就其有效性達(dá)成一致性證據(jù)。本文回顧相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練治療SIS的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練概述

肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)控制能力主要依賴于肩胛骨[26]，一旦發(fā)生肩胛動(dòng)力障礙，肩胛骨穩(wěn)定性則下降，可增加撞擊或肩袖撕裂等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[27]。肩胛骨穩(wěn)定性取決于其周圍的肌肉組織，主要包括前鋸肌、斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、胸小肌等，這些肌群必須協(xié)同作用，使肩胛骨達(dá)到動(dòng)態(tài)穩(wěn)定以及有效進(jìn)行肩胛骨-肱骨運(yùn)動(dòng)[28]。當(dāng)肩胛骨周圍肌肉出現(xiàn)功能障礙時(shí)，肩胛骨的正常位置和動(dòng)力學(xué)可能發(fā)生改變[28]。然而，既往對(duì)于SIS的治療常忽視肩胛骨穩(wěn)定性在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中的重要作用，導(dǎo)致患者肩痛反復(fù)發(fā)作，影響日常生活和工作。

近年，肩胛骨的臨床評(píng)估和以肩胛骨為中心的治療策略在肩痛康復(fù)中的作用逐漸引起關(guān)注[20-22]，學(xué)者們意識(shí)到肩胛骨的位置及控制運(yùn)動(dòng)能力對(duì)于保持最佳肩關(guān)節(jié)功能非常重要，進(jìn)行肩痛康復(fù)必須注重肩胛骨的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，以使其維持于最佳位置，防止撞擊發(fā)生。從生物力學(xué)角度來看，控制肩胛骨的靜態(tài)位置和運(yùn)動(dòng)學(xué)，使其能夠完成能量吸收和轉(zhuǎn)移作用，從而在肱骨運(yùn)動(dòng)時(shí)提供同步旋轉(zhuǎn)并作為肩袖激活的基礎(chǔ)是非常重要的[29]。因此，通過基于穩(wěn)定肩胛骨的訓(xùn)練來恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)功能和肩胛肌激活模式是康復(fù)的關(guān)鍵。

肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練通過維持因肌肉失衡而改變的肩胛骨力偶可促進(jìn)肩胛骨維持于后傾、外旋和上旋的最佳位置，為整個(gè)肩胛骨提供穩(wěn)定性[23,25,30-31]。肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練主要強(qiáng)調(diào)肩胛骨的運(yùn)動(dòng)模式，注重肩胛骨周圍肌肉的加強(qiáng)、牽伸以及運(yùn)動(dòng)控制。訓(xùn)練包括針對(duì)較薄弱肌群(如斜方肌中束和下束、前鋸肌等)的肌力訓(xùn)練和較緊張肌群(如胸小肌、上斜方肌等)的牽伸訓(xùn)練，使肌群能協(xié)調(diào)激活，共同維持肩胛骨的穩(wěn)定性[21, 32]。已有較多文獻(xiàn)報(bào)道了肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練的重要性，這些研究表明在SIS康復(fù)中應(yīng)加入旨在改善肩胛運(yùn)動(dòng)學(xué)、肌肉活動(dòng)、肌力和肩關(guān)節(jié)功能的肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練[20-22]。

2 肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練的臨床療效

肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練的目的是恢復(fù)肩胛骨的位置、方向、肌肉運(yùn)動(dòng)控制能力和運(yùn)動(dòng)方式，從而穩(wěn)定肩胛骨，改善肩關(guān)節(jié)功能。一些研究揭示了肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練在改善SIS患者肩部疼痛和功能、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、肩胛骨位置等方面的作用。

2.1 改善肩部疼痛和功能

疼痛評(píng)估主要采用視覺模擬評(píng)分(VAS)量表或數(shù)字評(píng)定量表，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估主要采用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表。Struyf等[10]進(jìn)行研究比較肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練與常規(guī)治療對(duì)SIS患者的療效，在基線測(cè)量后受試者被隨機(jī)分為肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練治療組和對(duì)照組，治療周期為12周，結(jié)果顯示肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練組較對(duì)照組在肩痛和功能方面有更明顯改善。Hotta等[31]的研究結(jié)果與此一致。還有一些研究也支持肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練可減輕疼痛和改善肩關(guān)節(jié)功能，但認(rèn)為存在一定局限性，如研究對(duì)象數(shù)量較少或缺少對(duì)照組[30, 33-35]。此外少數(shù)研究顯示，雖然肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練與常規(guī)治療對(duì)肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能均有改善，但兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23,25,36]。以上研究結(jié)果表明，肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練可以改善肩部疼痛和功能，但認(rèn)為其是否優(yōu)于常規(guī)治療有相互矛盾的證據(jù)，對(duì)此還有待開展進(jìn)一步研究。

2.2 改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練與傳統(tǒng)物理療法對(duì)SIS患者的療效，結(jié)果顯示治療6周后肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練組患者在肩關(guān)節(jié)外展、外旋方面的改善更明顯，表明肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練較傳統(tǒng)物理療法能更有效地增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[25]。Park等[24]對(duì)SIS患者于手術(shù)后立即進(jìn)行肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)果。然而，一些研究結(jié)果與此不同。Bakurt等[23]的研究顯示，肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練與常規(guī)治療對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善無明顯差異。Struyf等[10]也報(bào)道了相同的研究結(jié)果。究其原因，可能在于對(duì)照組的干預(yù)措施不同而致?？傮w來說，肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練能改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2.3 改善肌力

一項(xiàng)為期6周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練的療效進(jìn)行探討，結(jié)果顯示肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練與常規(guī)訓(xùn)練在改善肌力方面存在差異，前者改善SIS患者肌力的效果更優(yōu)[23]。Hotta等[31]的研究也表明，與對(duì)照組相比，肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練組斜方肌、下斜方肌和前鋸肌肌力增強(qiáng)效果更明顯。此外，有研究顯示肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練可以增強(qiáng)岡下肌和岡上肌肌力[33-34]。然而，有研究顯示肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練與常規(guī)治療對(duì)肌力改善的程度無明顯差異[10]，這可能由于研究中測(cè)試的肌肉及測(cè)量方法不同。

2.4 肩胛骨位置

Moezy等[25]比較肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練與傳統(tǒng)物理治療的療效，發(fā)現(xiàn)肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練改善肩胛骨前伸和內(nèi)旋的效果更明顯。Hotta等[31]的研究也顯示，肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練可改善肩胛骨的上旋、前傾和內(nèi)旋角度。另一項(xiàng)研究顯示，肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練組與對(duì)照組肩胛骨外側(cè)移位試驗(yàn)存在差異，肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練組患者雙側(cè)肩胛骨的對(duì)稱性得到改善[30]。然而，一些研究的結(jié)果與此不同。Turgut等[36]研究顯示，肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練組與對(duì)照組均能改善患者肩胛骨的外旋、后傾和上旋角度，且兩組之間改善效果無明顯差異。Struyf等[10]研究也表明，常規(guī)治療與肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練后的肩胛位置并無明顯差異。對(duì)此，可能的解釋是，所納入研究未確定參與者是否存在肩胛動(dòng)力障礙，且肩胛肌肌力和運(yùn)動(dòng)模式的損害并不是影響肩關(guān)節(jié)功能的唯一因素。

3 結(jié)語

對(duì)于SIS患者，肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練在減輕肩關(guān)節(jié)疼痛和殘疾、改善功能方面具有肯定的臨床療效，但與常規(guī)治療相比是否更優(yōu)，研究結(jié)果不完全一致。未來需要開展更大樣本、更長隨訪周期的研究。同時(shí)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)劑量-反應(yīng)效應(yīng)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐，此外還應(yīng)進(jìn)一步探索肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)SIS伴不同類型肩胛動(dòng)力障礙的療效并設(shè)計(jì)不同的訓(xùn)練方案。