梁鵬 梁福東 齊江華

脊柱是癌癥患者常見的轉移部位，60%～70%的癌癥患者存在脊柱轉移。由于腫瘤早期檢測和治療的進步，脊柱轉移瘤發(fā)病率逐年增加，僅在美國每年就有35萬例由前列腺癌、乳腺癌、腎癌、肺癌和甲狀腺癌引起的脊柱轉移病例[1]。骨轉移可導致各種并發(fā)癥，如疼痛、脊髓壓迫、高鈣血癥、病理性骨折。

脊柱轉移瘤治療雖然是姑息性的，但仍具有挑戰(zhàn)性，它需要采用多學科的方法準確預測癌癥患者壽命，這對于制定治療策略至關重要。近期化療、放療和靶向治療及免疫治療的研究進展使惡性腫瘤整體存活率明顯改善[2]，同時由于患者個體差異，理想情況下應量身定制個體化的治療方案，旨在保留和恢復神經(jīng)功能和脊柱穩(wěn)定性并改善患者疼痛和生活質量[3]。

1 放療

傳統(tǒng)放療曾經(jīng)作為脊柱轉移瘤姑息治療的主要方式，由于受脊髓耐受量的限制，療效有限。而立體定向放療(SBRT)具有高精準性及靶區(qū)適形性，可實現(xiàn)最大劑量照射靶區(qū)而對正常組織照射劑量降到最低，能更好地保護脊髓等器官，具有安全性和有效性。對于常規(guī)放射性耐受的腫瘤，SBRT治療可持久地局部控制腫瘤，降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]。對放療敏感腫瘤實施傳統(tǒng)放療，對放療不敏感腫瘤實施SBRT，這在很大程度上降低了手術切除病變椎體的必要性。一項Meta分析表明，采用SBRT治療1 028例脊柱轉移瘤患者，結果92%患者局部腫瘤獲得控制，83%患者疼痛緩解，4%患者疼痛增加[5]。SBRT是一種很有潛力的治療脊柱轉移瘤方法，具有較高的癥狀緩解率、局部控制率和較低的毒性風險，但仍可能發(fā)生局部失敗或椎體不穩(wěn)定[6]。SBRT為脊柱轉移瘤患者提供了安全、持久的局部控制，是現(xiàn)代脊柱腫瘤的綜合治療方式之一。雖然SBRT治療脊柱腫瘤的有效性和利用率一直在穩(wěn)步增長，并已成為許多脊柱腫瘤中心的標準治療模式，但仍有許多地區(qū)和醫(yī)療中心無法進行SBRT，此時常規(guī)外放療(cEBRT)是脊柱腫瘤的主要放療方式，外科醫(yī)生應與放射腫瘤科同事密切合作，通過切除腫瘤手術來優(yōu)化局部腫瘤控制，并根據(jù)放療的預期反應調整手術適應證，為患者選擇最佳的治療方式[7]。

2 手術治療

開放手術仍是快速進展的脊柱轉移瘤、脊髓壓迫及病理性骨折發(fā)生風險較高的溶骨性脊柱轉移瘤患者的首選治療方式，手術目的包括保留或恢復神經(jīng)功能、減輕頑固性腫瘤相關疼痛、控制脊柱穩(wěn)定性和腫瘤進展，術中盡可能地去除腫瘤組織并矯正脊柱畸形，從而快速有效地解除腫瘤壓迫，緩解臨床癥狀，恢復脊柱穩(wěn)定性。激進的外科手術考慮全椎體切除，整塊切除是指在不破壞腫瘤包膜的情況下，手術切除整個腫瘤，需要切除被健康組織連續(xù)邊緣包圍的病灶。對于激素分泌性腫瘤和孤立性耐輻射腫瘤等引起的脊柱轉移瘤，整體切除可能是合適的治療方法，但必須結合患者全身疾病狀況和手術并發(fā)癥發(fā)生率綜合考慮[8]。對于一般情況較差，脊柱不穩(wěn)定、已出現(xiàn)脊髓壓迫而又無法耐受開放手術的患者，可以選擇經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定聯(lián)合微創(chuàng)減壓術。Hamad等[9]采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定治療49例脊柱轉移瘤患者，根據(jù)術前影像學檢查及臨床表現(xiàn)，決定是否進行微創(chuàng)減壓，其中26例進行微創(chuàng)減壓，單純內固定組平均失血量92 mL，微創(chuàng)減壓組平均失血量222 mL，隨訪1年顯示患者卡氏評分及神經(jīng)功能明顯改善，2例患者因無菌性松動而行翻修術。Gu等[10]采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定聯(lián)合微創(chuàng)減壓術治療18例胸椎脊柱轉移瘤脊髓壓迫患者，1例術后8個月死亡，其余17例患者平均隨訪14.2個月(12～16個月)，結果顯示疼痛視覺模擬評分(VAS)和脊髓功能均得到顯著改善，因此認為經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定聯(lián)合微創(chuàng)減壓術能有效治療胸椎轉移瘤脊髓壓迫患者。

3 手術聯(lián)合放療

SBRT技術的出現(xiàn)使外科手術治療模式發(fā)生了重大改變，通過SBRT來控制腫瘤進展，手術目的只是解除腫瘤脊髓壓迫和穩(wěn)定脊柱，分離手術應運而生。分離手術通過減壓脊髓穩(wěn)定脊柱，并在神經(jīng)元與腫瘤之間創(chuàng)造足夠的空間，為立體定向放射手術(SRS)提供安全邊界，使SRS實現(xiàn)持久的腫瘤控制，這種混合療法可持久局部控制腫瘤，維持脊柱穩(wěn)定，緩解癥狀，同時減少手術并發(fā)癥[11]。分離手術與SBRT相結合，使手術作用從主要治療變?yōu)檩o助治療，SBRT納入治療模式可產生極好的局部控制率。與激進的傳統(tǒng)方法相比，混合療法具有良好的耐受性，允許早期回歸全身治療，并提供持久的局部腫瘤控制[12]。Laufer等[13]回顧性分析186例接受分離手術序貫聯(lián)合SBRT治療的脊柱轉移瘤脊髓壓迫患者，其中40例接受單次超高劑量放療(24 Gy)，37例患者接受多次高劑量放療(24～30 Gy/3次)，109例患者接受多次低劑量放療(18～36 Gy/5～6次)，隨訪1年顯示，總體局部進展率為16.4%，高劑量放療組局部進展率為4.1%，顯著低于低劑量放療組的22.6%；多因素分析顯示腫瘤局部進展僅與放療劑量相關，與腫瘤組織對放療敏感度、脊髓壓迫程度及手術減壓范圍無關。

Bernard等[14]回顧性分析17例脊柱轉移瘤脊柱不穩(wěn)定患者，治療方式采用長節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定聯(lián)合術后放療，結果提示長節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定能提供較好的脊柱穩(wěn)定性，且創(chuàng)傷小，恢復快，聯(lián)合術后放療能有效控制局部腫瘤進展。目前微創(chuàng)技術可成功、安全地應用于分離手術，其聯(lián)合SBRT治療脊柱轉移瘤，大多可取得良好的局部控制和很低的并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

盡管放療和全身治療取得了重大進展，手術仍是多學科治療脊柱轉移瘤的關鍵[11]。現(xiàn)代脊柱腫瘤切除和重建技術可緩解疼痛和改善生活質量，延長壽命，包括手術和放療在內的多種治療方式聯(lián)合是脊柱轉移瘤綜合治療計劃的支柱[16]。

4 微創(chuàng)技術

對于預后較差、不能耐受常規(guī)手術及未出現(xiàn)脊髓壓迫癥、以局部疼痛為主要表現(xiàn)的溶骨性脊柱轉移瘤患者，經(jīng)椎弓根穿刺將骨水泥注入至腫瘤破壞椎體，可穩(wěn)定和加固椎體，恢復椎體強度，防止椎體進一步塌陷。Bao等[17]對頸椎轉移瘤局部疼痛患者實施經(jīng)皮椎體成形術，止痛效果顯著。Dong等[18]回顧性分析26例行后路姑息減壓聯(lián)合椎體成形術的脊柱轉移瘤患者，平均手術時間173 min，術中出血量平均659 mL，每節(jié)段椎體骨水泥平均注入4.1 mL，隨訪6～56個月，患者VAS評分較術前顯著改善，15例脊髓壓迫患者脊髓功能Frankel分級較術前均有改善，其中3例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，但均無臨床相關癥狀。

部分學者將射頻消融聯(lián)合椎體成形術應用于脊柱轉移瘤的治療，也取得良好的療效。Gu等[19]比較射頻消融聯(lián)合椎體成形術與單純椎體成形術治療脊柱轉移瘤患者的效果，共納入124例患者，其中71例接受射頻消融聯(lián)合椎體成形術治療，53例接受單純椎體成形術治療，隨訪1、3、6、12個月，結果顯示聯(lián)合治療組VAS評分及局部進展情況顯著優(yōu)于單純椎體成形組。單獨應用射頻消融會導致脊柱機械穩(wěn)定性下降，發(fā)生壓縮性骨折的風險增加，而射頻消融聯(lián)合椎體成形術能有效降低上述風險的發(fā)生。

5 系統(tǒng)治療

脊柱轉移瘤治療的重要目標之一是疾病控制，對于晚期脊柱轉移瘤，系統(tǒng)治療往往需要細胞毒性藥物治療、靶向治療、激素治療或以上兩者結合。在激素驅動的晚期腫瘤如前列腺癌和乳腺癌中，第一道治療是剝奪激素以切斷癌癥中的增殖信號[20]，生物制劑和靶點抑制劑等靶向藥物已徹底改變了癌癥治療，可改善局部控制率和患者存活率[4]。細胞毒性化療用于治療脊柱轉移的前列腺癌也得到批準，多西他賽是一種微管抑制劑，它是首次在這些患者中顯示出生存益處的化療藥物。

隨著基因水平研究的發(fā)展及靶向治療的出現(xiàn)，脊柱轉移瘤(尤其是來源于乳腺癌、惡性黑色素瘤和特殊類型肺腺癌的脊柱轉移瘤)的治療進入了新時代。Dohzono等[21]研究顯示，即使屬于同樣的病理類型，是否伴有基因突變顯著影響脊柱轉移瘤患者預后。Mok等[22]、Olaussen等[23]對EGFR突變陽性的非小細胞肺癌患者進行研究，發(fā)現(xiàn)對特羅凱及培美曲塞、順鉑反應良好的EGFR突變陽性非小細胞肺癌患者平均生存期較EGFR突變陰性患者延長2年。Margolin[24]研究顯示，BRAF突變陽性的惡性黑色素瘤患者即使在疾病晚期，對靶向藥物也反應良好。治療方面的進步使癌癥患者的生存時間延長，治療重點應放于持久的局部腫瘤控制、優(yōu)化生活質量和恢復日常功能。由于目前治療方案的復雜性，脊柱轉移瘤治療需要包括外科醫(yī)生在內的多學科專家共同參與，多學科脊柱腫瘤團隊包括脊柱外科醫(yī)生、放射和醫(yī)學腫瘤學專家、疼痛和康復專家以及介入放射學專家，將描述脊柱轉移瘤患者功能狀態(tài)、健康相關生活質量評分、脊柱不穩(wěn)定性評分、硬膜外脊髓壓迫評分、腫瘤組織學和基因組譜的主要參數(shù)用于評估治療適應證和結果[25]，以及確定治療方案和預測后期治療結果。

6 結語

提高對腫瘤生物學的認識、靶向腫瘤驅動因子的能力以及利用免疫系統(tǒng)的能力可極大地提高脊柱轉移瘤患者的預期生存率，對于仍需手術進行脊髓減壓或脊柱穩(wěn)定的患者，采用微創(chuàng)手術和SBRT技術可將手術風險降到最低，促進術后快速恢復。專家與臨床醫(yī)生之間日益增長的跨學科合作將進一步增加對脊柱腫瘤患者進行全身、放射和外科干預協(xié)同作用的可能性，并將使許多新療法應用于臨床[25]，但由于對新藥物和技術認知不深以及治療方案復雜性，脊柱轉移瘤治療方案制定仍需強調多學科團隊協(xié)作，共同參與制定個體化治療方案，提高脊柱轉移瘤患者生活質量和生存期。