向雪冰，胡清，夏志軍

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置及功能異常，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生活質(zhì)量。隨著社會老齡化的日益加重，POP 成為中老年婦女的常見疾病。有國外研究報道，依據(jù)癥狀判定POP 的發(fā)生率為3%～6%，根據(jù)陰道檢查結(jié)果判定POP 的發(fā)病率可高達50%，其中采取手術(shù)治療者約占6%～18%[1]。而每千名婦女中就有1.5～1.8 人因POP 行手術(shù)治療，其中60～69 歲婦女的發(fā)病率最高[1]。婦女一生中因POP 需要手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險約為6.3%～19%[2]。我國一項橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示癥狀性POP 占成年女性的9.1%[3]。

對于POP 的處理可分為隨診觀察、非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其中手術(shù)治療主要適用于保守治療失敗或者不愿意保守治療的有癥狀的患者。手術(shù)途徑主要有經(jīng)陰道、開腹和腹腔鏡3 種，必要時可行聯(lián)合手術(shù)[4]?？蛇x擇的手術(shù)方式包括盆底重建術(shù)[局部修復(fù)和（或）盆底固定術(shù)]及傳統(tǒng)的封閉性手術(shù)[5]。而其中經(jīng)陰道網(wǎng)片置入（transvaginal meshes，TVM）手術(shù)作為一種微創(chuàng)的經(jīng)自然通道手術(shù)，自20 多年前最初在法國應(yīng)用開始就吸引了眾多醫(yī)生的興趣[6]，隨后因并發(fā)癥問題分別于2008 年及2011 年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）警告2 次。然而，距美國發(fā)布關(guān)于FDA 警告已過去近十年，歐洲市場及國內(nèi)TVM手術(shù)仍在穩(wěn)定的應(yīng)用。自2011 年開始，有相當(dāng)數(shù)量的研究證明TVM 的有效性及并發(fā)癥發(fā)生率低[7-8]?，F(xiàn)就TVM 手術(shù)的利弊及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防要點進行綜述。

1 經(jīng)陰道網(wǎng)片發(fā)展史

1998 年底，TVM 手術(shù)在澳大利亞推出并被用于治療壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI），稱為尿道中段懸吊（mid-urethral sling，MUS）手術(shù)，作為一種簡單易行的手術(shù)，很快取代經(jīng)腹外科手術(shù)治療SUI[9]。后基于1994 年Delancy 的吊床理論和盆底整體理論，全盆底重建術(shù)被提出。2002 美國FDA首次批準用于治療POP 的合成網(wǎng)片上市，與傳統(tǒng)修補縫合手術(shù)相比，合成網(wǎng)片的主客觀治愈率均高于傳統(tǒng)陰道修補術(shù)，且重度脫垂患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)單純手術(shù)修補患者。2004 年P(guān)rolift 全盆底網(wǎng)片修補系統(tǒng)上市，采用不可吸收的網(wǎng)片代替盆底薄弱的支持組織[10]。TVM 手術(shù)一經(jīng)興起，就吸引了一些手術(shù)器械公司和臨床工作者的興趣，加速了未成熟植入物和外科技術(shù)投放市場，導(dǎo)致網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥大量涌現(xiàn)。2008 年FDA 在一系列公共衛(wèi)生報告中提出了應(yīng)用網(wǎng)片治療POP 的安全性問題，這些并發(fā)癥在上市后的監(jiān)測中被描述為罕見但嚴重的事件。2011 年FDA 發(fā)布第2 次警告，列舉了TVM 修復(fù)術(shù)后不良事件的數(shù)量增加，并不像先前描述的那樣罕見。2016 年，F(xiàn)DA 將用于POP 修復(fù)的經(jīng)陰道網(wǎng)片從中等風(fēng)險的Ⅱ類設(shè)備改為高風(fēng)險的Ⅲ類設(shè)備[11]。2019 年，由于缺乏對網(wǎng)片長期隨訪研究的結(jié)果，美國FDA 發(fā)布禁止經(jīng)陰道網(wǎng)片用于修復(fù)POP。該禁令一經(jīng)發(fā)布，引起了國內(nèi)從業(yè)者的關(guān)注，我國經(jīng)陰道網(wǎng)片的去留成為一個值得深思的問題。

2 TVM 手術(shù)的弊端：網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥及POP 復(fù)發(fā)問題

根據(jù)國際泌尿婦科協(xié)會/國際尿控學(xué)會（InternationalUrogynecologicalAssociation/International Continence Society，IUGA/ICS）對網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥的分類包括網(wǎng)片暴露與侵蝕、出血血腫、膀胱尿道腸管損傷、感染、慢性盆腔痛以及原發(fā)性性交困難[12]，其中網(wǎng)片暴露與侵蝕是最常見的并發(fā)癥。

2.1 網(wǎng)片暴露與侵蝕 網(wǎng)片暴露的發(fā)生率在不同研究報道中存在差異，介于1.1%～16.6%之間[8,13-14]，暴露常發(fā)生在陰道前壁瘢痕處。陰道壁全層由3 部分組成：黏膜層、肌層和外膜。其中外膜是由膠原、彈性蛋白和脂肪組織組成的一個可變的疏松層，包含血管、神經(jīng)及淋巴組織等。外膜的血管網(wǎng)對組織活力及陰道壁的愈合非常重要，陰道傷口上皮愈合過程受損可能會導(dǎo)致網(wǎng)片暴露。因此TVM 手術(shù)應(yīng)盡量減少這一部位的損傷，保持陰道壁完整的血液供應(yīng)，確保組織活力，減少網(wǎng)片并發(fā)癥的發(fā)生，也能減少出血血腫的發(fā)生[8]。有研究指出，陰道出血和性生活不適是網(wǎng)片暴露常見的癥狀，也可稱之為預(yù)警旗幟。該研究還指出網(wǎng)片暴露的發(fā)生有2 個高峰期：術(shù)后3～4 個月及術(shù)后1 年，早期并發(fā)癥的跡象可以在較短的隨訪時間內(nèi)被發(fā)現(xiàn)[15]。我國的一項研究也指出，網(wǎng)片暴露的發(fā)生率為16.4%（32/194），其中59%發(fā)生在術(shù)后1 年內(nèi)，41%在術(shù)后1 年后[16]。研究還發(fā)現(xiàn)，72.7%（24/33）的網(wǎng)片暴露發(fā)生在術(shù)后半年之內(nèi)，其中39.4%發(fā)生在術(shù)后2 個月內(nèi)，術(shù)后1 年后網(wǎng)片暴露的發(fā)生率較低。在一項長期的隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 年網(wǎng)片暴露率為9.5%，術(shù)后7 年為12.5%，網(wǎng)片暴露隨著時間的推移保持了相對穩(wěn)定[17]。此外，煙草、糖尿病、肥胖、高齡、全子宮切除、手術(shù)時間長及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗不足為網(wǎng)片暴露發(fā)生的危險因素[18]。有研究認為，由于雌激素水平較低導(dǎo)致陰道黏膜變薄，年齡大于70 歲的患者更容易出現(xiàn)網(wǎng)片暴露[16]。排除禁忌后陰道局部應(yīng)用雌激素可以增加陰道壁的厚度和膠原纖維的交聯(lián)來改善陰道壁愈合，被作為網(wǎng)片暴露保守治療的手段[15]。Wu 等[19]研究中有77.8%的網(wǎng)片暴露患者在接受雌激素保守治療或門診局部麻醉下行網(wǎng)片修剪，較少的患者需要全身麻醉下于手術(shù)室去除網(wǎng)片。然而，最近也有證據(jù)表明，局部應(yīng)用雌激素對于網(wǎng)片暴露基本是無效的[20]。作為術(shù)者，應(yīng)注意術(shù)中正確的解剖層次分離、嚴格遵守?zé)o菌操作、正確的縫合技術(shù)（有研究指出，全層間斷縫合的暴露發(fā)生率高于黏膜下連續(xù)縫合[8]）以及恰當(dāng)?shù)男g(shù)后護理來降低網(wǎng)片暴露的發(fā)生率。

2.2 出血血腫 TVM 術(shù)后出血血腫的發(fā)生風(fēng)險為4.1%～7.4%[7，14，19]。造成TVM 手術(shù)術(shù)中、術(shù)后出血的原因可能包括解剖層次分離不清、解剖結(jié)構(gòu)不熟悉、盆底血管解剖變異、穿刺損傷、止血方法不得當(dāng)?shù)?。因此，TVM 手術(shù)需要術(shù)者明確膀胱、直腸間隙的解剖，如果出血位于陰道深部，陰道填塞止血的效果將受到限制，術(shù)中止血藥物的應(yīng)用可能是控制深部出血的一種可行方法，在使用前，止血藥物的安全性及有效性值得探索[19]。

2.3 感染 手術(shù)部位感染的發(fā)生率很低，很多研究并未提及感染的發(fā)生率或并無感染病例的發(fā)生[21]。日本一項包含9 323 例患者的研究報道，TVM 術(shù)后感染的發(fā)生率為0.92%[22]。Takahashi 等[23]的單中心研究隨訪結(jié)果顯示，傷口感染的發(fā)生率為0.3%。造成感染的主要原因可能有以下幾點：術(shù)前陰道消毒不徹底，術(shù)中無菌操作不規(guī)范，術(shù)后抗炎不及時，自身體質(zhì)原因（風(fēng)濕免疫性疾病、自身感染病灶長期存在等），出血及血腫形成等。

2.4 膀胱尿道腸管損傷 據(jù)文獻報道，TVM 術(shù)中并發(fā)膀胱尿道腸管損傷的發(fā)生率為3.4%[24]。膀胱直腸陰道解剖位置相鄰，陰道進行操作時，易損傷膀胱及直腸，膀胱的損傷又分為膀胱側(cè)壁及膀胱正方的損傷，以側(cè)壁損傷居多，直腸損傷一般近后聯(lián)合處。損傷常發(fā)生在術(shù)中，術(shù)中同時修復(fù)一般無嚴重后果發(fā)生[25]。

2.5 慢性盆腔痛 日本的一項研究將慢性盆腔痛的定義為POP 術(shù)后3 個月，盆腔持續(xù)性疼痛超過3 個月，TVM 術(shù)后慢性盆腔痛的發(fā)生率為0.49%，POP 患者應(yīng)用自體組織修復(fù)的傳統(tǒng)方式慢性盆腔痛的發(fā)生率為0.26%，疼痛的主要部位為陰道及外陰，也有發(fā)生在膀胱、尿道、臀部、肛門、會陰和腹股溝等部位。術(shù)前盆腔或其他部位慢性疼痛是術(shù)后慢性盆腔痛的危險因素[26]。TVM 術(shù)后發(fā)生疼痛的可能因素有：網(wǎng)片置入部位異常；網(wǎng)片固定不良、瘢痕結(jié)節(jié)形成攣縮；感染；網(wǎng)片過度松弛；術(shù)前評估患者存在骨質(zhì)疏松、脊柱方面、骨代謝病及風(fēng)濕免疫等基礎(chǔ)疾病。關(guān)于慢性盆腔痛的治療十分復(fù)雜，部分患者口服非甾體抗炎藥后好轉(zhuǎn)。

2.6 原發(fā)性性交困難 有研究報道，TVM 術(shù)后原發(fā)性性交困難的發(fā)生率為1.76%[7]。目前，對于TVM 對性功能的影響尚存爭議。多數(shù)研究表明，當(dāng)手術(shù)由專業(yè)的醫(yī)生操作時，總體的性功能并不會受到TVM 手術(shù)的影響[27]。然而也有其他報道指出，術(shù)后存在較高的性交困難發(fā)生率[24]。由于性交困難原因的多因素性，有研究指出，隨著時間的推移，在POP 人群中研究性行為是困難的。對POP 術(shù)后患者的性行為研究不應(yīng)超過3 年，因為其結(jié)果不再反映手術(shù)的影響，更多地反映了性行為隨時間的變化[28]。POP 患者術(shù)后性交困難的主要危險因素為術(shù)前性交困難及性交時的疼痛感，其他危險因素包括年齡、纖維肌病、早期的術(shù)后疼痛以及不良的健康狀態(tài)等[27]。

2.7 TVM 術(shù)后POP 復(fù)發(fā)的問題 POP 復(fù)發(fā)的定義為初次手術(shù)后盆腔器官脫垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantification system，POP-Q）評分為Ⅱ級及以上[29]。據(jù)報道，應(yīng)用傳統(tǒng)非網(wǎng)片的方法治療POP 復(fù)發(fā)的風(fēng)險非常大，約為30%。陰道前壁脫垂在原發(fā)性和復(fù)發(fā)性POP 中最常見。TVM 術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.7%～5.5%[14,24,28]。Luo 等[8]平均隨訪8 年的研究發(fā)現(xiàn)，TVM 手術(shù)的主觀治愈率為99.4%，客觀治愈率為91.4%，再手術(shù)率為4%。目前認為TVM 術(shù)后復(fù)發(fā)的可能原因包括解剖復(fù)位不充分、穿刺部位不準確、宮頸環(huán)結(jié)構(gòu)修復(fù)不當(dāng)、診斷不準確、手術(shù)方法選擇問題、術(shù)后便秘、過勞等維護不當(dāng)、患者骨盆存在先天性畸形等。

3 TVM 手術(shù)的優(yōu)勢與不可替代性

TVM 手術(shù)包括全盆底重建術(shù)、前后盆底重建術(shù)和穹窿重建術(shù)。該類手術(shù)通過將網(wǎng)片后部兩翼固定于骶棘韌帶上實現(xiàn)第一水平的支持，同時還能加強膀胱陰道筋膜和直腸陰道筋膜，實現(xiàn)第二水平支持。其中全盆底重建術(shù)是基于1994 年Delancy 的吊床理論和盆底整體理論提出的，整體理論的基本原則是“形態(tài)結(jié)構(gòu)的重建導(dǎo)致功能的恢復(fù)”。在需要的部位準確植入網(wǎng)片，代替盆底薄弱的支持組織，周圍成纖維細胞長入置入的網(wǎng)片后，形成膠原人造新韌帶，具有較強的拉力和支撐力，對盆底組織有明顯的加固作用，為盆底提供持久的支持力。規(guī)范化的TVM手術(shù)，將網(wǎng)片放置在正確的解剖層次至關(guān)重要。應(yīng)用良好的解剖置入技術(shù)，將網(wǎng)片放置在陰道壁全層之下膀胱陰道或直腸陰道之間的單層連續(xù)腔隙中，保證陰道壁的血液供應(yīng)。網(wǎng)片的臂通過閉孔穿過恥骨宮頸韌帶完成對前盆腔的支持，穿過盆筋膜腱弓后方閉孔完成對中盆腔的支持，經(jīng)臀部路徑穿過骶棘韌帶完成對后盆腔的支持，同時對陰道側(cè)壁的缺陷加以糾正，最終達到對薄弱盆底的整體修復(fù)目的，恢復(fù)正常的盆底解剖結(jié)構(gòu)，保留了陰道的正常深度和軸向[10]，具有解剖復(fù)位、功能恢復(fù)及療效持久的特點[8,17,27]，提高患者生活質(zhì)量并獲得較好的解剖學(xué)效果。TVM 手術(shù)不同于開腹及腹腔鏡手術(shù)，陰道為人體的自然腔道，腹壁無切口，具有縮短手術(shù)時間、微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。TVM 手術(shù)對老年和慢性患者相對安全，解決了傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)后陰道體積縮小、排尿困難等問題，達到了恢復(fù)盆腔功能的目的，改善了脫垂相關(guān)癥狀[8]。此外，TVM 是病情復(fù)雜、術(shù)后復(fù)發(fā)以及重度脫垂患者的最佳選擇。

4 TVM 手術(shù)的未來發(fā)展趨勢

隨著社會老齡化日益加劇，人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高，盆底疾病的患病率及就診率不斷增加，同時病情復(fù)雜、術(shù)后復(fù)發(fā)以及重度脫垂的患者數(shù)量也在不斷增加，而利用自身組織修補的傳統(tǒng)手術(shù)的復(fù)發(fā)率高達30%，無法很好地解決疾病和更好地滿足患者需求。在過去的幾十年里，借鑒疝修補的原理，隨著疝氣手術(shù)的發(fā)展，網(wǎng)片置入物的質(zhì)量得到優(yōu)化，已研發(fā)出超輕網(wǎng)片[20]。然而由于網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，美國FDA 于2019 年4 月命令該類產(chǎn)品在美國停止銷售并退市。美國之所以出現(xiàn)大量網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥的問題，可能與美國醫(yī)療體制、早期對盆底疾病和手術(shù)理解不足以及臨床過度推廣有關(guān)。而在中國，TVM 手術(shù)作為一個非常復(fù)雜的高難度手術(shù)，主要由經(jīng)過培訓(xùn)的副高級以上醫(yī)師完成，年輕的主治醫(yī)師或是未經(jīng)長周期系統(tǒng)培訓(xùn)的高年資醫(yī)師均無法進行此類手術(shù)。另外，TVM 手術(shù)在國內(nèi)普及范圍小，主要在具有一定資質(zhì)的大型醫(yī)院進行實施。因此，在國內(nèi)網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生似乎并不常見。自2011 年以來，也有相當(dāng)數(shù)量的研究證明了TVM 的有效性及并發(fā)癥發(fā)生率低[8,17,27]。此外，TVM 手術(shù)作為一種新的干預(yù)措施，其相對益處和風(fēng)險很難被說明。在媒體的介導(dǎo)下，與TVM 手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥問題作為負面消息具有更快的傳播速度和更長的傳播時間。如果沒有確鑿的證據(jù)證明TVM 的優(yōu)勢，那么其負面事件將會得到政策制定者的注意[30]。因此，從國家層面建立并發(fā)癥登記上報系統(tǒng)，跟蹤每例患者、每片網(wǎng)片進行長期隨訪和管理，以提供確實可靠的證據(jù)至關(guān)重要。

5 結(jié)語與展望

綜上所述，放棄TVM 不是面對網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥的正確解決方案，我們應(yīng)該做出更大的努力來減少因醫(yī)師技術(shù)及能力問題導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。對于實施TVM 手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)做到以下幾點：①對POP疾病有正確認識、理解及準確的診斷，理解盆底支撐結(jié)構(gòu)缺陷問題、盆底疝以及網(wǎng)片置入的目的及作用；②對TVM 手術(shù)有正確認識與理解，應(yīng)理解盆底筋膜的替代、骶棘韌帶固定、盆底腱弓的雙點固定、陰道旁筋膜的修飾以及前中后盆腔的重建等相關(guān)問題；③術(shù)者應(yīng)具有完善的手術(shù)操作技能、良好的盆底空間想象能力以及豐富的盆底手術(shù)臨床經(jīng)驗。在臨床實踐過程中，要遵循“循證醫(yī)學(xué)”，謹言“發(fā)明創(chuàng)造”；④所處醫(yī)院應(yīng)具有開展TVM 手術(shù)相匹配的手術(shù)室級別、老年麻醉及匹配的術(shù)后護理團隊；⑤向行TVM 手術(shù)的患者進行充分宣教，正確認識TVM 手術(shù)的益處與風(fēng)險。此外，TVM 是對于病情復(fù)雜、術(shù)后復(fù)發(fā)以及重度脫垂患者的最佳選擇，應(yīng)嚴格甄別適用患者，由資深專業(yè)醫(yī)師開展，正確認識及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，終身隨診，及時處理相關(guān)并發(fā)癥。