王倩，夏志軍

盆腔器官脫垂嚴重影響女性的生理、心理及生活質量。據統(tǒng)計，在中國，約有9.67%的城市女性患有盆腔器官脫垂[1]，其中較為常見的是中盆腔脫垂。臨床上治療中盆腔缺陷常用的手術方式包括曼式手術、陰道骶骨固定術、骶棘韌帶懸吊術、高位宮骶韌帶懸吊術（high uterosacral ligament suspension，HUS）和全盆底重建術等[2]。近年來，應用替代材料治療盆底疾病出現較多不良并發(fā)癥，采用自體組織修復的手術方式又被提到較為主流手術的地位，HUS 在治療中盆腔缺陷方面應用較廣泛，也一直被認為是較為穩(wěn)定的成功術式。

1 中盆腔缺陷手術治療的納入及排除標準

1.1 納入標準 ①有陰道腫物脫出，伴或不伴排尿排便異?；蛐陨钫系K，影響生活質量者；②盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）符合中盆腔缺陷的臨床診斷標準且大于等于Ⅱ度；③無手術禁忌，能耐受手術和麻醉者。

1.2 排除標準 ①非中盆腔缺陷為主的盆腔器官脫垂；②生殖系統(tǒng)或其他部位急性感染者；③宮頸及子宮內膜惡性病變者；④患有其他系統(tǒng)疾病，不能耐受手術或麻醉者。

2 HUS 治療中盆腔缺陷的解剖學基礎及發(fā)展史

Shull 等[3]認為，陰道頂端下降是由于陰道頂端與宮骶韌帶分離，而不是韌帶本身的衰退。商曉等[4]研究表明宮骶韌帶的極限載荷為37.3 N，具有強大的抗拉伸能力且不易變形，可作為治療頂端脫垂的有效懸吊位點，從而可以在不改變陰道軸向的基礎上使子宮恢復到正常的解剖位置，這更加證實了HUS治療中盆腔缺陷的生物力學依據。DeLancey[5]的“三個水平”理論認為，由主骶韌帶復合體構成的頂端支持（即第一水平）是盆底最重要的支撐結構，負責維持子宮和陰道上1/3 的正常位置。第一水平薄弱就會造成以子宮或穹窿脫垂及腸膨出和道格拉斯窩疝形成為特征的中盆腔缺陷[6]。治療中盆腔缺陷最主要的是恢復其頂端支持結構。HUS 將陰道頂端懸吊至坐骨棘以上水平，既能恢復頂端解剖位置，又能保留陰道深度。

Miller[7]在1927 年首次報道了宮骶韌帶懸吊術，McCall 于1957 年提出通過子宮切除同時行子宮直腸陷凹疝修補術的方法來治療或預防腸疝。1997 年Wu[8]首次報道了腹腔鏡下HUS。2000 年Shull 等[3]正式提出HUS。隨后該術式不斷改進，逐漸廣泛應用于臨床。目前臨床常用的HUS 手術方式主要有開腹、腹腔鏡、陰式和經陰道自然腔道內鏡手術（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES）4 種。對于沒有生育要求的老年婦女，在行陰式或vNOTES 子宮切除術的同時，可選擇陰式HUS 進行懸吊；而對于有生育要求的年輕患者，可根據具體情況選擇保留子宮的開腹或腹腔鏡下HUS。

3 HUS 不同手術入路的優(yōu)缺點

開腹入路容易操作，不需要骨盆手術的高級訓練，也不需要過多復雜的手術器械，但開腹入路傷口大、美容效果差、術后恢復時間長，并且HUS 主要在盆腔中進行，經腹入盆腔較為困難。

腹腔鏡手術使骨盆下部結構的可視化程度高、術后恢復快、恢復期舒適、住院時間短、美容效果好，但其成本高、耗時長、學習曲線長，較難掌握。

與經腹手術相比，經陰道手術通過人體自然腔道進入，手術創(chuàng)傷更小。vNOTES 手術更是融合了陰式手術與腹腔鏡手術的雙重優(yōu)點，除了更微創(chuàng)、術后恢復更快、美容效果更好外，其采用內窺鏡，能夠更加清晰地辨認盆腹腔內結構，操作范圍更廣，從而減少輸尿管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

Lowenstein 等[9]對開腹HUS 的研究發(fā)現，隨訪1 年時有5 例（7%）存在客觀解剖失敗，其中4 例為前壁脫垂復發(fā)。Milani 等[10]的研究發(fā)現，陰式HUS 術后因復發(fā)而再次手術的患者POP-Q 分度中Ba 及C點脫垂程度更重，提示HUS 同時行陰道前壁修補術可降低手術失敗率及復發(fā)率。

4 目前HUS 的開展情況

4.1 陰式HUS

4.1.1 陰式HUS 手術步驟 2000 年Shull 等[3]提出了陰式HUS 的手術步驟：陰式子宮切除術后標記宮骶韌帶蒂，切開陰道上皮全層，暴露結締組織和腸膨出囊。確定恥骨和直腸陰道筋膜的橫切面，打開疝囊。用Allis 鉗牽引宮骶韌帶的殘余部分，用對側食指追蹤宮骶韌帶向骶骨方向的強懸吊組織。使用刺刀式牽開器將直腸向內側牽拉，并用彎曲的Deaver牽開器固定腸道。使用一個長直持針器將1 條雙股不可吸收編織線穿過坐骨棘骶側韌帶，另2 條縫線位于初始縫合線的遠端（骶骨側）。用塑料帶圈（編號1～6）標記的夾子幫助識別3 條縫線的位置。在另一側進行相同的步驟。側方折疊修復恥骨頸和直腸陰道筋膜的中線（中心）缺損。移除陰道填塞物，靜脈注射5 mL 靛藍胭脂紅染料，用雙股縫線來關閉恥骨和直腸陰道筋膜橫段的上部。膀胱鏡檢查，評估輸尿管通暢性。確保輸尿管完整性后，修整懸吊縫合線。必要時修剪陰道上皮，并用連續(xù)的聚乙醇酸縫線封閉。

2007 年魯永鮮等[11]提出的陰式HUS 手術步驟如下：經陰道切除子宮后行陰道前壁修補術及無張力陰道吊帶術，向上牽引陰道斷端，在腹腔內觸摸并確認坐骨棘和輸尿管，暴露宮骶韌帶。鉗夾雙側宮骶韌帶至坐骨棘水平，再次確認鉗尖周圍2 cm 內沒有輸尿管。用不可吸收線分3 針在坐骨棘水平或略高于坐骨棘水平上下縫合雙側宮骶韌帶及道格拉斯窩，無明顯腸膨出及直腸上段膨出者，采用宮骶韌帶同側折疊縫合，宮骶韌帶縫合打結后留線。膀胱鏡檢查雙側輸尿管，確認無損傷后，用留線縫合到陰道斷端的恥骨宮頸筋膜和Denonvilliers 筋膜，依次打結，縫合陰道斷端。測量陰道寬度，進行POP-Q 分度。

4.1.2 陰式HUS 效果評價 段磊等[12]對104 例因重度盆腔器官脫垂行陰式HUS 的患者進行了長達9年的術后隨訪研究，HUS 加膀胱鏡檢查的時間平均僅為（38±10）min，平均術中出血量為（208±100）mL。以下3 個問題為手術成功的判斷標準：①脫垂最遠端距處女膜≤0 cm（POP-Q 分度中，負值代表未脫出處女膜，正值代表脫垂超出處女膜），且頂端距離處女膜≤1/2 陰道全長；②根據問題“經常看到或感到陰道有腫物脫出嗎？”判定相關的脫垂癥狀消失；③未因脫垂而行再次手術或子宮托治療。同時滿足3 個標準的總體成功率為91.3%，符合標準②的主觀成功率為95.2%，符合標準①及③的客觀成功率為91.3%，頂端脫垂復發(fā)率為0。提示HUS 對頂端脫垂的解剖復位有持久顯著的效果。

2018 年Milani 等[10]對533 例行陰式HUS 的婦女進行了平均32 個月的隨訪，發(fā)現術后脫垂的總體復發(fā)率為13.7%，但僅有1%的復發(fā)患者因癥狀性脫垂再次手術治療。隨后，Milani 等[13]關于經陰道子宮骶骨固定術和陰式宮骶韌帶懸吊術的配對隊列研究對104 例患者進行了平均35 個月的隨訪，發(fā)現雖然子宮骶骨固定術手術時間更短、出血量更少（P＜0.000 1），但2 組的總體解剖治愈率、主觀治愈率及患者滿意度相似。并且，宮骶韌帶懸吊術頂端脫垂復發(fā)率明顯低于子宮骶骨固定術（1.9%vs.21.2%，P=0.002），再手術率也較低（1.9%vs.13.5%，P=0.04）。

Jelovsek 等[14]的一項隨機對照試驗比較了陰式宮骶韌帶懸吊術（188 例）與陰式骶棘韌帶固定術（186例）聯合或不聯合圍手術期行為療法治療盆腔器官脫垂的術后5 年療效及對脫垂癥狀的影響，手術失敗定義為：①POP-Q 分度法中的C 點下降超過陰道總長度的1/3；②POP-Q 分度法的Aa、Ba、Ap 或Bp點超過處女膜；③有陰道腫物感。研究發(fā)現隨著時間的推移，手術失敗率有所增加，陰式宮骶韌帶懸吊術后5 年的手術失敗率為61.5%，陰式骶棘韌帶固定術為70.3%，差異無統(tǒng)計學意義，但是兩者術后癥狀都有顯著改善，術后隨訪期間因復發(fā)需要接受再治療的患者較少。然而Pedersen 等[15]的一項隊列研究回顧分析了95 例因中盆腔缺陷行HUS 的患者，平均隨訪7.2 年發(fā)現，有33 例（35%）患者因復發(fā)而再次手術治療。這一比例高于Jelovsek 等[14]的研究結果（11.9%），可能是由于Pedersen 等[15]選擇的研究對象術前脫垂分期高、有盆腔手術史的患者比例高等造成的，但影響再手術率的因素眾多，仍需深入探討。

4.2 腹腔鏡HUS

4.2.1 腹腔鏡HUS 手術步驟 年輕女性癥狀性子宮陰道脫垂的手術治療是一個特殊的問題，尤其是當患者希望保留子宮功能、生育力和滿意的性功能時。因此Wu[8]提出了腹腔鏡HUS，其不僅提供一種微創(chuàng)的方法來解決這個問題，而且可以降低腹腔粘連的風險。其操作要點如下：取膀胱截石位，電視腹腔鏡建立后，行陰道鏡檢查。兩側輸尿管均從骨盆緣向下解剖至宮頸內口水平，用2 號Gore-TexTM 不吸收線和CV-2 針行荷包縫合，依次穿過左側宮骶韌帶、陰道后壁、右側宮骶韌帶和直腸乙狀結腸漿膜層，最后回到左側宮骶韌帶，用推結器進行體外打結。助手將2 根手指插入陰道并輕輕向上推后，第2和第3 條縫合線以相同的方式放置，但穿過宮骶韌帶的水平略高于第1 條縫線。這2 條縫線進一步懸吊陰道上部和宮頸，使之與骶前區(qū)的提肌板平行。并根據患者具體情況，行前后陰道吻合術或膀胱頸懸吊術。

2008 年朱蘭等[16]提出了腹腔鏡HUS 的手術步驟：合并宮頸延長者先行宮頸截除術，腹腔鏡下觀察有無盆腹腔粘連或其他婦科疾病并解決。探查雙側輸尿管，在輸尿管與宮骶韌帶之間的腹膜下注射1∶200 000 的腎上腺素鹽水。外推輸尿管，在宮骶韌帶外側打開側腹膜，從宮頸內口向上約達骶棘韌帶水平分離雙側宮骶韌帶。用不可吸收線自身折疊縫合宮骶韌帶3～4 cm 后打結，在道格拉斯窩深處用可吸收線環(huán)形縫合雙側宮骶韌帶及直腸漿膜層，封閉道格拉斯窩。合并陰道壁膨出者行陰道壁修補術。并將患者術后POP-Q 分度與術前進行比較。

4.2.2 腹腔鏡HUS 效果評價 與陰式手術相比，腹腔鏡下HUS 可以保留子宮，為有生育要求的患者提供了可能。且腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、效果美觀，近年來備受歡迎。

宋秀芝[17]將腹腔鏡HUS 與傳統(tǒng)手術進行比較發(fā)現，HUS 組出血量、手術時間、留置尿管時間、排氣時間分別為（43.20±3.21）mL、（35.10±2.45）min、（25.12±1.21）h、（19.17±1.24）h，均優(yōu)于傳統(tǒng)手術組（P＜0.05）。鮑如如[18]和李紅[19]分別將腹腔鏡HUS 與陰道前后壁修補術進行比較，得到了相似結果。劉亞麗[20]觀察了64 例行腹腔鏡HUS 治療子宮脫垂患者的臨床效果，結果顯示患者術后6 個月時POP-Q 分度的Aa、Ba、C、Ap、Bp 各指示點均較術前顯著改善（P＜0.05）。此外，朱亞麗[21]和張勇[22]的研究發(fā)現術后患者性生活質量評分高于術前（P＜0.05），但陰道總長度無顯著變化。Haj Yahya 等[23]對48 例腹腔鏡HUS 術后患者進行了平均12 個月的隨訪，發(fā)現術后POP-Q 分度的Ba、C、Bp 點均明顯改善（P＜0.001），解剖治愈率為85.4%，臨床治愈率為95.8%。術后平均（22.2±12.4）個月，采用盆腔器官脫垂術后患者全身狀況改善問卷（PGI-I）評價患者滿意度，95.5%的患者表示病情明顯好轉（PGI-I-A）或好轉（PGI-I-B）。隨后，Haj-Yahya 等[24]對103 例陰式宮骶韌帶懸吊術和48 例腹腔鏡下宮骶韌帶懸吊術的術后療效進行了對比研究，陰式組中位隨訪時間12.5 個月，腹腔鏡組中位隨訪時間11.5 個月，結果發(fā)現陰式組臨床治愈率為96%，解剖治愈率為85.4%；腹腔鏡組臨床治愈率為98%，解剖治愈率為93.75%，2 組患者術后主觀滿意度均達95%以上。綜上，HUS 可以在很大程度上恢復中盆腔缺陷的解剖結構，保持陰道的長度和軸向，患者術后客觀和主觀滿意度均較高。與經陰道子宮切除術聯合HUS 相比，腹腔鏡HUS 的出血量、手術時間、術后疼痛和功能以及住院時間均有所改善，同時POP-Q檢查陰道長度也有所改善。

4.3 開腹HUS

4.3.1 開腹HUS 手術步驟 Lowenstein 等[9]描述的開腹HUS 手術要點如下：向上提升子宮導致韌帶拉伸，識別宮骶韌帶，將3 根永久性縫線（擴張聚四氟乙烯，2-0 Gore-Tex；WL Gore，Flagstaff，AZ）分別放置在坐骨棘內側接近坐骨棘的每側宮骶韌帶?？p合線按1～6 的順序編號，在子宮切除和陰道斷端關閉后，6 根縫線中每根縫線的一端通過陰道頂端的前盆內筋膜，另一端穿過后盆內筋膜。所有縫線都綁在更接近陰道前后肌肉處，并關閉任何潛在的腸膨出缺陷，并將陰道頂端抬高到骶骨。最后行膀胱鏡檢查，若膀胱完好，輸尿管通暢，則剪線，移除標簽；若輸尿管梗阻，則從最遠側縫線開始，同側縫線一次拆除一個，直到輸尿管有尿液流出。

4.3.2 開腹HUS 效果評價 Lowenstein 等[9]一項納入75 例開腹HUS 的研究顯示，術后1 年有9 例（12%）復發(fā)或持續(xù)脫垂，5 例（7%）存在客觀解剖失敗，包括1 例穹窿脫垂和4 例陰道前壁脫垂，其中3 例接受了再手術治療。楊紀實等[25]對17 例開腹HUS 和10例腹腔鏡HUS 治療子宮脫垂的患者進行了研究，27例患者手術均獲得成功，平均手術時間（42±9）min，平均失血量（37±13）mL，術后POP-Q 分度指示點中的C 點和D 點均較術前明顯改善。隨訪2～36 個月發(fā)現，手術近、中期的主、客觀成功率均為100%?？梢?，開腹和腹腔鏡HUS 對中盆腔脫垂都有良好的效果。但該研究缺乏長期隨訪結果，并且目前關于開腹HUS 的研究較少，還需進一步的研究才能獲得更為可靠的結論。

4.4 vNOTES HUS 近年來，內鏡技術飛速發(fā)展，患者也越來越追求更為微創(chuàng)的手術方式，vNOTES應運而生。

4.4.1 vNOTES HUS 手術步驟 Lowenstein 等[26]在1 例53 歲患有Ⅲ度子宮脫垂患者的手術視頻中詳細介紹了vNOTES HUS 的手術步驟：牽拉宮頸，環(huán)形切開宮頸陰道連接處，找到膀胱陰道腹膜反折，進入膀胱陰道間隙。打開后腹膜反折，牽拉對側陰道壁，反向牽拉宮頸，暴露并鉗夾切斷宮骶韌帶，縫合陰道殘端1 針縮小切口。將切口保護套放入陰道，置入port，向腹腔內充氣，將3 個trocar 放進port，分別置入雙極電刀、抓鉗和10 mm 的30°內窺鏡。用抓鉗向對側牽拉宮頸，辨認出闊韌帶前后葉，然后辨認并切斷子宮血管。通過切斷卵巢固有韌帶切除卵巢和輸卵管。進入道格拉斯腔，通過牽拉和觸摸辨認宮骶韌帶及確定坐骨棘，每側宮骶韌帶縫合2 針。撤除port及切口保護套，將縫線結扎至前后聯合，固定到接近陰道斷端和宮骶韌帶的陰道頂端，將4 個縫線系緊，使陰道殘端接近宮骶韌帶。

4.4.2 vNOTES HUS 效果評價 vNOTES 利用陰道這一體表自然開口作為內鏡手術通道，避免了腹壁切口瘢痕，提高了美容效果，并減少了手術損傷。2019 年Matanes 等[27]報道了30 例vNOTES 下行子宮切除術和宮骶韌帶懸吊術的病例，中位子宮切除時間為38 min（15～55 min），中位宮骶韌帶懸吊術時間為17 min（14～27 min），中位術中估計失血量為20 mL（20～250 mL），住院時間為2 d（2～3 d）；而且后15例的中位宮骶韌帶懸吊術時間[15 min（13～28 min）vs.25 min（18～39 min），P=0.03]、中位術中估計失血量[20 mL（10～70 mL）vs.70 mL（40～100 mL），P=0.011]與前15 例相比顯著減少。提示vNOTES 手術可以通過增加操作次數來提高術者的手術技巧，學習曲線短，具有可行性。但目前尚缺乏關于vNOTES HUS 與其他手術方式的對比研究和長期隨訪研究，仍需更高質量的隨機對照試驗來改進技術、驗證其安全性和療效。

5 HUS 圍手術期相關情況

HUS 是糾正中盆腔缺陷的常用術式，因其懸吊位點較高，故能保留較深的陰道，使陰道功能得以恢復，通過封閉子宮直腸陷凹還可治療腸膨出，并且因其采用自體組織進行修補，還減少了網片相關并發(fā)癥。由于HUS 將宮骶韌帶作為懸吊位點，所以，宮骶韌帶本身松弛薄弱的患者不適用此術式。

魯永鮮[28-29]認為陰式HUS 適應證為：①中盆腔脫垂；②有保留陰道功能意愿的患者；③盆底支持組織健康；④有網片并發(fā)癥高危因素者；⑤陰式手術需同時行其他修補手術者。腹腔鏡或開腹HUS 的適應證為：①作為脫垂修復術式其適應證同陰式HUS；②年輕且內科合并癥少者；③有其他經腹手術指征；④能耐受經腹手術者。張迎輝等[30]回顧性分析了79 例陰式HUS 患者，術后整體成功率為86%。

張坤等[31]指出HUS 主要是以有或無輕度陰道前、后壁膨出的中盆腔脫垂為手術適應證。其對10 例腹腔鏡HUS 術后患者進行了12 個月的隨訪，術后主、客觀治愈率均為100%。夏志軍[2]在《女性泌尿盆底疾病臨床診治》中提出HUS 適應證為：①子宮或陰道穹窿Ⅰ～Ⅱ度脫垂者；②子宮直腸陷凹疝者。同時指出該手術術后42 個月成功率在69%～91%之間。

HUS 采用自體組織進行修補，相較于應用替代材料的手術，其由網片造成的并發(fā)癥顯著降低。同時，HUS 將穹窿懸吊至坐骨棘水平，盡可能地維持陰道的深度，患者術后性功能也有較大改善[32]。HUS 常見的并發(fā)癥主要有輸尿管損傷或梗阻、S1～4 神經壓迫痛及尿路感染等[33]。

輸尿管損傷或梗阻是HUS 特有的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1%～11%[10,15,33-35]。通過術者的解剖學知識、術中反復仔細辨認大多可避免。大多數輸尿管損傷或梗阻通過膀胱鏡檢查可以發(fā)現，一旦發(fā)生輸尿管梗阻，往往通過拆除縫線即可緩解，僅有少數需重新移植輸尿管[30,33,36]。與傳統(tǒng)陰式HUS 相比，腹腔鏡或vNOTES 入路的一個明顯優(yōu)點是手術視野的放大，這可以更容易地解剖和增強盆底支撐結構的識別，從而更精確地縫合。因此，這兩種入路能幫助限制損傷，特別是對輸尿管的損傷。Houlihan 等[37]將152 例陰式宮骶韌帶懸吊術與54 例腹腔鏡下宮骶韌帶懸吊術進行比較，結果發(fā)現腹腔鏡組無輸尿管梗阻，陰式組有14 例（9%）出現梗阻（P=0.023）。

HUS 術后易發(fā)生S1～S4 神經壓迫痛，表現為腹股溝、大腿及臀部疼痛。Barber 等[38]對188 例宮骶韌帶懸吊術和186 例骶棘韌帶懸吊術的研究發(fā)現，宮骶韌帶懸吊術組較骶棘韌帶懸吊術組引起的新發(fā)或惡化的臀部疼痛少（4.6% vs.10.5%，P＝0.043），腹股溝和大腿疼痛差異無統(tǒng)計學意義。宮骶韌帶懸吊術組術后2 周時腹股溝和腿/大腿疼痛分別為8.7%和8.5%，術后4～6 周時為3.8%和5.2%，術后2 周時因疼痛所需麻醉藥的概率（6.6%）較骶棘韌帶懸吊術組（14.4%）小，術后4～6 周時宮骶韌帶懸吊術組沒有患者因疼痛需要止痛藥。可見，隨著時間推移，大多數患者的疼痛可以自行減弱或消退，無需二次手術或特殊治療。

尿路感染常出現在陰式或vNOTES HUS 術后，腹腔鏡及開腹HUS 術后少見。

HUS 其他少見并發(fā)癥還包括腸損傷、骨盆膿腫、縫線侵蝕、性交困難等，多隨時間推移而癥狀有所減輕，極少出現持久后遺癥[2]。

6 結語與展望

HUS 作為采用自體組織修復中盆腔缺陷的手術方式，因能較好地恢復頂端支持結構、并發(fā)癥少、再手術率低、費用低等優(yōu)點，在臨床上逐漸廣泛應用。隨著HUS 多入路途徑的開展以及對解剖的深刻認識，該手術的成功率不斷提高，其適應證也有較大改善，但不同手術入路的適應證也不盡相同，因此嚴格掌握各手術入路的適應證及術者對多種手術路徑技巧的提高是提升該術式手術療效的關鍵因素。