李海水，王靜靜，申艷玲，王書(shū)鵬，姚 琳

（中日友好醫(yī)院外科，北京，100029）

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓是指因深靜脈血栓脫落或原位肺動(dòng)脈血栓形成，造成肺動(dòng)脈血栓栓塞，導(dǎo)致血流受阻，通過(guò)機(jī)化、纖維化、重構(gòu)而導(dǎo)致肺血管阻塞［1］。臨床上血栓性肺動(dòng)脈高壓常用的治療手段是肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（PTEAE）［2］。PTEAE是在深低溫體外循環(huán)技術(shù)［3-4］下進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程中對(duì)于患者心、腦、肺等器官功能的恢復(fù)有一定的影響，因此術(shù)后患者生命體征、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)尤為重要。本文總結(jié)1例深低溫體外循環(huán)下行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)患者術(shù)后監(jiān)測(cè)管理要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，51歲，主訴活動(dòng)后呼吸困難，心悸31個(gè)月，外院診斷為肺栓塞，給予抗凝治療，患者活動(dòng)耐力進(jìn)行性下降，平地步行150 m，爬樓2層即感呼吸困難。于2021年6月4日在外院局麻下行右心導(dǎo)管檢查＋肺動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果顯示右肺下葉動(dòng)脈閉塞，上葉、中葉和下葉背段多發(fā)充盈缺損，左肺下葉舌段、基底段多發(fā)充盈缺損，診斷為血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，心功能二級(jí)，肺血栓栓塞癥。本院收治后，給予患者低分子肝素抗凝、吸氧、利尿治療，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查及術(shù)前檢查后，于6月16日在全麻下和深低溫（20℃）停循環(huán)下行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫手術(shù)，術(shù)畢患者帶氣管插管、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管、心臟起搏器轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗感染、抗凝血治療，給予補(bǔ)充液體、維持酸堿平衡及電解質(zhì)穩(wěn)定等支持治療，患者病情平穩(wěn)后，予以拔除氣管插管，去除肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管檢測(cè)，于6月21日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

2 術(shù)后監(jiān)護(hù)管理

2.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)十分重要［5］，術(shù)后早期的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定通常與患者恢復(fù)循環(huán)功能時(shí)間短密切相關(guān)。

2.1.1 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)：密切觀(guān)察患者生命體征的變化，尤其是心率及心律的變化?；颊咝g(shù)中行深低溫體外循環(huán)，術(shù)后易出現(xiàn)心率和心律的異常，因此術(shù)中會(huì)使用心臟起搏器，該患者起搏心率初始設(shè)置在80～100次/min，術(shù)后第2天調(diào)節(jié)起搏心率為60～100次/min，術(shù)后第4天患者病情平穩(wěn)，暫?？鼓庉斪? h后，拔除心臟起搏器。

2.1.2 動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)：由于全身麻醉、深低溫體外循環(huán)等因素影響，手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)血管張力降低、心肌收縮無(wú)力等血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血壓對(duì)了解患者病情恢復(fù)情況至關(guān)重要。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）監(jiān)測(cè)：患者術(shù)后短期內(nèi)血管張力降低，采用股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈同時(shí)置管，同時(shí)監(jiān)測(cè)，以股動(dòng)脈血壓為準(zhǔn)，當(dāng)橈動(dòng)脈血壓和股動(dòng)脈血壓趨向一致時(shí)，拔除股動(dòng)脈置管，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后血壓維持：術(shù)后平均動(dòng)脈壓要求維持在60～75 mm Hg，該患者術(shù)后轉(zhuǎn)入病房時(shí)，平均動(dòng)脈壓在45 mm Hg以下，給予患者去氧腎上腺素20 mg+0.9%氯化鈉注射液48 mL以7mL/h靜脈泵入，后血壓相對(duì)平穩(wěn)。

2.1.3 循環(huán)功能監(jiān)測(cè)與導(dǎo)管維護(hù)：肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管測(cè)定中心靜脈壓（CVP）、肺小動(dòng)脈楔壓（PAWP）、肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）、肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）、肺動(dòng)脈平均壓（PAP）及心排血量（CO）和心指數(shù)（CI）。①患者術(shù)后心排血量維持在2～2.5 L/min·m2。心排血量過(guò)高，易加重肺水腫，應(yīng)以1.5 mL/h的速度調(diào)節(jié)去氧腎上腺素組液的量，當(dāng)心排血量低、CVP低時(shí)，給予患者補(bǔ)充白蛋白；當(dāng)心排血量低、CVP不低時(shí)，可靜脈泵入多巴胺200 mg+0.9%氯化鈉注射液36 mL以2 mL/h泵入。當(dāng)收縮壓＞140 mm Hg時(shí)，停止泵入。②肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；禁止使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管輸液，以免發(fā)生肺水腫；保持管道通暢，以0.2%肝素液3～5mL/h沖洗，防止凝血［6］；肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管不宜置管過(guò)深；氣囊不用充氣；不用肝素鈉鹽水沖洗；肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管測(cè)壓時(shí)需調(diào)零。

2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

2.2.1 呼吸機(jī)管理：術(shù)后用呼吸機(jī)輔助呼吸，本例患者的呼吸機(jī)模式為SIMV+PS模式，VT450 Ml，PS10 cm H2O，PEEP8 cm H2O，RR12次/min，F(xiàn)iO260%，常規(guī)檢查并固定氣管插管，觀(guān)察氣囊充盈度，防止拔管或置管過(guò)深；根據(jù)患者的情況隨時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；給予氣道加溫加濕；觀(guān)察分泌物的顏色、性狀、量；做好口腔護(hù)理。經(jīng)治療和護(hù)理后，患者呼吸平穩(wěn)，術(shù)后第3天拔除氣管插管。拔管后給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行呼吸鍛煉［7］，預(yù)防肺不張：深、慢呼吸，可每10～15 min鍛煉1個(gè)周期，每周期5～10次；此外氣管插管刺激容易誘發(fā)肺動(dòng)脈壓升高，因此術(shù)后需嚴(yán)密觀(guān)察患者意識(shí)、生命體征、漂浮導(dǎo)管所測(cè)定的肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等指標(biāo)。

2.2.2 再灌注肺損傷的防治：再灌注肺損傷是術(shù)后患者的早期并發(fā)癥，輕者表現(xiàn)為胸片呈現(xiàn)少量滲出影，未有低氧血癥的癥狀；重者表現(xiàn)為肺部大量血性滲出、低氧血癥、胸片提示大片高密度影滲出，患者病情加重，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。因此，預(yù)防肺灌注損傷尤為重要：首先，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，以“量出為入”的原則，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，嚴(yán)格限制入量；術(shù)后3～5天患者出入量呈負(fù)平衡，24 h負(fù)1 500～2 500 mL；避免高心排量，維持心排指數(shù)在2～2.5 L/（min·m2）。

2.2.3 術(shù)后肺動(dòng)脈高壓的監(jiān)護(hù)及預(yù)防：術(shù)后肺動(dòng)脈高壓是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。因此，治療目標(biāo)以降低全身氧耗量、增加右心室前負(fù)荷為主，常規(guī)使用的藥物有內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦等）、磷酸二酯酶-5抑制劑（他達(dá)拉非等）以及前列環(huán)素類(lèi)藥物（依前列醇等）［8］，同時(shí)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓、心排指數(shù)。

2.3 持續(xù)抗凝的注意事項(xiàng)及觀(guān)察要點(diǎn)

血栓性肺動(dòng)脈高壓的患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)接受終生抗凝治療［9］，其目的是防止靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)。術(shù)后患者需有效抗凝，避免血栓復(fù)發(fā)［10］。本例患者術(shù)后病情穩(wěn)定后給予患者持續(xù)普通肝素鈉抗凝，普通肝素鈉的初始劑量為20 IU/kg，間隔6 h監(jiān)測(cè) APTT，維持 APTT 在 60～90 s，根據(jù)APTT值調(diào)整劑量，抗凝穩(wěn)定后至少每天監(jiān)測(cè)1次APTT；拔除心臟起搏器后，需口服華法林3～6 mg，每晚1次，根據(jù)INR的值調(diào)整劑量，由于華法林需要數(shù)天才能達(dá)到需要的血藥濃度，所以口服華法林的同時(shí)需要靜脈泵入普通肝素鈉，INR目標(biāo)值2.5～3.5，當(dāng)連續(xù)兩天INR達(dá)標(biāo)后可停用普通肝素鈉。開(kāi)始口服華法林時(shí)需每天監(jiān)測(cè)INR，之后可調(diào)整為4周監(jiān)測(cè)1次，建議患者終身使用華法林。

3 討論

全麻深低溫體外循環(huán)下行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是肺栓塞及肺動(dòng)脈高壓的首選治療方法，術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的恢復(fù)極為重要。因此，加強(qiáng)患者生命體征的監(jiān)測(cè)和術(shù)后氣道的管理是促進(jìn)患者穩(wěn)定康復(fù)的必要手段。此外，對(duì)肺動(dòng)脈高壓、肺水腫、術(shù)后再栓塞的預(yù)防治療和護(hù)理也是患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中必不可少的環(huán)節(jié)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專(zhuān)欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇論文作者通過(guò)1例深低溫體外循環(huán)下行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者術(shù)后監(jiān)測(cè)管理，總結(jié)該手術(shù)肺栓塞及肺動(dòng)脈高壓的首選方法，術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的恢復(fù)極為重要，并密切觀(guān)察生命體征，加強(qiáng)氣道管理。全文結(jié)構(gòu)基本合理科學(xué)，邏輯思路清晰，觀(guān)點(diǎn)表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)言流暢，論證方法較合理，參考的文獻(xiàn)資料符合主題要求。