王 璐，盧芳燕

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

實體器官移植受者身體健康狀況可較前明顯改善，但其焦慮抑郁情緒較為普遍。研究顯示，23%～33.9%的器官移植受者存在焦慮情緒，29%～37.8%的器官移植受者存在抑郁情緒[1-2]。移植后焦慮、抑郁情緒的產生會導致術后死亡風險明顯升高[3]。正念是指通過有意地、非判斷地注意當下而生起的覺知，積極心理學創(chuàng)始人Seligman將正念作為增進身心愉悅的三大要素之一[4]。正念干預(mindfulness-based interventions,MBIs)不僅可以提升主觀幸福感、慈悲心等積極情緒，還可以顯著改善焦慮、抑郁、憤怒等負性情緒[5]。近年來，正念干預已被廣泛地應用于醫(yī)學、心理學及教育學等領域，并取得了良好的效果。本研究綜述正念干預在器官移植受者中的應用現(xiàn)狀，以期為今后對器官移植受者進行心理干預提供借鑒。

1 概述

1.1 發(fā)展歷史

正念從佛教冥想中發(fā)展而來，近幾十年來逐步發(fā)展成一種心理訓練方法，用以減少自發(fā)性思維模式[6]。20世紀70年代，美國麻省理工大學卡巴金教授率先將正念引入醫(yī)學領域，將其定義為“一種通過將注意力集中于當下目標而產生的不加評判的意識狀態(tài)”[7]，并創(chuàng)立了正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)，用以協(xié)助患者應對疼痛、疾病、壓力的困擾[4，8]。之后以正念為基礎發(fā)展了正念認知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)、辯證行為療法(dialectical behavior therapy，DBT)、接受與承諾療法 (acceptance and commitment therapy，ACT)等[9]。其中，正念減壓療法和正念認知療法是至今為止應用較為成熟與廣泛的正念干預方法。主要方式有軀體掃描、正念呼吸、正念行走、正念瑜伽等。

1.2 作用機制

目前，關于正念干預的作用機制尚未完全清楚，主要包括心理機制和神經機制。正念通過培養(yǎng)一種“有目的”和“專注”的心態(tài)，使練習者活在當下，避免心智游蕩，阻滯了反芻(對消極情緒反復思考)的惡性循環(huán)，從而減少負性情緒，促進正性情緒的產生[10]。正念干預在培養(yǎng)專注力的同時，也強調以一種開放和接納的非評判的態(tài)度對待當前的內外經驗，從而產生理性客觀的認知，能夠使人變得平和。另外，多項研究表明，杏仁核與腦島等腦區(qū)與消極情緒喚醒有關，正念干預能夠增強左側額葉激活，以及減少杏仁核與腦島等腦區(qū)激活,而左側額葉激活與焦慮和消極情緒的減少以及積極情緒增加有關[11-15]。同時正念冥想使機體處于一種放松狀態(tài)，可使心率減慢，血壓下降[14-15]?？傊?，機體是生理和心理的統(tǒng)一，二者互相影響，正念在改善個體情緒的同時，其生理也發(fā)生了積極變化。

2 器官移植受者的正念干預方法

正念干預不是特指一種方法，而是一系列以“正念”為核心的心理干預方法總稱[16]。隨著其概念的不斷發(fā)展，針對不同疾病的患者臨床中發(fā)展出多種形式的正念干預方法。目前應用于器官移植受者的正念干預方法主要有正念減壓療法、正念認知療法、基于電話的正念干預、正念彈性療法。

2.1 正念減壓療法

正念減壓療法是一套以正念冥想為基礎的團體訓練課程，是正念干預的主要方法，旨在通過目的(即意向)、注意(即關注)和態(tài)度三個步驟幫助患者應對疾病痛苦，緩解心理壓力，最終促進其形成自我同情和自我接納的心態(tài)[17]。Gross等[18]將150例實體器官移植受者隨機分為正念減壓療法組、健康教育組和對照組，對正念減壓療法組進行為期8周的正念減壓療法練習，1周1次課程，每次約 2.5 h，在全部的課程結束后，有一次6～8 h的集中訓練。訓練內容主要包括身體掃描、靜坐冥想、行走冥想、正念瑜伽，這些技術的核心是要求練習者活在當下，并以不加評判的態(tài)度接納當下。熟練掌握正念技巧之后，并將其融入到日常生活中。實施者均經過美國麻省理工大學醫(yī)學中心專業(yè)的正念培訓。健康教育組主要教授患者關于慢性病自我管理的課程，其時長與頻次與正念減壓療法課程類似。結果顯示，干預后相對于健康教育組，正念減壓療法組焦慮、睡眠質量均得到了顯著改善。相對于對照組，其焦慮、抑郁、睡眠質量、生活質量均得到改善，而健康教育組僅在生活質量上有改善，并且正念減壓療法組的效果持續(xù)到干預后1年。這說明相對于慢性病自我管理的健康教育課程，正念減壓療法對于移植受者的心理健康有明顯的促進作用。Grossman等[19]對造血干細胞移植受者進行了類似的研究，并要求參與者每天以家庭作業(yè)的形式進行40 min的正念減壓練習，結果表明，與對照組相比，實驗組患者與健康相關的生活質量、焦慮、抑郁情緒均得到了顯著改善，在干預后即刻效果最明顯，但在干預后3個月效果有所減弱。國外學者較早將正念減壓療法應用于器官移植受者，并取得了較好的干預效果，而國內對其缺乏相應的關注度。

2.2 正念認知療法

正念認知療法是融合了認知行為療法與正念減壓療法而發(fā)展的主要用以解決抑郁癥復發(fā)問題的心理療法，其引導被訓練者面對而不是逃避潛在的困難，參與者要培養(yǎng)一種開放、接納的態(tài)度來應對當前出現(xiàn)的想法與情緒[20]。王娜[21]對84例腎移植術后受者開展隨機對照實驗，實驗組在醫(yī)生、護士組成的正念認知干預訓練小組指導下進行為期31 d的正念認知療法，練習內容包括身體掃描、正念呼吸、對愉悅情緒的覺察、對內心困境的探索、正念冥想，每次結束后交流心得及分享感受。結果表明，正念干預可以改善腎移植受者的焦慮、抑郁、睡眠質量及生活質量。與雷雪雪等[22]對肝移植受者的正念認知干預研究相似，干預后肝移植受者的焦慮抑郁及睡眠質量均得到改善。國內對于器官移植受者的正念干預主要應用了正念認知療法，但以上研究缺乏專業(yè)的正念訓練師，并且缺乏干預后長期效果的評價。

2.3 基于電話的正念干預

近年來由于信息技術的發(fā)展，有學者借助電話進行正念減壓訓練，并且其不受地點、場所的限制，應用更為方便。Gross等[23]對55例腎移植術前的受者進行電話正念減壓療法，第1周和第8周各有一個3 h面授的講習班，在第2～7周，每周有1.5 h的集體電話會議。具體的干預內容與傳統(tǒng)的正念減壓訓練相同。結果表明，在等待移植期間，其焦慮情緒未得到顯著改善，但相對于對照組使用的一般支持性的電話咨詢溝通，電話正念減壓療法顯著改善了患者與心理健康有關的生活質量。國外學者對正念減壓訓練的干預方式進行了一定的改良與嘗試，但存在患者依從性不高、樣本量較小，未發(fā)現(xiàn)正念減壓訓練對腎移植術前受者焦慮情緒有改善作用等諸多問題，未來有待進一步研究。

2.4 正念彈性療法

Stonnington等[24]基于正念減壓療法、接受和承諾療法、壓力管理和彈性訓練計劃(stress management and resilience training，SMART)開發(fā)了一種為期6周的新型正念彈性療法(mindfulness-based resilience training，MBRT)，該療法整合了正念減壓療法、接受與承諾療法、壓力管理和彈性訓練計劃的理論和技巧，相對于正念減壓療法有更短的冥想實踐，有更多的關于正念實踐原理和益處的神經科學解釋，使新手更容易掌握。其干預內容足夠簡單易懂，旨在使參與者能夠將學到的技巧和理論應用到自己的生活中，進行正念練習。第1周：主要是壓力管理和彈性訓練計劃課程。由1名接受過壓力管理和彈性訓練計劃培訓的老師使參與者認識壓力和心理彈性的神經科學，學習提高注意力，增強同情、感恩、接納、專注、寬恕的技巧。第2～6周：主要是正念療法。由1名心理專家和1名正念瑜伽治療師對參與者進行注意力訓練，增強參與者對不愉快的身體感覺、情緒、想法的無意識反應的覺察力。每次的課程都包括三個核心的元素，即教育、實踐、正念。核心內容包括使參與者對不想要的經歷的反應正?；?、改變參與者與經歷的關系、對困難表示同情、選擇一個與自己價值觀和意圖相協(xié)調的適應性的反應。在兩次課程之間，參與者可以根據(jù)正念冥想CD自行練習，并寫下心得體會。參與者包括31例心臟、肝臟、腎臟、胰腺和造血干細胞移植患者和18名家屬，結果發(fā)現(xiàn)，在干預結束時和干預后3個月，患者的感知壓力、抑郁、焦慮、負性情緒和生活質量較干預前有顯著改善。該干預方案對正念減壓療法進行了改良，時間更短，干預內容更多是增強患者對不良情緒的覺察力及處理，并且在CD引導下進行正念冥想實踐，相對于其他干預方案，該方案更為完善，但該研究樣本量較小，沒有說明具體的課程時長，不利于重復研究，并且研究設計不是隨機對照實驗，研究結果有待進一步驗證。

3 結語

綜上所述，正念干預可以改善器官移植受者的焦慮抑郁情緒，提高其睡眠質量及生活質量。但國內關于正念干預在器官移植受者中的應用研究還存在很多不足，其研究對象主要集中在移植數(shù)量較多的肝移植和腎移植受者，而國外涉及的器官移植受者種類較為廣泛，包括心臟、肺臟、胰腺、肝臟、腎臟、胰腎聯(lián)合、心肺聯(lián)合等實體器官移植受者、造血干細胞移植受者。并且國內學者對其研究較少，干預模式單一，研究設計不夠嚴謹，缺乏專業(yè)的正念訓練師，干預內容的質量有待提高，缺乏長期效果的評價。未來我國學者應加強與心理專業(yè)人員的合作，參考國外現(xiàn)有的研究經驗，并根據(jù)我國器官移植受者的臨床特點，開發(fā)適合我國國情的正念干預方案，加強對器官移植受者心理健康的關注度，尤其是移植數(shù)量較少的移植受者，以期使器官移植受者的術后生活質量得到進一步提高。