黃國(guó)英，劉曉春，孫大煒

（廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510317）

拇指是手部重要組成部分，其功能約占手部功能的40%[1]。而掌指關(guān)節(jié)的完整則是拇指功能的決定因素之一。近年來(lái)，隨著我國(guó)手工業(yè)及交通事業(yè)的發(fā)展，因創(chuàng)傷造成的掌骨頭骨缺損患者逐漸增多，另外因炎癥、腫瘤、自身免疫疾病等造成掌骨破壞患者同樣逐年增多[2]。目前，臨床有較多治療方法，如關(guān)節(jié)融合、跖骨頭游離移植等[3]。以上治療方式各有利弊，但由于掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度較小，臨床多傾向于行關(guān)節(jié)融合術(shù)[4]。雖然術(shù)式簡(jiǎn)單，但術(shù)后手指短縮，功能將受到嚴(yán)重影響。因此，探索簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方式，對(duì)于改善掌骨頭骨缺損患者生活質(zhì)量具有深遠(yuǎn)意義。2016年1月-2019年1月，本組采用髂骨嵴游離移植重建第1掌骨頭骨缺損，術(shù)后療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男9例，女6例；年齡35～54歲，平均（38.2±1.6）歲。左手5例，右手10例。致傷原因：電鋸傷8例，擠軋傷4例，痛風(fēng)結(jié)石術(shù)后1例，砂輪傷2例。單純掌骨頭骨缺損1例，伴有伸屈肌腱損傷12例，伴有指固有動(dòng)脈、神經(jīng)損傷5例。納入研究患者第1掌骨頭均完全缺失，除痛風(fēng)結(jié)石術(shù)后患者外，其余患者均為急診入院。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法

一期急診處理：患者通過(guò)急診入院，完善術(shù)前檢驗(yàn)、檢查，排除手術(shù)禁忌證后，立即行急診清創(chuàng)手術(shù)。將破損碎裂的掌骨頭完全摘除，克氏針自拇指末端打入，將指、掌骨臨時(shí)固定，探查肌腱、血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)損傷組織，修剪污染嚴(yán)重組織后縫合傷口。術(shù)后拍攝雙側(cè)手部正側(cè)位X線(xiàn)片，根據(jù)健側(cè)第1掌骨長(zhǎng)度計(jì)算患側(cè)骨缺損大小及掌骨頭寬度。

二期掌骨頭重建：二期手術(shù)定于急診術(shù)后約1.5個(gè)月左右，對(duì)于急診探查損傷嚴(yán)重者可延期處理。術(shù)中于第1掌指關(guān)節(jié)上方做Z形切口，顯露骨缺損斷端，拔除克氏針后咬骨鉗咬平斷端骨面，無(wú)菌敷料覆蓋傷口。以髂前上棘為起點(diǎn)，沿髂骨嵴切開(kāi)皮膚，顯露髂前上棘及髂嵴，依據(jù)術(shù)前測(cè)量數(shù)據(jù)，對(duì)截骨距離進(jìn)行標(biāo)注，自髂前上棘至截骨部位為掌骨頭的矢狀面距離，截骨深度為掌骨頭高度。而后用骨刀截取髂骨，注意保留骨膜完整，骨蠟封閉截骨斷面。將取下的骨塊進(jìn)行修整，旋轉(zhuǎn)90°后用克氏針與掌骨干進(jìn)行臨時(shí)固定，屈伸掌指關(guān)節(jié)，檢查運(yùn)動(dòng)過(guò)程中有無(wú)脫位發(fā)生，確認(rèn)關(guān)節(jié)穩(wěn)固后，鋼板最終固定。修復(fù)縫合殘留掌板、關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶，而后關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗生素治療，預(yù)防傷口感染，2 d后去除石膏進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)主被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第2天及1、6、12個(gè)月攝手部X線(xiàn)片進(jìn)行隨訪。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后掌指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)全指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（Total Active Motion,TAM）系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定。臨床優(yōu)良率評(píng)價(jià)依據(jù)術(shù)后疼痛程度分為優(yōu)、良、差三等，優(yōu)：術(shù)后活動(dòng)無(wú)疼痛；良：活動(dòng)輕微疼痛，不影響生活和工作；差：活動(dòng)時(shí)明顯疼痛，并影響日常生活和工作。

2 結(jié)果

納入患者均獲得12～18個(gè)月隨訪，平均（15.6±1.3）個(gè)月，傷口均一期愈合，術(shù)后無(wú)關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。骨折愈合時(shí)間13～16個(gè)月，平均（14.1±2.5）個(gè)月，斷端間均無(wú)骨吸收。與健側(cè)外觀對(duì)比，長(zhǎng)度伸長(zhǎng)1～6 mm，平均（3.4±0.8）mm。臨床優(yōu)良率評(píng)價(jià)：優(yōu)8例，良5例，差2例，優(yōu)良率86.7%。根據(jù)TAM評(píng)價(jià)：優(yōu)10例，良4例，差1例，優(yōu)良率93.3%。

3 討論

3.1 髂骨嵴游離移植重建第1掌骨頭的解剖學(xué)基礎(chǔ)

為保證術(shù)后掌指關(guān)節(jié)良好的功能恢復(fù)，重建所選用的材料需與正常第1掌骨頭具有相似的解剖形狀及結(jié)構(gòu)。解剖研究顯示[5]，第1掌骨頭呈不規(guī)則半球形，表面被覆軟骨，掌側(cè)關(guān)節(jié)較背側(cè)寬大。其冠狀徑平均為（14.0±1.0）mm，矢狀徑平均為（11.6±1.3）mm，高度平均為（11.3±1.0）mm。而髂骨嵴作為最常見(jiàn)的骨移植材料，與第1掌骨頭具有極其相似的解剖結(jié)構(gòu)。首先，髂骨嵴前段存在與掌骨頭相似的弧形結(jié)構(gòu)，即髂前上棘，內(nèi)含豐富松質(zhì)骨，此結(jié)構(gòu)可為重建后的指骨基底提供天然的屈伸軌道；其次，髂骨嵴外側(cè)骨皮質(zhì)較內(nèi)側(cè)突出明顯，弧長(zhǎng)為（22.93±0.701）mm，為第 1掌骨頭矢狀徑的兩倍[6]，因此，可保障重建后指骨充足的活動(dòng)范圍。但髂骨嵴表面被覆骨膜，缺乏軟骨組織，這也是其與第1掌骨頭結(jié)構(gòu)上的最大區(qū)別，而軟骨組織卻為關(guān)節(jié)重建不可或缺的重要部分。隨著近年來(lái)對(duì)軟骨轉(zhuǎn)化研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[7-12]，在一定條件下髂骨骨膜可轉(zhuǎn)化為軟骨組織，且轉(zhuǎn)化能力較強(qiáng)，然而其轉(zhuǎn)化機(jī)制目前仍未明確。

3.2 髂骨嵴游離移植重建第1掌骨頭優(yōu)缺點(diǎn)

本研究所納入患者，術(shù)后拇指功能較前改善，手部外形較術(shù)前更加美觀，筆者總結(jié)，此術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴髂骨嵴位置表淺，解剖結(jié)構(gòu)恒定，周?chē)狈χ匾堋⑸窠?jīng)，因此，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，供區(qū)損傷小，可重復(fù)性較強(qiáng)；⑵髂骨嵴解剖結(jié)構(gòu)與第1掌骨頭類(lèi)似，移植重建后更符合第1掌指關(guān)節(jié)生理構(gòu)造；⑶相較于以往足跖骨頭游離移植而言，本術(shù)式對(duì)供區(qū)造成影響較小，且骨量可觀，可根據(jù)患者損傷情況進(jìn)行個(gè)體化取骨及取骨后塑形。然而，本術(shù)式雖然優(yōu)點(diǎn)顯著，但仍有些不足：⑴術(shù)后骨不連、延遲愈合可能性存在；⑵髂骨嵴表面無(wú)軟骨組織，雖然研究報(bào)道，在一定條件下骨膜可軟骨化，但其轉(zhuǎn)化條件及轉(zhuǎn)化時(shí)間目前尚未知曉，本組患者術(shù)后隨訪1年，移植骨表面均出現(xiàn)軟骨組織，但所納入病例較少，無(wú)法確定骨膜向軟骨轉(zhuǎn)化是否為移植后的一般現(xiàn)象。

3.3 髂骨嵴游離移植重建第1掌骨頭手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴正常掌骨頭在矢狀位上呈弧形突出，而髂骨嵴其突出平面為冠狀面，因此，術(shù)中需將取下的髂骨旋轉(zhuǎn)90°后進(jìn)行固定；⑵切取髂骨時(shí)，對(duì)骨膜需進(jìn)行保護(hù)，以免術(shù)中發(fā)生破壞；⑶髂骨移植后，需對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度進(jìn)行判斷，關(guān)節(jié)松緊度應(yīng)適中，作者經(jīng)驗(yàn)為移植后伸、屈肌腱剛好無(wú)張力且被動(dòng)屈伸掌指關(guān)節(jié)不發(fā)生脫位為宜；⑷建議術(shù)后第2天即開(kāi)始行功能康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度由弱至強(qiáng)。

綜上所述，采用髂骨嵴游離移植重建第1掌骨頭具有操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，重建后功能、外觀良好，供區(qū)創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。對(duì)于移植后骨膜向軟骨的轉(zhuǎn)化條件，需進(jìn)一步研究。