金翔赟 周春 董宇啟 黃平

股骨頸骨折是一種常見的髖關節(jié)骨折，好發(fā)于受到低能量暴力的老年人，也可見于受到高能量暴力的年輕人。對于年齡小于60歲的青壯年和老年無移位股骨頸骨折患者，內(nèi)固定是首選的治療方案。然而，10%～20%患者因術后1年內(nèi)發(fā)生內(nèi)固定失敗而需要進行二次手術，失敗原因主要包括螺釘切出、內(nèi)固定物斷裂、內(nèi)翻塌陷(頸干角<120°)、骨不連、缺血性壞死等[1-2]。即使骨折順利愈合，股骨頸通常也會發(fā)生不同程度的短縮，嚴重短縮可影響髖關節(jié)功能[3-4]。近年來，股骨頸骨折術后并發(fā)癥受到廣泛關注，研究熱點主要集中于：①早期識別老年無移位股骨頸骨折患者內(nèi)固定失敗的危險因素，并對內(nèi)固定失敗風險較高的患者行一期髖關節(jié)置換術，可降低二次手術率；②分析青壯年股骨頸骨折患者內(nèi)固定失敗的危險因素并進行預防；③在不影響股骨頸骨折愈合的情況下，盡可能降低股骨頸短縮程度，從而提高髖關節(jié)功能。

1 老年無移位股骨頸骨折內(nèi)固定失敗的危險因素

老年無移位股骨頸骨折患者內(nèi)固定術后1年失敗率為10%～15%[5-6]。眾多學者對內(nèi)固定失敗原因進行研究，發(fā)現(xiàn)股骨頸后傾角過大對預測內(nèi)固定失敗風險有一定意義。Okike等[7]對555例經(jīng)空心螺釘或動力髖螺釘(DHS)治療的老年無移位股骨頸骨折臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)股骨頸后傾角>20°患者因內(nèi)固定失敗而行二次髖關節(jié)置換術的比例明顯高于股骨頸后傾角<20°患者。Sj?holm等[8]對417例經(jīng)Hansson Pins內(nèi)固定系統(tǒng)治療的老年無移位股骨頸骨折臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)股骨頸后傾角>20°或前傾角>10°是內(nèi)固定失敗的危險因素。Biz等[9]采用倒三角形式置入3枚空心螺釘?shù)氖中g方式治療259例老年無移位股骨頸骨折患者，發(fā)現(xiàn)股骨頸后傾角>18°可預測內(nèi)固定失敗，其敏感度為88%，特異度為92%。上述研究結果均提示，股骨頸后傾角過大是內(nèi)固定失敗的危險因素。測量后傾角幾乎不受髖關節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)及屈伸影響[10]，因而可重復性好，值得推廣。

除股骨頸后傾角外，股骨頸完全性骨折也是內(nèi)固定失敗的危險因素之一。Kane等[6]對139例經(jīng)空心螺釘治療的老年無移位股骨頸骨折臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)斷裂患者內(nèi)固定失敗風險是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整患者的4倍。Yamamoto等[11]對40例無移位股骨頸骨折患者進行研究，發(fā)現(xiàn)完全骨折患者發(fā)生術后骨不連和晚期股骨頭塌陷的風險明顯高于不完全骨折患者，且完全骨折患者后傾角明顯大于不完全骨折患者。

內(nèi)固定方式選擇可能引起老年無移位股骨頸骨折患者內(nèi)固定失敗也是骨科醫(yī)生關注的焦點。一項國際多中心隨機對照試驗研究將1 108例50歲以上股骨頸骨折患者隨機分為滑動髖螺釘(SHS)組與空心螺釘組并隨訪至少24個月，發(fā)現(xiàn)兩組在功能評分和二次手術率方面均無顯著差異，且SHS對吸煙者和移位骨折或基底部骨折患者等特殊人群的治療效果可能更好[12]。

因此，對存在內(nèi)固定失敗高危因素的老年無移位股骨頸骨折患者，有學者建議行一期髖關節(jié)置換術，從而降低二次手術率。一項多中心隨機對照試驗研究表明，對老年無移位股骨頸骨折患者，采用螺釘固定與行半髖置換術在恢復髖關節(jié)功能方面無明顯差異，但行半髖置換術可降低二次手術率[13]。此外，行一期髖關節(jié)置換術不但可以減少二次手術率，而且不增加術后1年死亡率[14]。

2 青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定失敗的危險因素

對于青壯年股骨頸骨折，無論骨折是否移位均需采用一期內(nèi)固定術進行治療。一項Meta分析顯示，約18%的患者會發(fā)生內(nèi)固定失敗，需行二次手術[2]。識別并避免內(nèi)固定失敗的危險因素也是近年來研究的熱點，這些危險因素包括手術時機、內(nèi)固定方式、復位不良等。Araujo等[15]采用倒三角空心螺釘內(nèi)固定治療31例青壯年移位股骨頸骨折患者，發(fā)現(xiàn)手術時機與并發(fā)癥無相關性，而復位不良則可能增加并發(fā)癥發(fā)生率。Stockton等[16]回顧性分析215例經(jīng)3枚空心螺釘或SHS聯(lián)合抗旋螺釘內(nèi)固定治療的青壯年股骨頸骨折臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組內(nèi)固定失敗率和股骨頸短縮率均無明顯差異，但內(nèi)固定失敗的原因卻不相同，SHS組螺釘切出發(fā)生率更高，而空心螺釘組更易出現(xiàn)股骨頭內(nèi)翻塌陷。然而，另一項研究則顯示出不同結果。Ma等[17]系統(tǒng)性回顧了SHS與空心螺釘內(nèi)固定治療成年股骨頸骨折的療效，發(fā)現(xiàn)在功能評分方面兩組無明顯差異，但SHS組術后并發(fā)癥更少，骨折愈合時間更短。此外，Campenfeldt等[18]發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松和酗酒可增加青壯年移位股骨頸骨折患者二次手術率，骨質(zhì)疏松者二次手術率是正常者的5.5倍，酗酒者二次手術風險則較非酗酒者提高3.2倍。

青壯年股骨頸骨折患者術后并發(fā)癥主要與復位不良和存在基礎疾病有關，與手術時機和內(nèi)固定方式無明顯相關性，在特定患者中SHS可能優(yōu)于空心螺釘。

3 股骨頸短縮

股骨頸短縮是股骨頸骨折內(nèi)固定術后常見并發(fā)癥，其原因主要是目前的內(nèi)固定器械允許在骨折端之間進行滑動加壓，雖然有利于骨折愈合，但會造成股骨頸不同程度的短縮，從而對髖關節(jié)功能產(chǎn)生不良影響[3-4]。股骨頸短縮程度可分為輕度短縮(<5 mm)、中度短縮(5～10 mm)和重度短縮(>10 mm)。Felton等[3]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)空心螺釘或SHS內(nèi)固定治療的老年股骨頸骨折患者術后1年約1/3會發(fā)生中、重度短縮，其中無移位骨折患者股骨頸中、重度短縮發(fā)生率為23.7%，而移位骨折患者股骨頸中、重度短縮發(fā)生率為52.5%。Cronin等[19]隨訪130例采用3枚空心螺釘內(nèi)固定治療的成年股骨頸骨折患者，發(fā)現(xiàn)42%的GardenⅠ型患者和63%的GardenⅡ型患者可發(fā)生重度股骨頸短縮，因此認為無移位股骨頸骨折患者術后股骨頸縮短發(fā)生率被嚴重低估。Stockton等[20]研究發(fā)現(xiàn)，32%的青壯年股骨頸骨折患者術后股骨頸可能發(fā)生嚴重短縮，且移位骨折患者比非移位骨折患者短縮更明顯。他們還發(fā)現(xiàn)，采用DHS聯(lián)合半螺紋抗旋螺釘內(nèi)固定治療的患者較以空心螺釘固定的患者股骨頸短縮程度更大。他們認為，這一結果可能存在選擇偏倚，即采用DHS聯(lián)合半螺紋抗旋螺釘患者通常Pauwels角更大，因此生物力學表現(xiàn)更不穩(wěn)定。

為降低股骨頸骨折術后短縮發(fā)生率，許多學者在內(nèi)固定器械和置釘角度方面做了創(chuàng)新性的嘗試。生物力學研究顯示，與使用3枚半螺紋空心螺釘相比，使用1枚全螺紋空心螺釘替代后側(cè)半螺紋空心螺釘可以更顯著地提升后側(cè)粉碎性股骨頸骨折前后方向的剛度，并有效防止股骨頸短縮和塌陷[21]。Weil等[22]采用3枚全螺紋空心螺釘或2枚全螺紋空心螺釘聯(lián)合1枚半螺紋空心螺釘內(nèi)固定方式治療24例股骨頸骨折患者，并與單純采用半螺紋空心螺釘內(nèi)固定的41例患者進行比較，發(fā)現(xiàn)與半螺紋空心螺釘相比，全螺紋空心螺釘可以更有效地降低股骨頸短縮程度，且均未發(fā)生中、重度股骨頸短縮，但兩種方式并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術率無顯著差異。Boraiah等[23]使用1枚SHS聯(lián)合2枚全螺紋空心螺釘或3～4枚全螺紋空心螺釘治療54例股骨頸骨折患者，愈合率可達94%，且股骨頸無明顯短縮。有些學者還嘗試使用非平行置釘方式防止股骨頸短縮。Wu等[24]使用3枚半螺紋空心螺釘分別以非平行置釘和平行置釘方式治療55例老年無移位股骨頸骨折患者，發(fā)現(xiàn)非平行置釘方式雖然可以防止股骨頸短縮，但可能增加螺釘切出和內(nèi)固定失敗的風險。以上研究結果均表明，全螺紋空心螺釘可有效降低股骨頸骨折術后股骨頸短縮的發(fā)生率，而非平行置釘雖然可以防止股骨頸短縮，但可能會增加內(nèi)固定失敗的風險。

4 結語

術前仔細辨別高危因素、合理規(guī)劃內(nèi)固定方案和術中予以良好復位，可有效降低股骨頸骨折內(nèi)固定術后并發(fā)癥發(fā)生率以及二次手術率。對于老年無移位股骨頸骨折患者，若術前存在后傾角過大或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)斷裂的高危因素，可考慮行一期髖關節(jié)置換術，降低二次手術率；對于青壯年股骨頸骨折患者，術中良好的復位是降低內(nèi)固定失敗的最重要因素。內(nèi)固定術中合理使用全螺紋空心螺釘可有效降低術后股骨頸短縮發(fā)生率，且不增加內(nèi)固定失敗的風險。