劉菊梅，牛婷婷，唐梅娟

1.定西市人民醫(yī)院，甘肅定西 743000；2.定西市第二人民醫(yī)院，甘肅定西 743011

孕婦出現(xiàn)尿路結(jié)石的危險因素諸多，包括妊娠期間腎小球濾過率及腎血流量增加，雌激素、孕激素水平改變，增大且右旋的子宮壓迫輸尿管等[1]。尿路結(jié)石可引起輸尿管痙攣梗阻，導致腎絞痛反復發(fā)作，妊娠合并腎絞痛的發(fā)生率約為0.8%[2]。腎絞痛可導致早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、胎兒發(fā)育不良甚至死亡等妊娠結(jié)局，因此積極處理妊娠合并腎絞痛對母體及胎兒安全至關(guān)重要。定西市人民醫(yī)院泌尿外科自2010年1月至2019年11月共收治46例妊娠合并腎絞痛患者，經(jīng)過治療與護理，患者疼痛均有不同程度的緩解，均足月分娩，未發(fā)生流產(chǎn)及早產(chǎn)等不良結(jié)局?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組46例患者，年齡19～42歲，平均(30.0±7.3)歲；孕期<12周18例，12～28周10例，>28周18例。經(jīng)泌尿系統(tǒng)彩色超聲診斷輸尿管結(jié)石28例，其中右輸尿管結(jié)石19例、左輸尿管結(jié)石9例；12例患者泌尿系統(tǒng)彩色超聲未見結(jié)石及腎積水，鏡下血尿呈陽性；6例經(jīng)外院彩色超聲診斷為尿路結(jié)石。46例患者皆因突發(fā)腰部疼痛入院，其中21例伴有惡心、嘔吐，6例合并尿急、尿頻癥狀，4例伴有發(fā)熱、畏寒不適，18例合并尿路感染。經(jīng)過治療與護理，患者腰痛、惡心、嘔吐、尿頻、尿急等癥狀均有不同程度的緩解，尿路感染得到及時控制，均足月分娩，未發(fā)生流產(chǎn)及早產(chǎn)等不良結(jié)局。

2 護理

2.1 病情觀察與胎兒監(jiān)護

密切監(jiān)測患者心率、血壓等生命體征變化，指標出現(xiàn)波動時及時報告醫(yī)生。評價患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間以及疼痛是否向其他部位放射、是否存在誘發(fā)加重及緩解的因素；腎絞痛發(fā)作時關(guān)注患者的意識狀態(tài)；仔細詢問并記錄有無尿路刺激癥狀以及有無惡心、嘔吐等癥狀；關(guān)注有無畏寒、發(fā)熱、寒顫等癥狀，監(jiān)測患者體溫；向患者宣教每次排尿時觀察有無結(jié)石排出。劇烈的腎絞痛可引發(fā)患者不規(guī)律宮縮而致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、流產(chǎn)，威脅母體及胎兒生命。護理中密切監(jiān)測胎動和胎心，頻率為1次/h。責任護士指導中晚期妊娠患者在疼痛緩解時自我監(jiān)測胎動，方法：患者取左側(cè)臥位，三餐前進行計數(shù)并記錄1 h內(nèi)的胎動次數(shù)，計算并記錄12 h胎動數(shù)(3次胎動數(shù)的總和乘以4)。若胎動計數(shù)≥30次/12 h為正常；若<10次/12 h，則提示胎兒低氧。本組4例胎兒出現(xiàn)低氧現(xiàn)象，胎動計數(shù)<10次/12 h，及時報告產(chǎn)科醫(yī)生，遵醫(yī)囑予吸氧30 min，2次/d，同時予10 g硫酸鎂+1 500 ml 0.9%氯化鈉注射液，以1.5 g/h的速度泵入，使用期間患者尿量及呼吸均正常，膝反射存在，經(jīng)治療后胎動次數(shù)恢復≥30次/12 h，保胎成功。

2.2 惡心及嘔吐的護理

由于腎絞痛的刺激可導致胃腸道平滑肌痙攣，患者因此會出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應。相關(guān)研究表明腎絞痛發(fā)作期間，惡心、嘔吐的發(fā)生率約為9%～40%[3-4]。在護理時細致觀察并記錄患者嘔吐次數(shù)、量及嘔吐物的性狀，同時遵醫(yī)囑監(jiān)測患者有無電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。囑咐并督促患者保證充分的休息，根據(jù)病情遵醫(yī)囑予靜脈滴注補充液體、電解質(zhì)，保證機體足夠的能量供給，鼓勵患者少食多餐，進食易消化的食物；對于嚴重嘔吐的患者，給予綜合措施(止吐藥、針灸等治療)及時控制惡心、嘔吐。本組21例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，其中4例嘔吐癥狀嚴重，每天嘔吐次數(shù)超過3次，但每次嘔吐量≤100 ml，均未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑予溴米那普魯卡因注射液2 ml肌內(nèi)注射，靜脈補液，并輔以上脘、中脘、下脘、足三里、內(nèi)關(guān)等穴位針灸治療。21例患者經(jīng)及時治療和護理后，嘔吐癥狀得到有效控制，均未出現(xiàn)體液平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象。

2.3 感染的護理

結(jié)石、感染與梗阻3個因素互為因果，腎絞痛患者中約10%～30%合并有尿路感染[5]。若抗感染不及時可致感染向上蔓延引起腎盂腎炎，進一步導致膿毒血癥、感染性休克等，嚴重威脅母體與胎兒生命。因此妊娠合并腎絞痛的患者一旦確診尿路感染，須盡早使用抗生素行抗感染治療。本組18例患者尿常規(guī)檢查提示白細胞+～+++，其中6例伴有尿急、尿頻癥狀；4例伴有發(fā)熱、畏寒不適，體溫波動在38.0～39.6℃，血常規(guī)檢查提示白細胞均≥10×109/L；8例無明顯癥狀。本組治療時選用0.75 g頭孢呋辛靜脈滴注，每8 h 1次。護理過程中密切監(jiān)測患者的生命體征，2 h測體溫1次并記錄，定期復查血、尿常規(guī)并關(guān)注相關(guān)指標的變化；進行抗感染的同時囑患者多飲水促進排尿，根據(jù)情況遵醫(yī)囑予以適量補液；對于發(fā)熱患者，體溫<38.5℃時給予物理降溫，并每30 min監(jiān)測體溫1次，對于體溫、感染指標持續(xù)不下降的患者，及時行膀胱鏡下雙J管置入術(shù)[6]。本組17例患者經(jīng)抗感染治療后體溫及血、尿常規(guī)檢查中白細胞均恢復至正常范圍，感染得到有效控制；1例發(fā)熱患者經(jīng)抗感染治療后體溫仍持續(xù)>39.0℃，遂行雙J管置入術(shù)，術(shù)后第1天體溫恢復正常范圍。

2.4 疼痛管理

腎絞痛是一種劇烈的疼痛，像刀絞一樣，疼痛部位主要在腰部及腹部，難以忍受，有些患者在彎腰或變換體位之后，疼痛并不會減輕，護理中需及時行對癥治療緩解患者痛苦。本組46例患者入院時數(shù)字疼痛評分(NRS)均≥9分，入院30 min內(nèi)均遵醫(yī)囑給予解痙、止痛等對癥治療，解痙以黃體酮20 mg肌內(nèi)注射或間苯三酚80 mg靜脈滴注為主，止痛以鹽酸哌替啶50～75 mg肌內(nèi)注射為主。在疼痛發(fā)作時，予以熱水袋熱敷腰部以緩解疼痛，同時鼓勵患者自我給予適當措施，如聽音樂、按摩、溫水浴足、適當交談等，以轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。本組38例患者經(jīng)過上述治療后疼痛緩解，NRS降至3分及以下，8例疼痛無明顯緩解。

2.5 雙J管置入術(shù)后的護理

雙 J 管又稱輸尿管支架管，具有擴張、支撐輸尿管和引流尿液的作用，通常在體內(nèi)留置時間不超過3個月[7]。放置雙J管后保持尿管引流通暢，觀察患者尿液顏色及尿量，進行會陰護理2次/d，分泌物增多時適當增加會陰護理次數(shù)。雙J管置入術(shù)后及時對患者進行宣教，鼓勵患者多飲水，可促進體內(nèi)鈣鹽的排出從而預防結(jié)石結(jié)晶的形成，建議每日飲水量>2 000 ml，囑勿劇烈活動，勿憋尿；部分患者因尿液反流出現(xiàn)腰部脹痛現(xiàn)象，部分患者因雙J管與輸尿管壁反復摩擦產(chǎn)生淡紅色肉眼血尿，告知患者以上均屬雙J管置入術(shù)后正常反應，拔除雙J管后癥狀即可消失。本組8例患者經(jīng)保守治療后疼痛無明顯緩解，于局部麻醉下行膀胱鏡下雙J管置入術(shù)，術(shù)后疼痛均得到緩解，其中1例發(fā)熱患者術(shù)后體溫逐漸恢復至正常范圍；3例患者因出院后剩余孕期較長，于妊娠期間更換雙J管1次。8例患者均于順利分娩后返院二次治療尿路結(jié)石。

2.6 用藥管理

對孕婦用藥時須慎重考慮藥物的安全性，尤其對妊娠期小于3個月的孕婦使用藥物會增加流產(chǎn)率和胎兒致畸率[8]。據(jù)相關(guān)文獻報道，間苯三酚作為親肌性的平滑肌解痙藥，能松弛輸尿管平滑肌且能緩解子宮平滑肌痙攣，對心血管及血糖的影響較小，不易引起心率加快、低血壓及心律失常等不良反應，可緩解先兆流產(chǎn)患者的腹部墜脹、腹痛等臨床癥狀[9]。黃體酮能抑制輸尿管平滑肌的痙攣，亦可舒張子宮平滑肌，降低妊娠子宮的興奮性，達到抑制宮縮的效果。子宮不規(guī)則收縮的患者遵醫(yī)囑絕對臥床休息，并口服β2受體激動劑硫酸沙丁胺醇，口服藥物后仍不緩解者則改用硫酸鎂溶液靜脈滴注，在使用硫酸鎂過程中注意監(jiān)測患者生命體征、膝反射、尿量、胎心胎動、子宮收縮及陰道流血情況，嚴密控制輸液速度和輸注劑量，用輸液泵控制滴注速度，謹防鎂中毒。本組6例患者懷疑子宮不規(guī)則收縮，遵醫(yī)囑予以硫酸沙丁胺醇2.4 mg口服，25%硫酸鎂60 ml+5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，8～10 h滴完。由于治療用藥及時，6例患者無一例出現(xiàn)流產(chǎn)和早產(chǎn)現(xiàn)象，均保胎成功。

3 小結(jié)

腎絞痛可對母體及胎兒產(chǎn)生諸多不良影響，包括早產(chǎn)、流產(chǎn)，處理不當可能影響胎兒發(fā)育甚至生命。護理重點是進行病情觀察與胎兒監(jiān)護，做好惡心、嘔吐及感染的護理，關(guān)注疼痛管理，做好部分患者的雙J管植入術(shù)后護理，加強用藥管理。專業(yè)、全方位的護理措施可以減輕患者痛苦，為母胎安全提供有效保障。