田偉千，崔耀梅，詹偉芳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，南京 210029)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，手術(shù)越來越成為治療相關(guān)疾病的主要方法?；颊咦陨淼暮喜Y以及麻醉和手術(shù)引發(fā)的創(chuàng)傷是圍手術(shù)期發(fā)生應(yīng)激的主要因素。生理程度的應(yīng)激反應(yīng)對提高手術(shù)患者機(jī)體抵抗力有一定的促進(jìn)作用，但如果出現(xiàn)過度的應(yīng)激反應(yīng)，可能嚴(yán)重干擾機(jī)體內(nèi)環(huán)境及器官功能，從而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)[1]。近年來提出的加速康復(fù)外科理念中，減輕患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)及麻醉藥物的不良反應(yīng)是其核心要義。而作為非藥物治療的代表，電針在圍手術(shù)期治療中不僅具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，還能有效地減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，對維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、促進(jìn)切口愈合以及加快術(shù)后康復(fù)均十分有利[2]。目前已經(jīng)應(yīng)用電針的麻醉相關(guān)領(lǐng)域包括電針輔助麻醉的術(shù)前鎮(zhèn)靜、術(shù)中鎮(zhèn)痛、術(shù)后減少惡心嘔吐、重要臟器的保護(hù)以及抗炎、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)等方面。現(xiàn)就電針調(diào)控圍手術(shù)期應(yīng)激的研究進(jìn)展予以綜述。

1 應(yīng)激對手術(shù)患者的危害

圍手術(shù)期應(yīng)激是指在圍手術(shù)期由于患者心理、精神、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激原誘發(fā)的以交感神經(jīng)興奮和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為特征的非特異性全身反應(yīng)[3]。該反應(yīng)促使糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素等應(yīng)激激素分泌增多，適度的應(yīng)激反應(yīng)有助于增強(qiáng)機(jī)體的適應(yīng)能力，而過度的應(yīng)激反應(yīng)會對手術(shù)患者的機(jī)體及各器官功能造成嚴(yán)重?fù)p害，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，不利于術(shù)后快速康復(fù)。

1.1神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 患者在接受手術(shù)治療前，由于對手術(shù)的懼怕和擔(dān)憂常會產(chǎn)生緊張、憂慮、悲觀和恐懼等心理，而這種不良情緒可作為應(yīng)激原刺激機(jī)體產(chǎn)生大量腎上腺激素等應(yīng)激激素，引起呼吸、心率及代謝加速，出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而造成全身器官功能受累或障礙[4]。

機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下，由于血流的重新分布可導(dǎo)致內(nèi)臟等器官缺血缺氧、代謝產(chǎn)物堆積、局部酸中毒、細(xì)胞通透性改變、電解質(zhì)紊亂等；應(yīng)激還會刺激糖皮質(zhì)激素的分泌，促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)的分解利用，增加糖原異生，引起負(fù)氮平衡及水鈉潴留等[5]。此外，圍手術(shù)期應(yīng)激還可誘發(fā)胰島素抵抗，促進(jìn)胰高血糖素分泌，增加肝糖原分解及糖異生，引起血糖持久顯著升高，對重要器官造成長期損害[6]。

1.2呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響 手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的兒茶酚胺升高可使肺血管收縮，引起肺動脈高壓，引發(fā)肺間質(zhì)水腫，肺通氣/血流比例失調(diào)，最終導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征[7]。應(yīng)激反應(yīng)通過興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，促進(jìn)兒茶酚胺的釋放，心率加快，心排血量增加；并激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)和皮質(zhì)激素系統(tǒng)，選擇性收縮外周和內(nèi)臟的小血管使循環(huán)血量重新分布，保證了心、腦等重要器官的有效灌注，而胃腸等器官最終會因缺血缺氧引發(fā)功能障礙甚至衰竭壞死；同時心血管因兒茶酚胺作用處于過度代償狀態(tài)，心肌耗氧急劇增加，可導(dǎo)致心肌缺血、心律失常、心肌梗死及猝死等[8]。

1.3免疫系統(tǒng)的影響 應(yīng)激反應(yīng)與機(jī)體免疫功能相互聯(lián)系、相互影響，密不可分，適度的應(yīng)激有助于提高免疫功能，而過度的應(yīng)激可降低免疫功能[9]。劇烈的應(yīng)激反應(yīng)通過興奮交感系統(tǒng)和腎上腺皮質(zhì)軸，釋放大劑量的兒茶酚胺和皮質(zhì)醇，抑制細(xì)胞免疫功能，降低患者免疫功能。應(yīng)激反應(yīng)還可促使免疫細(xì)胞分泌神經(jīng)肽類激素，進(jìn)而影響器官功能，還可促進(jìn)免疫細(xì)胞分泌炎癥因子，引起細(xì)胞受損，影響患者的術(shù)后康復(fù)。

2 電針調(diào)控圍手術(shù)期應(yīng)激的中西醫(yī)理論及機(jī)制

電針刺激在圍手術(shù)期有多方面獨(dú)特治療價值，在電針的作用機(jī)制中，自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮了重要作用。電針對自主神經(jīng)具有雙向、良性的調(diào)節(jié)作用，電針效應(yīng)依賴完整的自主神經(jīng)功能，通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的均衡性，借助機(jī)體自身的組織結(jié)構(gòu)和功能，恢復(fù)初始的平衡[10]。中醫(yī)認(rèn)為，電針可以通過通經(jīng)活絡(luò)、平衡陰陽等效應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的功能，提高機(jī)體應(yīng)對圍手術(shù)期傷害性刺激的能力[11]。

2.1電針調(diào)控圍手術(shù)期應(yīng)激的中醫(yī)理論 電針具有平衡陰陽、扶正祛邪的作用。中醫(yī)認(rèn)為，無論是來自精神上的恐懼和焦慮，還是手術(shù)引起的創(chuàng)傷和疼痛，以及麻醉藥物對器官功能的抑制等傷害性因素都可以視為“外邪”，當(dāng)這類外邪之氣入侵人體某一部位時誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體的正氣就會聚集于此處，發(fā)揮抵御邪氣、祛邪外出的作用[12]。此時，生理性的應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體的防御性反應(yīng)，通過激活應(yīng)激系統(tǒng)促進(jìn)體內(nèi)應(yīng)激激素大量分泌，對抗外界的傷害性刺激。生理應(yīng)激的本質(zhì)是機(jī)體保護(hù)性反應(yīng)，只有機(jī)體出現(xiàn)過度的應(yīng)激反應(yīng)時才會對機(jī)體造成損傷。而電針對人體的功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，不僅可以調(diào)動機(jī)體的代償能力，還可以調(diào)節(jié)過度應(yīng)激反應(yīng)，保證機(jī)體整體功能的平衡，這為電針調(diào)控圍手術(shù)期應(yīng)激提供了一定的理論依據(jù)[13]。

2.2電針調(diào)控圍手術(shù)期應(yīng)激的西醫(yī)機(jī)制 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，電針可通過以下機(jī)制調(diào)控圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)：①刺激信號通過組織中的Ⅰ型及Ⅱ型傳入神經(jīng)纖維傳至脊髓前外側(cè)束，促使脊髓釋放 β內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽，抑制痛覺信號的傳導(dǎo)[14]；②刺激通過興奮導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)細(xì)胞和脊核，激活中腦結(jié)構(gòu)和脊髓背外側(cè)束，促進(jìn)去甲腎上腺素和5-羥色胺的釋放，進(jìn)而抑制應(yīng)激反應(yīng)[15]；③調(diào)控血漿皮質(zhì)醇和促皮質(zhì)激素等激素水平，降低下丘腦促皮質(zhì)激素釋放激素水平，抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[16]；④抑制交感-腎上腺髓質(zhì)，降低應(yīng)激時交感中樞興奮水平和血漿兒茶酚胺水平；⑤通過升高過氧化物歧化酶等抗氧化物的水平，抑制圍手術(shù)期的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕手術(shù)及麻醉對組織器官功能的影響；⑥抑制患者術(shù)后血清白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-10、白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α及一氧化氮等炎癥因子的釋放，控制血漿中丙二醛的波動幅度，降低術(shù)后血漿過氧化氫水平，進(jìn)而抑制應(yīng)激反應(yīng)[2,17]。

3 電針調(diào)控圍手術(shù)期應(yīng)激的臨床應(yīng)用

手術(shù)方式、麻醉方法、術(shù)中及術(shù)后疼痛均是引起圍手術(shù)期應(yīng)激的主要原因，而電針作為一種輔助治療，不僅具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，還具有抗炎、抗氧化應(yīng)激作用，可抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，維持自主神經(jīng)系統(tǒng)的相對平衡，減少血流動力學(xué)波動，改善心肌缺血，保證循環(huán)的穩(wěn)定。

3.1電針術(shù)前預(yù)處理的調(diào)控應(yīng)激作用 研究顯示，術(shù)前電針可優(yōu)化患者的生理和心理狀態(tài)，有效緩解患者術(shù)前緊張、恐懼的心理，同時也可以增加內(nèi)源性阿片肽的釋放，提高疼痛閾值。因此，術(shù)前電針治療可在一定程度上優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備，提高患者術(shù)前身心狀態(tài)，為患者的外科治療提供良好的手術(shù)條件[18]。

電針不僅可以治療疾病，還可以調(diào)動機(jī)體的潛能，激發(fā)機(jī)體內(nèi)源性的保護(hù)機(jī)制，發(fā)揮預(yù)防疾病的作用。電針預(yù)處理的抗氧化應(yīng)激功能已得到廣泛認(rèn)可。有研究顯示，電針預(yù)處理可通過抑制炎癥細(xì)胞活化，減輕炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)抗炎和抗氧化作用，減少腦細(xì)胞損傷[19]。此外，電針預(yù)處理還可以通過激活內(nèi)皮型一氧化氮合酶，促進(jìn)一氧化氮的生成，改善創(chuàng)傷應(yīng)激引起的腦損傷[20]。術(shù)前電針治療可以有效發(fā)揮電針預(yù)處理的抗氧化應(yīng)激作用和器官保護(hù)作用。有研究顯示,電針預(yù)處理可升高肝門阻斷患者術(shù)后24 h的超氧化物歧化酶水平，降低丙二醛水平，發(fā)揮抗氧化作用[21]。另有研究表明，電針預(yù)處理可以減少創(chuàng)傷后的炎癥因子釋放，抑制炎性應(yīng)激，改善臟器功能[22]。此外，對于心臟瓣膜置換手術(shù)患者，電針預(yù)處理不僅可以抑制圍手術(shù)期缺血心肌細(xì)胞的缺血再灌注損傷，還有助于改善患者臨床預(yù)后[23]。

電針本身也可以成為一種應(yīng)激原，當(dāng)刺激強(qiáng)度適宜時，作為良性應(yīng)激原，既能啟動機(jī)體的防御機(jī)制，提高機(jī)體自身的免疫力，又不會對機(jī)體造成損害。而術(shù)前電針預(yù)處理的機(jī)制是通過電針的早期適宜刺激，調(diào)動機(jī)體的防御機(jī)制，提高機(jī)體的免疫力，對抗圍手術(shù)期的傷害性刺激。

3.2電針的術(shù)中調(diào)控應(yīng)激作用 電針輔助麻醉在臨床應(yīng)用中有獨(dú)特的優(yōu)勢，目前臨床常用的電針輔助麻醉主要包括電針輔助硬膜外麻醉、電針輔助全身麻醉和電針輔助局部麻醉?；A(chǔ)及臨床研究也顯示電針輔助麻醉對循環(huán)、呼吸、神經(jīng)和免疫等系統(tǒng)均有良好的調(diào)節(jié)作用，可減少上述系統(tǒng)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[24-26]。術(shù)中電針輔助治療不僅能夠增強(qiáng)機(jī)體的調(diào)節(jié)功能，改善并穩(wěn)定重要臟器的功能，維持生命體征的穩(wěn)定，而且能夠增強(qiáng)相關(guān)免疫因子的活性，提高機(jī)體的免疫功能，同時還能調(diào)節(jié)交感和迷走神經(jīng)的興奮性，減少應(yīng)激對各器官功能的損傷。

術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時，腎上腺素、去甲腎上腺素等激素的釋放會增加心肌收縮力，加快心率，導(dǎo)致心肌負(fù)荷加重，可造成心肌的氧供需失衡，引起心肌缺血、心肌梗死、猝死等嚴(yán)重不良后果。楊慶國等[27]在房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患者治療中證實(shí)，手術(shù)輔以電針治療可以增強(qiáng)機(jī)體的調(diào)節(jié)功能，減輕血壓的波動、心律失常，促進(jìn)缺血心肌的修復(fù)，同時增強(qiáng)氧自由基的清除能力，有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同樣，史勝哲等[28]在觀察電針用于冠心病患者非心臟手術(shù)輔助麻醉時發(fā)現(xiàn)，電針可以降低心率和平均動脈壓，減少心肌耗氧量，改善心肌缺血，穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)，減少心血管應(yīng)激。李莉等[29]研究表明，電針輔助全身麻醉用于冠心病患者非心臟手術(shù)，可以顯著降低血清皮質(zhì)醇、兒茶酚胺及肌鈣蛋白水平，從而降低術(shù)中心血管的應(yīng)激反應(yīng)，減少心肌損傷。

傳統(tǒng)的胸科手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，疼痛刺激較為劇烈，患者術(shù)后易出現(xiàn)低氧血癥、肺部感染等并發(fā)癥。伍勇勇和周嘉[30]研究顯示，電針在胸科手術(shù)麻醉中能顯著減輕氣管插管時的心血管應(yīng)激反應(yīng)，同時抑制手術(shù)創(chuàng)傷刺激，減少麻醉藥物用量，使生命體征更加穩(wěn)定，麻醉更加平穩(wěn)。目前，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，單肺通氣在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用更加普遍。徐建俊等[31]研究表明，術(shù)中輔助電針治療可以改善肺通氣/血流比例，減少肺內(nèi)分流，改善氧合作用，降低肺內(nèi)局部低氧應(yīng)激的發(fā)生率，減輕肺組織氧化應(yīng)激損傷。

骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、時間長，常引起機(jī)體劇烈應(yīng)激反應(yīng)，影響機(jī)體的免疫功能，導(dǎo)致患者免疫抑制。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的免疫抑制狀態(tài)與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸激活和皮質(zhì)醇的大量分泌有關(guān)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者皮質(zhì)醇、腎上腺素和去甲腎上腺素水平均較術(shù)前明顯升高，電針輔助麻醉能顯著降低術(shù)后皮質(zhì)醇、腎上腺素和去甲腎上腺素水平[32]。另有研究顯示，電針輔助麻醉能降低乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)及開顱手術(shù)患者的術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，抑制相關(guān)激素水平，促進(jìn)患者康復(fù)[33-35]。

電針用于術(shù)中輔助麻醉的優(yōu)勢包括：①減少術(shù)中麻醉藥物用量；②降低術(shù)中應(yīng)激水平；③有利于增強(qiáng)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，維持生命體征及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；④增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。

3.3電針的術(shù)后調(diào)控應(yīng)激作用 術(shù)后隨著麻醉作用的消退，患者自主意識和感覺快速恢復(fù)，若不能充分鎮(zhèn)痛，切口的疼痛將促使腎上腺素等激素分泌增多，過度的疼痛應(yīng)激將會影響切口的愈合，不利于患者后期康復(fù)。術(shù)后阿片類藥物的鎮(zhèn)痛對呼吸及胃腸功能均有較大影響，而電針輔助鎮(zhèn)痛可以減少阿片類藥物用量，降低氧化應(yīng)激水平，且無不良反應(yīng)。Tseng等[36]研究表明，麻醉復(fù)蘇后患者給予電針治療可以顯著降低血漿兒茶酚胺水平，這可能與激發(fā)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放有關(guān)，而內(nèi)源性阿片肽是中樞性神經(jīng)遞質(zhì)，可對交感中樞產(chǎn)生作用，從而發(fā)揮調(diào)控應(yīng)激的作用。

胃腸外科手術(shù)患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較為普遍，對機(jī)體的影響也較明顯，常規(guī)的術(shù)后管理方法難以有效降低應(yīng)激反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，胃腸外科手術(shù)患者術(shù)后輔以電針治療可以有效地緩解應(yīng)激反應(yīng)[37]。電針緩解胃腸術(shù)后應(yīng)激的優(yōu)勢主要包括以下幾點(diǎn)：①可以減少胃腸外科患者術(shù)后皮質(zhì)醇、兒茶酚胺及促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放[38]；②胃腸外科患者術(shù)后常會出現(xiàn)胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖升高，增加術(shù)后感染風(fēng)險，而電針可以減少胰島素抵抗的發(fā)生，抑制血糖升高，有利于切口的愈合，降低術(shù)后感染的發(fā)生率[39]；③盡管阿片類藥物具有很好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但阿片類藥物可抑制胃腸功能，且有呼吸抑制等不良反應(yīng)，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而電針輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少阿片藥物的使用，有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[40]。

4 小 結(jié)

圍手術(shù)期應(yīng)激可對患者術(shù)中、術(shù)后的治療和康復(fù)造成不良影響，有效地減少圍手術(shù)期應(yīng)激，不僅可以加快術(shù)后康復(fù)，而且有利于改善患者的預(yù)后。而電針作為輔助治療手段在圍手術(shù)期不同階段均可抑制過度應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，降低應(yīng)激對機(jī)體各主要器官功能的影響，提高手術(shù)患者的安全性及舒適度。圍手術(shù)期電針主要通過調(diào)控神經(jīng)電信號傳導(dǎo)，神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥因子的釋放以及交感-腎上腺髓質(zhì)和腎上腺皮質(zhì)軸的激活，抑制圍手術(shù)期的過度應(yīng)激，提高機(jī)體免疫力，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保護(hù)主要器官的功能，加快患者的術(shù)后康復(fù)。