方 明，尚新安（通訊作者），劉 銀

（1襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院超聲科 湖北 襄陽 441000）

（2襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科 湖北 襄陽 441000）

胎兒最常見的畸形之一是先天性心臟病，其發(fā)病率占約7‰～10‰[1]。故產(chǎn)前進行胎兒彩色超聲心動圖篩查是很重要的。本文主要目的是研究胎兒產(chǎn)前進行彩色多普勒超聲心動圖篩查先天性心臟病中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年8月—2020年5月在我科接受胎兒產(chǎn)前超聲系統(tǒng)篩查共2758例，孕周22～28周，平均（24.3±4.4）周，產(chǎn)婦年齡22～40歲，平均（24.5±5.6）歲。其中伴有高危因素的孕婦約365例：如高齡35周歲以上、有服用抗病毒類的感冒藥病史、伴有妊娠糖尿病、妊娠高血壓病史、有流產(chǎn)史病史及其他如伴有甲狀腺功能亢進等代謝性疾病病史等，都屬于高危孕婦，對高危孕婦人群尤其要接受胎兒系統(tǒng)篩查。對于出生的可疑病例進行追蹤隨訪，引產(chǎn)胎兒行胎兒尸解，以明確產(chǎn)前超聲診斷的確切性。

1.2 設備

使用美國GE公司生產(chǎn)的E8型彩超診斷儀，探頭使用頻率3.5～4.5 MHz，采用胎兒心臟超聲專用軟件。

1.3 胎兒心臟彩超常用切面

首先孕婦采取側(cè)臥位或者平臥位，先確定胎位及對胎兒進行一般常規(guī)的檢查與測量,然后再觀察胎兒心臟,胎兒心臟常用切面有胎兒左室流出道、右室流出道切面、四腔心切面、三血管-氣管切面、動脈導管弓切面、主動脈弓切面及上腔靜脈、下腔靜脈長軸等七個基本切面。①左室流出道切面：首先觀察升主動脈前壁與室間隔連續(xù)性關系，是否有回聲中斷，其次觀察升主動脈內(nèi)徑大小，最后觀察主動脈瓣膜啟閉情況；②右室流出道切面：首先觀察流出道有無狹窄，其次觀察肺動脈內(nèi)徑大小，有無肺動脈狹窄，最后觀察肺動脈瓣膜啟閉情況；③四腔心切面：首先觀察四個心腔大小，胎兒期四個心腔大小幾乎一樣大，其次觀察房間隔、室間隔連續(xù)性，有無回聲中斷，觀察房間隔與室間隔十字交界是否完整，最后，觀察二尖瓣、三尖瓣瓣膜啟閉是否正常，還有三尖瓣隔瓣位置是否正常，有無下移，觀察卵圓孔大小及卵圓瓣膜開啟方向及卵圓瓣是否有早閉情況，正常向左房開啟；④三血管-氣管切面：主要是觀察動脈導管弓、主動脈弓及上腔靜脈的管腔內(nèi)徑大小、與氣管的位置排列關系；⑤最后是上腔靜脈、下腔靜脈長軸切面觀察：觀察上腔靜脈、下腔靜脈與右心房的位置連接關系及上腔靜脈、下腔靜脈走行。

2 結(jié)果

經(jīng)產(chǎn)前彩色超聲心動圖篩查2758例孕婦，發(fā)現(xiàn)胎兒先天性心臟病60例，出生后做心臟彩超及術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)漏診房間隔缺損3例,均屬繼發(fā)孔型，室間隔缺損漏診5例。60例先心病分別為：肺動脈瓣狹窄3例、原發(fā)孔型房間隔缺損4例、室間隔缺損23例、完全性心內(nèi)膜墊缺損11例、法洛氏四聯(lián)征7例、右室雙出口6例、單心房2例、左心室發(fā)育不良3例、主動脈弓離斷1例。

3 討論

據(jù)調(diào)查研究，我國胎兒先天性心臟病的發(fā)病率約6‰～9‰，每年大約有50萬新生兒患有各種類型的先天性心臟病，其中嚴重復雜先心病占30%左右[2]。這既影響了出生人口的質(zhì)量,又增加了家庭及社會的負擔。對于嚴重復雜性先天性心臟病患兒，以目前醫(yī)療手段治療效果還很差，早期病死率約占先心病的36%，復雜性先天性心臟病已占新生兒死亡的首位[3]。臨床研究顯示：新生兒因復雜先天性心臟病死亡的約85%發(fā)生在出生后2～4周時間以內(nèi)[4]，這些都說明了產(chǎn)前篩查胎兒心臟，確診先天性心臟病的類型，特別是復雜先天性心臟病的類型顯得特別重要。

超聲心動圖能實時、清晰地顯示心臟各腔室大小、室間隔和房間隔的連續(xù)性和完整性、二尖瓣、三尖瓣形態(tài)、開合狀態(tài)、主動脈、肺動脈等結(jié)構(gòu)大小及位置排列情況，對確診胎兒先天性心臟病及其類型有很大的作用。目前胎兒產(chǎn)前檢查，除了彩色多普勒超聲外,磁共振在胎兒檢查中也有應用，但磁共振檢查還不普及，其準確性、便捷性都不如彩超，并且磁共振檢查價格也較貴[5]。60例先天性心臟病例中，在孕22～28周之間檢出了55例，約占92%，這是因為胎兒在中孕期，超聲的透聲性良好，羊膜腔內(nèi)的羊水量正好不多不少，胎兒的各組織結(jié)構(gòu)特別是心臟部位能夠清楚地顯示出來。胎兒四腔心切面是最基礎切面，大多數(shù)病例在四腔心切面上至少能篩查出一個心臟畸形[6]。根據(jù)2758例胎兒系統(tǒng)篩查結(jié)果顯示：孕周小于22周的胎兒，因胎兒心臟組織結(jié)構(gòu)比較小，難以觀察心臟細微結(jié)構(gòu)，而孕周大于28周的胎兒，由于胎兒活動度很小，胎兒位置比較固定，還有骨骼聲影的影響，這些都顯著影響觀察胎兒心臟組織結(jié)構(gòu)。由此可見，孕22～28周是篩查胎兒先心病的最佳時間段[7]。由于胎兒活動度較大，胎兒體位多種多樣，這導致胎兒心臟結(jié)構(gòu)在超聲心動圖上的位置也不能固定，因此，在最基本的四腔心切面上準確辨認胎兒心室及心房結(jié)構(gòu)就顯得很重要。左、右心室的辨認方法：右心室心尖部有調(diào)節(jié)束、心尖部粗超、三尖瓣隔瓣相比二尖瓣前瓣更加靠近心尖部；左心室心尖部光滑、二尖瓣前瓣相比三尖瓣隔瓣遠離心尖部；四條肺靜脈回流入左心房；右心房，上、下腔靜脈均回流入右心房；正常胎兒心臟大小與心胸比例約33%左右，左、右心房及左、右心室比均約1:1，房間隔、室間隔與二尖瓣、三尖瓣形成十字交叉結(jié)構(gòu)，三血管-氣管切面：由左至右的順序是肺動脈主干、主動脈、上腔靜脈，內(nèi)徑寬度也由大逐漸變小。診斷胎兒先心病的最重要、最基本的切面是四腔心切面，80%以上的先心病都會在此切面上出現(xiàn)至少一個異常表現(xiàn)，如二尖瓣或三尖瓣閉鎖、房間隔缺損（原發(fā)孔型）、單心室、三尖瓣下移畸形、心內(nèi)膜墊缺損（完全性或部分性）、大的室間隔缺損等。因此，胎兒四腔心切面可作為篩查先天性心臟病的最基礎切面,但有少數(shù)先天性心臟病在四腔心上表現(xiàn)是正常的，因此，還要在四腔心切面基礎上再加上左、右室流出道切面及動脈導管弓和主動脈弓、上、下腔靜脈等切面的篩查,可排查出93%以上的先心病，進一步提高了檢出率[8]。

但超聲心動圖也有一定的局限性,主要表現(xiàn)在對房間隔缺損（繼發(fā)孔型）和微小室間隔缺損很難診斷,本組有5例室間隔缺損胎兒和3例繼發(fā)孔型房間隔缺損胎兒在四腔心切面和彩色多普勒血流顯像均無明顯異常發(fā)現(xiàn)，出生后新生兒心臟彩超確診發(fā)現(xiàn)小的室間隔缺損和房間隔缺損（繼發(fā)孔型）。因胎兒期具有特殊的血流動力學特點，左心、右心壓力差幾乎為零，再加上室間隔和房間隔小缺損處血流速度慢，導致缺損處彩色血流很難顯示，這些都可能是造成本組5例室間隔缺損胎兒和3例房間隔缺損漏診的原因之一，此外，雖然有宮內(nèi)診斷繼發(fā)孔型房間隔缺損的報道，但胎兒超聲心動圖不是發(fā)現(xiàn)這種缺損的可靠方法，產(chǎn)前很難診斷，但對原發(fā)孔型房間隔缺損及巨大房間隔缺損，產(chǎn)前檢出率還是很高的[9]，另外，造成漏診的原因可能與檢查醫(yī)生經(jīng)驗不足及因胎位限制、孕婦皮下脂肪層厚胎兒圖像清晰度差有關。因此，產(chǎn)前彩色多普勒超聲心動圖篩查還是有一定的局限性。

通過2758例孕婦病例顯示，以胎兒四腔心為基礎切面，再加上主動脈弓、動脈導管弓、右室流出道、左室流出道、上腔靜脈和下腔靜脈及三血管-氣管等六個切面，進行胎兒先天性心臟病篩查是行之有效的，大多數(shù)先心病胎兒能被檢出，但對主動脈瓣和肺動脈瓣的輕微狹窄、房間隔缺損（繼發(fā)孔型）、室間隔小缺損、肺靜脈異位引流（部分性）等因產(chǎn)前超聲的局限性而容易得出假陰性結(jié)果[10]。由此可見，胎兒彩色多普勒超聲心動圖篩查對提高出生人口素質(zhì)，降低出生嬰兒缺陷率有著至關重要的作用。