賀 瑩 彭會(huì)清 崔夕龍 陳曉崗

性別不一致(gender incongruence)是世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)在2019年5月通過的《國際疾病分類(第十一次修訂本)》(InternationalClassificationofDiseases, eleventh revision,ICD-11)中所使用的概念，指個(gè)體所體驗(yàn)到的性別和被指派的性別之間存在顯著且持續(xù)的不一致的情況。ICD-11摒棄了“性身份障礙”這一原本隸屬于“人格與行為障礙”下的診斷名稱，將“性別不一致”納入“性健康相關(guān)情況”，意味著“性別不一致”徹底“去精神病化”，同時(shí)還保證了去精神病化后的個(gè)體仍能得到必要的醫(yī)療保健服務(wù)。

1 “性別不一致”診斷變更歷程

早在1979年，ICD-9中就開始出現(xiàn)易性癥(trans-sexualism)的診斷名稱，隸屬于“精神障礙”下“性與性別認(rèn)同障礙”條目。幾乎同時(shí)期(1980年)，《美國精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(第三版)》(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，third edition，DSM-Ⅲ)[1]也開始將“性身份識(shí)別障礙”(gender identity disorder)納入疾病診斷分類中，并在之后的DSM-Ⅳ中沿用[2]。后來我國在2001年編制的《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》(TheChineseClassificationofMentalDisorders,third version,CCMD-3)[3]則同時(shí)借鑒了ICD和DSM系統(tǒng)的診斷結(jié)構(gòu)，將“易性癥”歸于“性身份障礙”，直到如今，在我國實(shí)施性別重置手術(shù)(sex reassignment surgery)的一個(gè)必要條件還是精神科醫(yī)師開具的“易性癥”診斷證明。直到2013年DSM-5問世后才有所改變，不再將性別認(rèn)同差異視為障礙，而是更關(guān)注這種差異所帶來的精神痛苦，并因此將其命名為性別煩躁/性別苦惱(gender dysphoria)[4]，這一舉措也被認(rèn)為是性別不一致“去精神病化”的重要里程碑。

2 性別的多維和非二元特征

性別不一致主要涉及的心理學(xué)領(lǐng)域是個(gè)體的性別認(rèn)同，發(fā)展心理學(xué)認(rèn)為兒童對自身的性別認(rèn)同開始于2歲左右，其形成主要與對性別角色的模仿以及行為強(qiáng)化有關(guān)，并通過這種認(rèn)同來獲得性別角色群體歸屬感[5]。但是我們以往對性別的角色分類完全是基于生物學(xué)性別，在這種有限的認(rèn)知下，與生物學(xué)性別不符的性別表達(dá)就被歸類于“性別角色異化”，甚至被認(rèn)為是一種角色適應(yīng)障礙[6]。

由于性學(xué)研究、性與性別少數(shù)權(quán)益保護(hù)和性別平等運(yùn)動(dòng)的興起，人們開始逐漸意識(shí)到性別并不是指單一的生物學(xué)性別，而是包含了不同的維度，即生物學(xué)性別、性別認(rèn)同、性別表達(dá)、性傾向[7]。不同維度之間不一定是完全統(tǒng)一的，各個(gè)維度之內(nèi)也并不是非此即彼的二元關(guān)系，更多的是以“連續(xù)譜”的形式存在的。因此，“性別角色異化”“性別角色適應(yīng)不良”此類說法不僅沒有考慮到性別在各個(gè)維度上的個(gè)體化差異，而且還充斥著大量的對性別認(rèn)識(shí)的刻板印象，即對性別角色特征的固定看法。

在性別的四個(gè)維度中，性別表達(dá)和性傾向這兩個(gè)方面，已有大量的性學(xué)、心理學(xué)以及社會(huì)學(xué)研究對其進(jìn)行探討，或涉及自由意志和自我價(jià)值，或涉及社會(huì)構(gòu)建和人權(quán)，本文將不再進(jìn)行贅述，本文主要從醫(yī)學(xué)視角對生物學(xué)性別和性別認(rèn)同進(jìn)行介紹。需要強(qiáng)調(diào)的是，即便是以往認(rèn)為固定的生物學(xué)性別，其實(shí)也有著大量的醫(yī)學(xué)上的非二元發(fā)現(xiàn)。生物學(xué)性別的非二元發(fā)現(xiàn)，對“性別不一致”的去精神病化起到了至關(guān)重要的作用，因?yàn)椤氨恢概傻男詣e”往往是二元分類的，而若連指派的依據(jù)——生物學(xué)性別本身都是具有非二元特征的，那么個(gè)體有不同的性別體驗(yàn)也不一定非得用精神病來解釋。

生物學(xué)性別首先和性染色體相關(guān)，但是性染色體本身除了最常見的XX、XY組合外，可能的性染色體組合變異還有XYY、XXY、XXX等，而XXY組型的人就是我們常說的“間性人”，是一種較有代表性的生物學(xué)非二元性別。

除了性染色體之外，生物學(xué)性別還主要和性激素相關(guān)，性激素又分為男性激素和女性激素，很長一段時(shí)間人們都認(rèn)為男性只擁有男性激素，而女性只擁有女性激素，但近年來在神經(jīng)內(nèi)分泌方面的研究逐漸否定了這一觀點(diǎn)：第一，性激素本身不具有二態(tài)性，并非對應(yīng)性別所獨(dú)有。神經(jīng)內(nèi)分泌研究顯示激素在男、女及非二元性別者中都存在[8]，雌激素能由神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞合成，睪酮甚至可在芳香化酶的催化下轉(zhuǎn)化成雌二醇，而這些產(chǎn)生途徑在所有性別中都存在[9]。第二，性激素并不是固定不變的，其水平會(huì)受年齡、環(huán)境和行為等多因素的影響而發(fā)生改變。縱向研究表明：青春期前兒童和胎兒的性激素水平無明顯差異，因此在胎兒期和青春期前不能根據(jù)激素來區(qū)分個(gè)體生物學(xué)性別[9]。而在青春期，不論男女，其睪酮水平均會(huì)上升，只是男性增長幅度高于女性[9]，但最終睪酮水平在兩性的分布也是連續(xù)且存在重疊的[10]。另外，研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)成相關(guān)行為(如育兒行為)會(huì)降低睪酮水平[11]、社交親密關(guān)系可升高女性的孕激素水平[12]，而競爭相關(guān)行為則會(huì)增加女性的睪酮水平[13-15]。

也就是說，以性染色體和性激素為典型指標(biāo)的生物學(xué)性別本身也是非二元的，尤其是性激素，甚至是會(huì)不斷變化的。因此，根據(jù)生物學(xué)性別對性的其他維度(性別認(rèn)同、性別表達(dá)和性傾向)進(jìn)行二元限定、規(guī)定其對應(yīng)“正常”表現(xiàn)形式的做法是存在邏輯問題的。

3 “性別不一致”與精神障礙的差別

除此之外，另一個(gè)對“性別不一致”的去病化起到了關(guān)鍵作用的就是對“疾病”認(rèn)知的改變。自20世紀(jì)末期精神病學(xué)界對“性別不一致”現(xiàn)象有所覺察后，先是DSM將其納入“性及性身份識(shí)別障礙”，并定義為“性身份識(shí)別障礙(性別認(rèn)同障礙)”，然后是ICD-10中將“性身份障礙”歸類于“成人人格與行為障礙”，這兩種歸類將性別認(rèn)同的不一致劃歸為一種認(rèn)知或者人格障礙，甚至有些學(xué)者還認(rèn)為之所以會(huì)產(chǎn)生與生物學(xué)性別不同的性別認(rèn)同，是因?yàn)椤盎颊摺钡摹巴搿薄?/p>

但實(shí)際上，這種“不一致”的認(rèn)同和精神病性的“妄想”是有著本質(zhì)區(qū)別的：“妄想”是一種病態(tài)、歪曲的信念，其內(nèi)容涉及自身、與患者經(jīng)歷相關(guān)且有個(gè)體獨(dú)特性，但與現(xiàn)實(shí)不符[16]；但是“性別不一致”或“性別認(rèn)同與生物學(xué)性別不符”并非獨(dú)一無二的個(gè)體現(xiàn)象，而是存在于一部分人當(dāng)中的(約占總?cè)丝诘?.5%)[17]，且并非只有“生物學(xué)性別”是現(xiàn)實(shí)，“性別認(rèn)同”也是一種可以操作、可實(shí)現(xiàn)的認(rèn)知事實(shí)而非單純的臆想。同樣，“性別不一致”也與“人格障礙”截然不同：首先，人格是指全部心理特征的整合，患“人格障礙”的人會(huì)有明顯偏離正常的行為方式，自身適應(yīng)不良的同時(shí)還可能給周圍的人帶來痛苦[18]，但“性別認(rèn)同”僅僅是性別相關(guān)的一個(gè)心理維度，代表不了整體的心理特征；并且，與其說“性別不一致”是因人格問題而導(dǎo)致自身適應(yīng)不良，不如說是社會(huì)對性別的理解和包容還不夠，給“性別不一致”個(gè)體帶來了不必要的痛苦。另外，“性別不一致”常會(huì)伴發(fā)抑郁、焦慮等心理精神問題，這也是DSM-5所謂“性別煩躁”的重點(diǎn)，但這種共存的內(nèi)化疾患不應(yīng)與“性別認(rèn)同”本身混為一談，這就好比留守兒童和失獨(dú)老人常會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁，但是“留守”和“失獨(dú)”本身并不是精神障礙一般，這也是ICD-11將“性別不一致”剔除出精神疾病診斷條目的理念的先進(jìn)之處。至于20世紀(jì)末最主流的觀點(diǎn)——將“性別不一致”歸為一種“認(rèn)知障礙”，然而，這種觀點(diǎn)也沒能很好地把握住定義“相關(guān)障礙”的界限?！靶詣e認(rèn)同”的確是一種“認(rèn)知”，但是這種認(rèn)知的變異本身并不能構(gòu)成“障礙”，即便是因此產(chǎn)生了功能損傷和適應(yīng)不良，也是由于個(gè)體在與某種事物以及某種固定看法對抗的過程中所產(chǎn)生的壓力、情緒反應(yīng)乃至不良應(yīng)對，而非“認(rèn)知”本身存在障礙。幾十年的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)同樣表明，這種認(rèn)為某些“性別認(rèn)知”屬于“精神障礙”范疇，并對“性別不一致”個(gè)體進(jìn)行扭轉(zhuǎn)治療的診療不僅無效且令人痛苦[19]。希望隨著學(xué)界以及大眾對“性別”認(rèn)識(shí)不斷加深、對“疾病”概念愈加審慎、對多元認(rèn)同及表達(dá)持續(xù)尊重和包容態(tài)度。

4 性別選擇的倫理和法律問題

然而，在性別選擇和變性手術(shù)相關(guān)的法律法規(guī)尚未完善的情況下[20]，“性別不一致”去精神病化也帶來了一些倫理上的挑戰(zhàn)和相關(guān)法律問題。如美國2021年2月通過的《平等法》規(guī)定了個(gè)人可以根據(jù)自身性別認(rèn)同來使用包括洗手間、更衣室等公共設(shè)施。這一法案的通過不可避免地引發(fā)了爭論，法案的初衷是為了保護(hù)性少數(shù)免于歧視，但是也讓性別暴力有了更多可乘之機(jī)，如果大眾將這些暴力違法犯罪事件歸罪于性少數(shù)身份的掩護(hù)甚至是性少數(shù)本身，無疑會(huì)加重對性少數(shù)的污名甚至是仇視。筆者認(rèn)為，這是因?yàn)椤靶詣e不一致”去精神病化后，失去了嚴(yán)格專業(yè)的精神科鑒別，讓性別認(rèn)同有了相對較大的主觀自由度，但是他人和法律應(yīng)當(dāng)以何為依據(jù)，并且在何種程度上對個(gè)人的性別認(rèn)同予以尊重和接受，這類課題還并沒有經(jīng)過充分的探討和探索。

5 “性別不一致”的邏輯悖論

盡管“性別不一致”的診斷在目前看來已屬先進(jìn)，但是這一概念的本身仍有邏輯悖論的嫌疑。因?yàn)?，“性別不一致”去精神病化的理論基礎(chǔ)之一是性別連續(xù)譜學(xué)說，其本質(zhì)上是反二元分類的，也就是說絕對的“性別不一致”和“性別一致”都是極少數(shù)。但是“性別不一致”作為一個(gè)診斷條目，僅是“去精神病化”而非徹底“去病化”，這其中有出于爭取醫(yī)療保健服務(wù)的考慮，但卻再次人為地將人群二分為“性別不一致”和“性別認(rèn)同在健康范圍”兩類。對此，筆者認(rèn)為較為理想的情況是，我們將不必對自己的性別認(rèn)同進(jìn)行定義，每個(gè)人出生都帶有生物學(xué)性別，在接下來的成長和社會(huì)生活階段，性別認(rèn)同、性別表達(dá)和性傾向等維度也會(huì)有各種各樣的發(fā)展，每個(gè)人都有管理自己性別的自由和權(quán)利，最終從性別的繁衍屬性、性別相關(guān)的等級制度中解放出來。

6 結(jié)語

綜上所述，性別是多維度、非二元、并非一成不變的，“性別不一致”也并不是精神疾病。然而，長期以來，“性別不一致”個(gè)體卻背負(fù)著類似精神病患者的病恥感。所幸的是，教育界正在積極推動(dòng)性教育的知識(shí)更新和普及，同樣，醫(yī)學(xué)界也在積極響應(yīng)ICD-11所倡導(dǎo)的性別健康服務(wù)內(nèi)容，開始逐漸重視對“性別”的多維度管理，從社會(huì)、心理和生理三個(gè)方面踐行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)“有利”“尊重”的基本原則。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)從來也不是區(qū)分正常與異常、區(qū)別少數(shù)與多數(shù)，更不是為學(xué)派、假說和觀點(diǎn)服務(wù)，而是為了給有需要的人提供必要的幫助。