唐麗麗 龐 英 汪 艷

1 我國惡性腫瘤篩查的現(xiàn)狀

1.1 篩查項目現(xiàn)狀

對于大多數(shù)惡性腫瘤來說，二級預防的“三早原則”，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療仍然是目前最主要的有效控制惡性腫瘤的方法[1]。1986年我國發(fā)布第一部《癌癥防治規(guī)劃綱要》。在國家政府的支持下，自2005年以來，我國陸續(xù)啟動了一系列國家級癌癥篩查項目，截至2019年，項目地區(qū)癌癥早診率超過80%，治療率達到90%，篩查人群的癌癥死亡率降低46%，早期病例診療費用較中晚期節(jié)省近70%[2]。

1.2 早期惡性腫瘤篩查的利與弊

早期檢測到惡性腫瘤的發(fā)生，并準確預測到后續(xù)疾病的進展，從而采取相應的措施進行干預能夠達到降低死亡率、改善預后、延長生存時間及生活質量的目的[3]。惡性腫瘤篩查同時也是相關知識科普的過程，讓民眾進一步增進對惡性腫瘤的了解，降低恐懼，科學正確地對待惡性腫瘤及其治療，并向大眾宣傳健康生活理念。

惰性癌進展緩慢，往往不會致命，且經常無臨床癥狀，病程較長。早期篩查中檢測到惰性癌和良性疾病的概率更高，可能會導致過度診斷的發(fā)生，引發(fā)部分人群出現(xiàn)焦慮，對身心健康造成一定影響[4]。從衛(wèi)生經濟學方面看，不同惡性腫瘤的檢出費用也是不同的，因此建議大腸癌、上消化道癌及乳腺癌篩查可在全國范圍內優(yōu)化推廣，但是肝癌和肺癌篩查有待進一步的衛(wèi)生經濟學評價[5]。

綜上所述，惡性腫瘤篩查要從多方面去評估，以保證篩查益處大于壞處，避免過度篩查、過度診斷及過度治療。

2 惡性腫瘤篩查陽性結果帶來的影響

惡性腫瘤篩查陽性可能存在以下幾種情況：(1)確診為惡性腫瘤，已無有效的治療方式；(2)確診為惡性腫瘤，尚有有效治療方式或可治愈；(3)確診為惡性腫瘤，但無需馬上治療，尚可進行積極觀察(如部分低危的甲狀腺微小癌)；(4)可疑惡性腫瘤但尚無法確診，需要隨訪(如肺小結節(jié))；(5)惡性腫瘤高風險(如某癌基因篩查陽性)；(6)假陽性。參與者在篩查過程中的心理痛苦與他們篩查結果的性質以及自身的一些心理社會因素相關[6]。

2.1 陽性篩查結果帶來的積極心理影響

陽性篩查結果有時也會給患者帶來較為積極的心理影響。大部分惡性腫瘤因早期無癥狀，很難被發(fā)現(xiàn)，而腫瘤早期發(fā)現(xiàn)與否和患者的預后密切相關。以卵巢癌為例，如果能夠在早期診斷(病灶局限、無轉移)，5年生存率可達92%，若首次診斷便是在疾病晚期，則5年生存率只有27%[7]。因此，如果患者得到的篩查結果確診為惡性腫瘤，但疾病尚在早期或存在有效的治療方法時，在經歷了最初的診斷休克之后，患者常常因為篩查幫助自己早期發(fā)現(xiàn)了惡性腫瘤，并因此獲得了生存獲益而感到慶幸和安慰[8]，認為自己參與惡性腫瘤篩查是非常明智的，甚至是“幸運”的[9]。這些患者也會在未來更愿意參加其他惡性腫瘤篩查，并且更愿意在生活中勸說身邊的人去做篩查[9]。

一些惡性腫瘤基因篩查陽性結果的獲得者可能會認為，這一結果讓他們有了更多心理準備去應對和管理自己患惡性腫瘤的風險[10]，并且會因為這個結果而出現(xiàn)一些積極的行為改變，如降低工作強度或選擇更為健康的生活方式等。不僅如此，他們還會更積極地勸說自己的家人，注意身體健康，保持健康的生活方式[11]。

2.2 陽性篩查結果帶來的消極心理影響

2.2.1 消極的情緒反應

剛剛得知陽性結果，尤其是確診為惡性腫瘤時，大部分患者都會經歷一段時間的診斷休克期?；颊邥@一壞消息感到震驚和麻木，特別是當陽性結果在沒有任何預期的情況下得到的，如患者在篩查時沒有任何軀體癥狀[12]。在這種情況下，患者還可能對自身健康的感知產生懷疑，即便在治療結束后的康復期，沒有任何不適的情況下，患者仍然會懷疑自己的健康狀況，出現(xiàn)“癌癥會不會復發(fā)了”“我會不會患上另一種癌癥”的想法，畢竟上一次被診斷為惡性腫瘤就是在身體毫無預兆的情況下通過篩查發(fā)現(xiàn)的[9]。

焦慮、抑郁、恐懼、憤怒都是篩查過程中常見的心理反應，特別是焦慮。無論是在等待篩查結果時，還是在得到陽性篩查結果時都有可能出現(xiàn)焦慮[13]。一項乳腺癌篩查的研究顯示，在陽性篩查結果的獲得者中，有70%會顯著出現(xiàn)焦慮[14]。有乳腺癌家族史的城市居民，第一次在惡性腫瘤篩查項目中得到陽性結果者焦慮水平較高；且焦慮水平還與個人的應對方式有關，自責、否認、不接納、行為回避等應對方式與高水平焦慮顯著相關。女性、目前吸煙或有長期吸煙史、年輕、受教育水平低是肺癌篩查中高度心理痛苦的風險因素[15]。一項對結直腸癌篩查的研究顯示，陽性篩查結果獲得者的焦慮、抑郁水平顯著高于陰性結果獲得者，且兩組焦慮、抑郁水平的差異在篩查一年后仍顯著[14]。但對于陽性篩查結果獲得者而言，他們的焦慮、抑郁水平在剛得知陽性結果時最高，隨后逐漸下降，一年后，焦慮、抑郁顯著減輕。

部分人之所以選擇參與惡性腫瘤篩查，是因為之前就懷疑自己患惡性腫瘤，在篩查前本身就存在焦慮或抑郁情緒。例如，一項對首次參加乳腺癌篩查的患者進行的縱向研究發(fā)現(xiàn)，在初次篩查前就有部分患者存在焦慮、抑郁情緒，在初次篩查(影像學檢查)后，陰性結果組有22.6%存在焦慮、抑郁情緒，陽性結果組有45.9%存在焦慮、抑郁情緒。而在后續(xù)檢查(穿刺及病理學檢查)后，陰性組仍然有28.0%存在焦慮、抑郁情緒，陽性組有68.6%存在焦慮、抑郁情緒。也就是說，盡管部分篩查者得到了陰性結果，但仍然存在焦慮、抑郁情緒。該研究還發(fā)現(xiàn)，無論篩查結果陽性與否，患者在初次篩查前的焦慮、抑郁水平都是篩查后焦慮、抑郁水平的預測因素。因此，對于篩查前就因為高度懷疑自己患惡性腫瘤而出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒的人，無論篩查結果陽性與否都應該關注其心理狀況，給予必要的心理支持[16]。

一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，在接收到癌基因篩查結果后1個月內，這些陽性結果獲得者的焦慮、抑郁水平會顯著高于陰性結果獲得者，但在一些中期和長期的隨訪研究中并未發(fā)現(xiàn)這些心理痛苦會持續(xù)存在[17]。部分癌基因攜帶者在得到基因篩查陽性結果后會選擇預防性手術來降低患癌風險。研究表明，這些接受預防性手術的人術后對患癌的擔心會顯著降低。但確實也有研究發(fā)現(xiàn)，有些女性在得知自己攜帶乳腺癌基因后，心理痛苦和病恥感會持續(xù)存在，還可能隨著時間延長，心理痛苦愈加嚴重。自尊與心理痛苦呈顯著負相關，在低自尊組，病恥感與乳腺癌相關的心理痛苦呈顯著正相關。該研究提示，對于獲得癌基因篩查陽性結果后心理痛苦長期存在的人群，應給予必要的心理支持，尤其要關注她們的自尊和病恥感[18]。

綜上所述，惡性腫瘤篩查陽性或癌基因篩查陽性結果帶來的消極情緒反應大多隨著時間會自行緩解，或在接受治療后緩解，但應注意那些可能存在嚴重心理痛苦的高風險人群，早期識別，并給予恰當?shù)母深A。以上研究結果也可能存在取樣偏倚，因為參與篩查者都是自愿選擇參加篩查的[19]。

2.2.2 癌基因篩查陽性對家庭的影響

癌基因篩查陽性結果不僅意味著篩查者本人可能存在患癌風險，同時也意味著其親屬，如孩子、兄弟姐妹等也可能會存在患癌風險。因此，除了擔心自己，他們還會擔心癌基因是否會遺傳給孩子，在是否告知其他家人或讓其他家人接受基因檢測方面可能存在沖突或矛盾，擔心這一信息的暴露會給自己和家人帶來困擾，以及由于家庭矛盾或沖突得不到解決，或不知如何應對篩查的陽性結果而感到痛苦[20]。家庭關系親密度高是選擇參加癌癥基因篩查的一個預測因素，因此參與基因篩查者中大部分人在參加篩查前，家庭關系的親密度是比較高的，這樣的家庭應對負面信息的能力也較強。一旦基因篩查者得到陽性結果，他的近親屬也存在攜帶癌基因的風險，是否選擇將這一消息告知給其他有風險的親屬并建議他們也進行癌基因篩查受到很多因素的影響?；颊咦晕覉蟾婕彝ツ哿υ降停絻A向于隱瞞結果，不告知其他親屬[21]，與家人之間更為開放的溝通能夠減輕陽性結果獲得者的心理痛苦[22]。

2.2.3 篩查假陽性帶來的消極影響

任何篩查都可能出現(xiàn)一定的假陽性率，這些假陽性結果在進一步的檢查(如穿刺、手術和病理檢查)或隨訪過程中可能被澄清，但仍會給被篩查者的心理和行為造成一定的負面影響。有調查顯示，在乳腺癌、前列腺癌、宮頸癌和結腸癌篩查中得到過假陽性結果的人中，有40%描述那一段獲得假陽性結果的經歷“非?？膳隆被蛘摺笆俏胰松凶羁膳碌囊欢螘r光”[23]。在結果被澄清之前，患者會出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理痛苦，以及經歷不必要的手術和檢查帶來的痛苦。即使結果被澄清，這一經歷仍然有可能導致患者對癌癥篩查結果的信任度降低，甚至在未來參與篩查的積極性可能會下降[24]。有一項大樣本(n=1 999)的縱向隨訪研究顯示，對所有參與卵巢癌篩查的參與者在篩查前1個月內(T1)，獲得篩查結果一周內(T2)，確定篩查結果為假陽性時(T3)以及確定篩查結果為假陽性9個月以后(T4)進行4次評估。研究結果顯示，與陰性結果獲得組相比，假陽性結果組只在剛得知陽性結果一周內，心理痛苦有中度增加，但在判定結果為假陽性時以及9個月后，心理痛苦與陰性結果組并無顯著差異。假陽性組患者從常規(guī)篩查項目中的脫落率要顯著高于陰性結果組[25]。因此提示，對于某些惡性腫瘤篩查來說，如果假陽性結果能在較短的時間內被澄清，獲得假陽性結果雖然會在短時間內導致參與者心理痛苦程度有所升高，也有可能降低參與者對篩查項目的依從性，但并不會給參與者的心理造成嚴重或持久的傷害。

惡性腫瘤篩查的假陽性率非常高，且假陽性結果并不容易在短期內被澄清。例如, 美國國家肺癌篩查試驗的報道,有39%的參與者平均3次(每年1次)低劑量螺旋CT篩查中就會得到1次陽性結果，而在這些陽性結果中，有96%是假陽性[26-27]。得到假陽性結果的參與者將要面臨長達幾年的持續(xù)監(jiān)測隨訪。盡管尚未被明確診斷為肺癌，這些陽性結果仍然可能給參與者帶來焦慮、不確定感，或讓他們在長期的隨訪中備感煎熬。Brain 等[28]發(fā)現(xiàn)，在低劑量螺旋CT肺癌篩查中得到陽性結果，需要在接下來幾年內反復進行影像學監(jiān)測的參與者的心理痛苦會顯著增加，但是這一消極的心理反應在隨訪2年后會消失，焦慮水平降至臨床顯著水平以下。2014年發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述也顯示，目前沒有證據(jù)表明，因低劑量螺旋CT陽性結果帶來心理痛苦會持續(xù)6個月以上。因此，盡管假陽性率高，低劑量螺旋CT仍然在很多國家被作為肺癌篩查的手段。

綜上所述，篩查的假陽性率、假陽性結果多長時間能夠被澄清以及在這期間陽性結果獲得者的心理痛苦程度都應該作為選擇篩查手段的參考因素。對于獲得陽性結果，但尚無法確診或排除惡性腫瘤，需要長時間接受隨訪的人群，他們在隨訪過程中的心理痛苦和對心理支持的需求應當?shù)玫阶銐虻闹匾暋?/p>

2.3 國內該領域研究現(xiàn)狀

國內有部分專家認識到惡性腫瘤篩查過程及結果可能會給參與者帶來心理影響，2017年在《百姓生活》雜志上刊登了一篇文章《癌癥篩查 救命還是要命》，指出在惡性腫瘤篩查項目推廣后，部分惡性腫瘤如宮頸癌和大腸癌的發(fā)病率、死亡率均有所下降；而乳腺癌、前列腺癌、肺癌等死亡率沒有明顯變化，甲狀腺癌、黑色素瘤進行篩查后，發(fā)病率成倍增加，死亡率沒有變化。還指出40%的肺小結節(jié)都是良性的，如果不篩查也可能會平平安安度過一生。一旦篩查發(fā)現(xiàn)，要么手術，要么就要接受長期隨訪，甚至一輩子活在肺癌的陰影之下[29]。諸如此類的文章難免引發(fā)社會大眾對惡性腫瘤篩查的討論和質疑。

目前，國內惡性腫瘤篩查相關的心理研究還較少。國內對于篩查人群的心理研究主要關注患者不愿意參與篩查的心理原因，以便有針對性地進行教育和引導，促進民眾，特別是具有惡性腫瘤高風險的人群能夠積極參與篩查，實現(xiàn)早診早治，改善患者生存。例如，國內一項對居民的上消化道惡性腫瘤篩查意愿和實際行動及影響因素的調查顯示，在接受調查的居民中，有54.9%有參與篩查的意愿，但僅有13.9%實際參與了篩查。年輕、文化程度高、收入高的居民參與篩查的意愿更強，心理認知因素也會影響篩查意愿，且其影響作用大于人口統(tǒng)計學因素。心理認知因素主要包括對惡性腫瘤嚴重程度的認知，對自己患惡性腫瘤風險的認知，對自己參加篩查可能獲益的認知，對篩查過程難度的認知，以及對自己是否能夠接受篩查結果的認知。結果提示，對普通人群進行心理教育對于他們正確了解癌癥篩查和做出是否參與篩查的恰當決定具有重要意義[30]。另一項國內研究對參與胃癌篩查(胃鏡檢查)的患者進行了心理調查，發(fā)現(xiàn)有88.39%、78.69%和54.92%的患者在檢查前存在緊張、恐懼、擔心預后的心理痛苦，但通過心理教育能夠順利完成檢查[31]。目前，未發(fā)現(xiàn)國內有研究報道惡性腫瘤篩查者在篩查前、篩查過程中以及篩查后，特別是獲得陽性篩查結果后的心理體驗和可能存在的心理痛苦，以及在整個篩查、隨訪過程中陽性結果獲得者的心理痛苦的變化情況及影響因素。要想更為詳實地了解惡性腫瘤篩查參與者在篩查前、篩查中和篩查后的感受和體驗，除了量表的調查，質性的訪談也很重要，在國外這一領域有很多質性研究發(fā)表，而國內尚未查到相關的質性研究。

正因為國內缺乏對參與惡性腫瘤篩查者的心理痛苦的調查和隨訪研究，因此對于癌癥篩查所帶來的消極心理影響尚缺乏研究證據(jù)的支持。但如果因此而高估惡性腫瘤篩查帶來的消極心理影響勢必會影響大眾人群參與篩查的積極性，擔心自己接受不了陽性篩查結果而不愿意參與篩查。關注篩查人群的心理層面，有助于及早識別可能由于篩查陽性結果帶來嚴重心理痛苦的高危人群，探索針對這一人群有效的心理干預或溝通策略，同時也有利于綜合評價各種惡性腫瘤篩查項目的意義和合理性，為優(yōu)化篩查的流程和手段提供建議。

3 腫瘤篩查帶來不良心理影響的預防和應對

3.1 注重醫(yī)患溝通

有研究表明，如何告知篩查的陽性結果，以及篩查過程中的醫(yī)患溝通策略與篩查陽性結果獲得者的心理痛苦水平也是顯著相關的[32]。因此，應在篩查過程中，及時發(fā)現(xiàn)那些具有高心理痛苦風險的人群，并給予心理支持和高質量的溝通[28]。

3.2 加強患者教育

隨著國家對癌癥篩查的積極推進和普及，大眾對癌癥篩查的重要性及目的了解會比以前增多，但是由于癌癥篩查相關知識的專業(yè)性，文化程度低的患者接受時可能存在一定困難，而且接收信息的渠道比較少。一項關于癌癥篩查服務需求的意向調查顯示，若不考慮費用等因素，4 831名(29.5%)居民對癌癥篩查沒有需求，常見原因包括要等身體出現(xiàn)異常后才行動(61.8%)、所在單位已提供類似體檢(36.8%)等。10 795名(65.8%)居民對癌癥篩查有需求，但對篩查機構類型選擇傾向不同；43.7%希望提供篩查的機構是綜合性醫(yī)院，36.5%希望是腫瘤專科醫(yī)院，而且大多數(shù)居民表示篩查醫(yī)院級別越高越好[33]。另一項對我國中部農村地區(qū)居民對癌癥防治核心知識的認知情況研究顯示，調查居民對癌癥防治的態(tài)度較為積極，但是對癌癥基本知識知曉率差。通過以上兩個調查，可以看出，群眾對癌癥篩查的了解及接受程度均不是很高[34]。另一項關于健康教育的研究顯示，健康教育能提高女性對宮頸癌及乳腺癌的認知水平，使其自覺主動地進行自我保健，有利于癌癥篩查工作的開展。因此，在開展癌癥篩查項目的同時，需要加強癌癥篩查的目的及必要性的知識普及，對于高?；颊呷巳?，更應該加強宣傳教育，鼓勵其及早進行篩查；對于大眾的一些觀念誤區(qū)，例如，認為“篩查機構級別越高越好”，需要進行充分的解釋和說明，協(xié)助他們按照必要性選擇醫(yī)院；研究發(fā)現(xiàn)居民對癌癥知識知曉率低，需要加強對癌癥知識系統(tǒng)化的宣傳教育，細化危險因素、預防措施、警示癥狀；對于癌癥篩查獲得陽性結果需要隨訪的人群，應該也同時對其心理狀態(tài)進行隨訪，定期給予宣教及必要的心理支持。在患者教育中，很重要的一點是讓患者了解癌癥，正確看待癌癥篩查及其結果，減輕對癌癥的恐懼心理，以及了解如果出現(xiàn)心理癥狀，應如何去應對及如何尋求心理幫助。宣教包括多種形式，如講座、印刷宣傳單、廣播、電視、網絡宣傳等，讓廣大群眾熟悉了解，減輕心理的恐懼及負擔[35]。

3.3 心理痛苦篩查-轉診-干預

3.3.1 心理痛苦篩查的意義

心理痛苦是由多重因素引起的一種不愉快的情緒體驗。本質上源于心理(認知、行為和情感上的)、社會、精神和/或軀體的變化[36]，包含患者所有心理社會問題的綜合概念，其癥狀表現(xiàn)可歸納為一個連續(xù)譜，輕者可表現(xiàn)為正常的悲傷/恐懼，重者可表現(xiàn)為精神障礙，如焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作、社會孤立感，以及生存和靈性的危機。全面關注患者的心理痛苦，識別評估患者的痛苦水平并及時將顯著痛苦的患者轉診給相應的專業(yè)人員可以優(yōu)化目前腫瘤臨床的診療流程，確?；颊吣軌颢@得高質量的診療服務[37]。

惡性腫瘤篩查參與者在篩查前、篩查過程中，在等待結果時、得到診斷陽性結果后，以及隨訪過程中都有可能存在心理痛苦，因此，應當在以上關鍵的時間點對參與篩查者進行心理篩查，及時識別他們的心理痛苦并給予相應的干預。

3.3.2 心理痛苦篩查的工具

篩查工具可根據(jù)篩查的不同維度大致分為：總體痛苦量表、腫瘤相關癥狀量表、精神癥狀量表、生活質量及軀體功能量表、患者需求及社會實際問題量表等。從量表的設計角度可分為：單一條目量表、多條目量表、訪談等。痛苦篩查工具應該能夠綜合識別引起痛苦的各種問題和擔憂[38]，且有效、穩(wěn)定，對于臨床工作人員來說簡便易行，可以通過臨界值來判斷患者是否存在痛苦。能夠同時評估患者是否存在軀體癥狀、情緒負擔、社會問題等，且能評估患者上述癥狀的嚴重程度，以便對患者的痛苦狀況做出應答。心理痛苦溫度計(distress thermometer,DT)是美國國立綜合癌癥網(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)推薦使用的篩查工具，包括單一條目的0分～10分痛苦量表，以及包含5個維度的問題列表(problem list，PL)：實際問題、家庭問題、情緒問題、軀體癥狀、靈性/宗教憂慮[39]。DT自2007年引入國內后其在中國癌癥患者中的信效度得到驗證，且確定4分為顯著痛苦的分界點。截至目前，DT在國內多家腫瘤中心以及腫瘤科室已得到廣泛應用。

3.3.3 篩查-轉診的過程

全面的篩查工作需要系統(tǒng)、科學的篩查流程。(1)工作人員培訓。需要對篩查流程中的所有人員(篩查協(xié)調員、臨床醫(yī)生、護士、心理醫(yī)生、精神科醫(yī)生等)進行培訓，設定專門負責篩查的協(xié)調員就如何實施問卷填寫，指導腫瘤科醫(yī)生及護士如何解讀篩查結果，設定具體轉診流程，對心理醫(yī)生、精神科醫(yī)師及社工進行腫瘤患者心理社會支持的相關培訓。(2)篩查實施形式。目前，最常見的篩查形式為由篩查協(xié)調員協(xié)助患者自行填寫紙質版問卷，但用綜合的紙質版篩查量表篩查耗時耗力，對于臨床普及造成一定困難；電子化設備的應用恰好解決了上述困難，患者容易填寫，節(jié)約時間，且方便數(shù)據(jù)管理，但受到患者電子設備操作技術的限制。目前成功的案例多是通過軟件版本進行，將問卷條目整合入軟件系統(tǒng)，通過平板電腦等電子化設備對患者進行篩查，易于操作且醫(yī)患雙方可同時快速得到篩查結果及分析建議等[40]。(3)分步篩查流程。由于進行篩查的量表存在簡易版本和綜合版本，各種量表優(yōu)劣共存，為使不同量表的優(yōu)勢體現(xiàn)又規(guī)避劣勢，有學者建議對腫瘤患者的痛苦進行分步篩查。通過極簡量表進行初步篩查，對于存在一定問題的患者進一步綜合評估。

3.3.4 對于心理痛苦程度不同的患者的差別干預

痛苦水平—輕度(所有篩查量表按推薦標準評分均為輕度)：所有人員應該能夠誠實并富有同理心地與出現(xiàn)輕度痛苦水平的篩查者進行溝通，并為他們提供支持；建立并保持支持性的醫(yī)療關系；告知患者及其照顧者，有很多心理及支持性的服務機構可供使用；心理技術主要聚焦于解決問題，由經過培訓且受過督導的醫(yī)療和社會工作者提供，幫助患者處理一些在病程關鍵時刻的緊急情況。

痛苦水平—中度(篩查量表按推薦標準評分其中一項及以上為中度，所有量表均未達到重度)：痛苦水平中度所涉及的具體心理干預技術有焦慮控制和聚焦問題解決的心理治療，由接受過培訓、獲得認可并且被督導過的心理咨詢師根據(jù)清晰的理論框架提供干預。目標是控制輕度到中度心理痛苦，包括焦慮、抑郁和憤怒。這里的具體心理干預也適用于緩解篩查相關的擔憂、個人關系(包括性關系)、與篩查相關工作人員的關系、靈性問題等。

痛苦水平—重度(篩查量表按推薦標準評分有一項以上為重度)：痛苦水平重度所涉及的干預包括具體的心理和精神科干預，由專業(yè)且經驗豐富的心理治療師或精神衛(wèi)生專業(yè)人員提供，幫助患者改善中到重度的精神健康問題，提供專業(yè)心理支持和治療。這些精神健康問題包括重度抑郁和焦慮、器質性腦部綜合征、嚴重的人際困難(包括嚴重的性心理問題)、酒精和物質相關的問題、人格障礙和精神病等問題。

對于存在心理痛苦的篩查者，應當在惡性腫瘤篩查隨訪的同時關注其心理狀態(tài)，因為心理痛苦水平可能會隨著后續(xù)隨訪的情況而出現(xiàn)變化，尤其對高危惡性腫瘤篩查人群，需在每次定期隨訪的同時給予心理痛苦評估和監(jiān)測，減輕患者痛苦水平，提高生活質量。

4 未來的研究方向

目前，國外關于惡性腫瘤篩查者心理痛苦方面的研究多集中于乳腺癌篩查者，也有部分對結腸癌、卵巢癌和肺癌篩查者心理方面的研究，但對于其他癌種篩查者的研究還較少，在未來的研究中，參與其他癌種篩查者的心理狀況也應該得到關注。對于雖然在惡性腫瘤篩查中得到了陽性結果，但短時間內既不能確診也不能排除惡性腫瘤的這部分患者在長期隨訪過程中的心理狀況也是未來的研究方向之一。另外，目前大部分研究只對陽性結果獲得者的心理狀況進行了縱向的隨訪，而對于那些陰性結果獲得者心理狀況則較少關注，對于陰性結果獲得者，特別是在進行篩查前就高度懷疑自己患癌的參與者，他們在得到陰性結果后是否懷疑自己患癌的焦慮會減輕，以及這種焦慮的減輕可以維持多久尚不明確。在以上觀察性研究得到足夠的信息之后，未來還需要進一步的干預性研究去開發(fā)適用于這一人群的心理干預，并驗證干預的效果。