劉婕妤，趙學群，楊文杰

（天津市第一中心醫(yī)院感染科，天津 300000）

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是指患者住院期間沒有接受有創(chuàng)機械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48 h 后新發(fā)生的肺炎。臨床研究顯示[1]，HAP 主要是由真菌、細菌、支原體、病毒等病原體引起的各種類型肺實質(zhì)炎癥疾病，嚴重影響患者的正常工作和生活。因此，及時診斷和治療是改善患者預后的關鍵。有研究指出[2]，HAP 的發(fā)生會顯著延長住院時間，增加住院費用，且會造成較大的心理負擔。HAP 與院外肺炎存在本質(zhì)性區(qū)別。故，明確HAP 發(fā)病機制，早期進行診斷，并給予對癥治療是目前HAP 治療的原則。本文對HAP 發(fā)病機制、診斷方法、治療方案以及預防，以期為提高臨床HAP 治療療效，改善患者預后奠定一定理論基礎。

1 HAP 發(fā)病機制

1.1 呼吸道、機體防御機制受損 病原菌侵入呼吸道，呼吸道只能依靠自身防御機制消除病原菌侵入。一旦機體防御加之受損或入侵病原菌毒性較高，會誘發(fā)HAP 的發(fā)生[3]。機體上皮細胞間纖維連接球蛋白和氣道內(nèi)免疫球蛋白自身具有預防細胞黏附功能，但HAP 發(fā)生后機體細胞產(chǎn)生的蛋白酶會破壞呼吸道和機體防御功能，增加細菌黏附風險。吳凡等[4]觀察氣管插管患者，氣道損傷，機體防御屏障破壞，氣道內(nèi)纖毛清除功能顯著消弱，增加胃反流，抑制正常吞咽功能，進一步加重損傷，從而提升病菌定植風險。同時湯琳民等[5]的研究中，對ICU 氣管插管和未進行氣管插管患者進行比較，發(fā)現(xiàn)氣管插管患者醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率較高。對HAP 發(fā)生危險因素進行分析，發(fā)現(xiàn)氣道屏障破壞、氣道清除功能減弱、機體抵抗力差等為危險因素。所以，呼吸道、機體防御機制損傷是HAP 發(fā)生的危險因素，值得臨床予以重視和關注，以預防HAP 的發(fā)生。

1.2 分泌物誤吸呼吸道 臨床患者咽部定植菌多為革蘭氏陰性菌，是引發(fā)HAP 的獨立危險因素。有報道[6]指出，患者咽部細菌定植與疾病病情、胃反流、抗生素應用等密切相關，病癥越嚴重，細菌定植成功率越高。呂文艷等[7]對腦卒中后吞咽功能障礙患者進行研究顯示，分泌物誤吸發(fā)生率與HAP 發(fā)生率呈正相關，分泌物誤吸發(fā)生率越高，HAP 發(fā)生率越高。故，一旦病菌定植成功，發(fā)生口咽部菌群誤吸，會誘發(fā)HAP 的發(fā)生。所以，應假期對口腔護理，定時清除病菌，有效控制危險因素，從而預防HAP 的發(fā)生。

1.3 氣管插管球囊上方滯留物誤吸 氣管插管患者球囊上方滯留物誤吸，可能使聲門與氣管導管氣囊間存在污染滯留物。隨著氣囊壁間隙，分泌物會流向下呼吸道，增加呼吸道感染風險[8]。黃芳等[9]對氣管插管患者實施每天定期護理，結果顯示HAP 發(fā)生率明顯降低。由此提示，氣管插管球囊上方滯留物誤吸存在污染下呼吸的風險，會進一步誘發(fā)和增加HAP的發(fā)生風險。

1.4 鼻旁竇或食管、胃內(nèi)細菌微量誤吸 有研究指出[10]，HAP 病原菌也可能源于患者鼻旁竇、食管、胃內(nèi)容物細菌的微量吸入。同時劉懿[11]HAP 易感因素研究中也證實鼻旁竇或食管、胃內(nèi)細菌微量誤吸會誘發(fā)HAP 的發(fā)生。所以，鼻旁竇或食管、胃內(nèi)細菌微量誤吸參與HAP 的發(fā)生、發(fā)展過程。

1.5 病原菌侵入能力強 隨著醫(yī)學水平提高，新型材料廣泛應用，病原菌適應能力提升。病原菌黏附于氣管導管等材料表明，仍然會大量繁殖，增加了生物醫(yī)學材料HAP 感染風險[12]。在王勇等[13]研究中顯示氣管插管患者HAP 發(fā)生率相對較高。該結論進一步證實，氣管插管患者，導管發(fā)生定植時，外界病原菌可能潛入體內(nèi)，誘發(fā)HAP 發(fā)病。

2 HAP 臨床診斷方法

2.1 胸部影像學檢查 胸片和胸CT 檢查是HAP 的常規(guī)診斷手段，主要觀察患者肺部基本情況。該方法操作簡單，價格低，在臨床得到廣泛應用。通過影像學分析是否有新的浸潤影，并結合感染證據(jù)（白細胞上升、發(fā)熱、氣道可見膿性分泌物），對HAP 進行準確判斷[14]。同時還應嚴格把控抗生素臨床應用指征。對于初治經(jīng)驗性用藥患者，應結合臨床癥狀，及時調(diào)整用藥量[15]。但該方法容易造成抗生素濫用，例如與HAP 相似病癥心力衰竭、肺不張、肺栓塞等采用同樣方法治療。所以，HAP 臨床早期缺乏統(tǒng)一的量化評定標準，一定程度影響早期診斷和治療。

2.2 細菌病原學診斷 一旦臨床診斷HAP 后，應積極留取標本行病原學檢查。標本采集包括呼吸道、血液、胸腔積液。氣道分泌物盡可能進行涂片、培養(yǎng)、抗原及核算定量[16]。血培養(yǎng)是診斷菌血癥的重要方法。合并胸腔積液時，可行胸腔穿刺抽液送常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)等檢測。細菌病原學診斷可有效提高診斷特異性，避免HAP 疑似患者濫用抗生素現(xiàn)象發(fā)生，有效提高抗生素的應用合理性[17]。但是對于HAP無創(chuàng)機械通氣者，痰液標本或呼吸道標本存在假陽性的風險[18]。為了提高檢測結果的準確性，在細菌培養(yǎng)過程中，必須充分考慮細菌濃度，尤其是呼吸道分泌物分離出腸球菌、微球菌、革蘭陽性細菌等不明確時，容易造成假陽性，出現(xiàn)漏診[19]。故，HAP 的應綜合臨床診斷與細菌診斷進行確診，以提高HAP 的診斷準確性。

3 HAP 的有效治療方案

目前，HAP 治療方案較多，不同治療方案臨床治療效果存在差異。通過臨床大量實踐證明，HAP常見治療有效方案如下。

3.1 初始經(jīng)驗性抗生素用藥 HAP 臨床治療，首先應考慮其多重耐藥（multi-drug resistance，MDR）病原菌感染危險因素，對無多重耐藥病原菌危險患者，常見的耐藥菌包括甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素的腸球菌（VRE）、產(chǎn)ESBL 腸桿菌科細菌、碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌（CRE）、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌[20]。對于存在MDR 病原菌高危因素者，感染病菌多為銅綠假單胞菌、產(chǎn)肺炎克雷伯君等，臨床采用碳青霉烯類、氨基糖苷類抗生素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑等治療[21]。同時臨床對于多重耐藥性HAP 患者，多采用聯(lián)合治療，以保證廣譜覆蓋和減少不良初治經(jīng)驗性抗生素治療情況[22]。

3.2 HAP 初始抗生素用藥劑量和療程 HAP 治療指南雖然幫助臨床醫(yī)生決策，但因為個體差異、病情變化，應用指南必須結合個體情況，科學合理用藥[23]。賈會學等[24]研究顯示，HAP 抗感染療程一般為7 天或以上。研究顯示[25]，HAP 的有效治療必須保證充足的用藥劑量和最佳的療程，若用藥劑量過大或時間過程，對患者身體造成一定的損害。所以，密切監(jiān)測病情變化，及時調(diào)整藥物和用量，以確保合適的劑量和最佳療程，以實現(xiàn)良好的治療效果。目前，臨床通常經(jīng)驗性治療48～72 h 應進行療效評估，具體抗感染治療的療程需結合患者感染的嚴重程度、致病菌種類和耐藥性及臨床療效等因素決定[26]。如獲得明確病原學后，盡早降階梯治療或轉(zhuǎn)為目標治療[17]。所以，HAP 臨床初治通常給予經(jīng)驗性抗生素治療，與此同時應快速進行病原學檢測，已明確感染病菌，并及時調(diào)整抗生素用量或類型，以獲得良好的治療效果。

3.3 療效評價 多項臨床研究證實抗菌藥物對HAP的療效，為臨床提供的一定的參考依據(jù)[27]。Kalil AC等[28]對檢測出耐藥鮑曼不動桿菌患者，給予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合替加環(huán)素治療，結果顯示與單純替加環(huán)素比較，聯(lián)合組細菌清除率更好。由此提示，臨床對于不動桿菌HAP 患者采用聯(lián)合抗生素治療效果更顯著。碳青霉烯類抗菌藥在臨床應用較多，導致鮑曼不動桿菌比例升高，進一步增加臨床治療難度[29]。故，臨床應更加謹慎應用抗菌藥物，以防止超級細菌的產(chǎn)生。林貽照等[30]對于臨床54 例HAP 患者采用左氧氟沙星和利奈唑胺治療，結果表明利奈唑胺臨床癥狀改善時間、治療療程均縮短。Micek ST等[31]應用環(huán)丙沙星聯(lián)合頭孢西丁治療HAP，結果臨發(fā)熱、咳嗽等癥狀顯著改善，住院時間明顯縮短。所以，各種抗菌藥物擁有不同的敏感病原菌，臨床參照指南和經(jīng)驗合理用藥對臨床HAP 治療至關重要。

4 HAP 的預防

對于HAP 積極治療的同時，降低其發(fā)生率是根本問題，具體可從以下幾方面預防HAP 的發(fā)生。

4.1 規(guī)范操作和嚴格消毒 加強醫(yī)務工作人員培訓，提高醫(yī)護HAP 預防意識，提升醫(yī)護管理質(zhì)量水平，尤其是對易感染人群加強防護，例如規(guī)范呼吸機、霧化器、麻醉劑、體外循環(huán)機等管理和操作，減少和防止交叉感染。同時在病情允許的前提下，盡量縮短人工氣道留置和機械通氣時間，有效控制危險因素。劉蘊婷等[32]的研究中，發(fā)現(xiàn)置管時間與HAP 發(fā)生率呈正相關，即隨著置管時間的延長HAP 發(fā)生率明顯升高。同時發(fā)現(xiàn)實施個性化護理干預這HAP 發(fā)生率低于常規(guī)護理患者。所以，臨床在規(guī)范操作、無菌條件下，還應盡量縮短置管時間，預防置管造成的HAP。同時還應加強只管期間護理管理，以控制HAP 危險因素，最大化預防和降低HAP 的發(fā)生。

4.2 加強患者管理 氣管插管患者應優(yōu)先采用插管，并盡量避免重復插管。呼吸輔助通氣患者，應調(diào)整好營養(yǎng)量和頻率，避免誤吸發(fā)生。手術患者鼓勵早期下床活動，有效咳嗽，促進呼吸道分泌物排出。Guo SY 等[33]給予臨床患者個性化HAP 健康教育，結果顯示HAP 發(fā)生率明顯降低，患者臨床治療和護理配合度提高。因此，加強臨床患者管理，重視HAP健康教育，可提高患者自身HAP 認知水平，積極配合臨床治療和護理，進一步預防HAP 的發(fā)生。

4.3 控制病原菌 在疾病允許的情況下，盡量減少光譜抗菌藥物聯(lián)合營養(yǎng)，并嚴格掌握激素、免疫抑制劑使用指征和用量。同時病區(qū)盡量使用濕除塵，避免粉塵飛揚，增加感染風險[34]。張祥樂[35]研究表明抗菌藥、免疫抑制劑合理應用與HAP 的發(fā)生具有密切的關系。所以，重視對抗菌藥物、免疫抑制劑應用的合理性，避免因濫用抗生素和免疫抑制劑，而增加HAP 的發(fā)生。今后隨著對HAP 發(fā)病機制的深入了解，應加強臨床用藥控制方法，以期最大化降低HAP 的發(fā)生。

5 總結

HAP 病原體種類較多，且隨著抗菌藥物的廣泛應用，病原菌也隨之發(fā)生變化，動態(tài)監(jiān)測相關致病原仍是臨床HAP 治療的關鍵。HAP 抗菌藥物治療療程中，要密切關注患者病情變化，觀察治療出現(xiàn)的反應。同時及時獲得血液及呼吸道分泌物培養(yǎng)結果，及時調(diào)整藥物、藥物用量、藥物療程。所以，及時掌握HAP 的發(fā)病機制，了解HAP 致病菌，使用有效的檢測手段和診斷方法，可為HAP 的治療提供有效科學依據(jù)，促進患者預后改善。