劉 瑾，宋建玲，郭 晶，高 歌，李 昂，茍建重

(西安交通大學口腔醫(yī)學院陜西省顱頜面精準醫(yī)學研究重點實驗室，西安交通大學口腔醫(yī)學院陜西省牙合面疾病臨床研究中心，陜西 西安 710004)

口腔醫(yī)學不同于其他的臨床醫(yī)學學科，它涉及科學思維、實踐技能以及科學性的有機結合。為了向社會輸送大量優(yōu)秀的口腔醫(yī)學臨床人員，需要在口腔醫(yī)學生的教學過程中達到良好的畢業(yè)前臨床實習效果，這個時期作為口腔醫(yī)學生實踐教育和規(guī)范臨床操作的必經階段和重要途徑，也是培養(yǎng)學生理論知識與實踐技能相結合的重要過程，是由學生到臨床醫(yī)師轉變的關鍵橋梁階段，更是決定口腔醫(yī)學生今后能否順利步入社會參加臨床實踐或者進行再深造的一個重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)階段大部分口腔醫(yī)學生的臨床實習主要通過分科輪轉實習，每個分科專業(yè)輪轉3～4個月，分別進行訓練和提高臨床技能，不可否認，這種培養(yǎng)方法可以從各個分科分別進行詳細的培訓，讓學生掌握各種疾病的診斷和治療要點。但是怎樣保證醫(yī)學生能把學到的各個專業(yè)學科的知識構架相互聯(lián)系，融會貫通，同時將口腔疾病和全身性疾病相互關聯(lián)起來，已經成為近年來大家開始逐漸考慮的問題[1]。

1 口腔全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀

為了讓口腔專業(yè)學生更好地對各分科知識進行融會貫通，也為了更好地適應綜合全科醫(yī)生的學習和工作需求，需要在目前分科實習的基礎上進行一定的調整和改進，加強全科培訓的力度[2]。

1.1 適應未來的全科醫(yī)生職業(yè)需求

對于五年制的口腔畢業(yè)生來說，大部分會進入二級或者以下的口腔?？漆t(yī)療機構、綜合性醫(yī)院的口腔科室以及普通的口腔診所，只有很少人能進入?？频目谇会t(yī)院，因此主要開展的是口腔全科醫(yī)療工作，需要有綜合診療的能力，具備口腔醫(yī)學基礎知識和臨床技能、全科醫(yī)學思維和相關的自然科學知識、人際交流溝通技能以及正確的職業(yè)觀，才符合需求的達到醫(yī)療、預防、保健的實用性醫(yī)學人才[3]。在這些醫(yī)院，口腔醫(yī)師需要處理全口多種牙病，并同時伴有多種、復雜的全身疾病。這需要我們在醫(yī)學本科生的臨床實習中逐漸要培養(yǎng)學生建立對口腔多種疾病全面分析、整體考慮的觀念，并對影響或引起口腔癥狀的全身健康狀況及系統(tǒng)性疾病進行綜合評估，對診斷的多種牙病要按照輕重緩急來確定治療的次序；評估患有全身疾病對口腔疾病預后的影響；從而制定全面、完整、綜合的診療計劃以及各學科的聯(lián)合診治工作。在這個過程中需要口腔醫(yī)學生對各學科的知識進行整合和融會貫通，熟練掌握各學科的臨床操作能力。現(xiàn)階段口腔?？漆t(yī)院的分科實習模式，是在不同專業(yè)學科內分別講授理論知識和操作技能，會導致學生片面的、孤立地看待某一種疾病，而并沒有疾病相互聯(lián)系的意識；不可否認，這種方式可以讓學生能夠熟練掌握每個學科的臨床技能，但是缺少接診復雜病例的機會，也缺少在診治過程中對各種疾病的綜合分析、計劃以及治療，難以達到社會需求?；谝陨锨闆r，口腔醫(yī)學生在臨床實習階段如果可以通過綜合科的全科培訓，對口腔多發(fā)病、常見病有系統(tǒng)、全面、動態(tài)的認識，整合各專業(yè)學科知識點，樹立綜合的知識架構，加強整體診療的觀念，培養(yǎng)較好的綜合思維和臨床操作能力，會加強其在就業(yè)后對口腔全科診療工作的適應能力[4]。

1.2 提升學生對口腔疾病和全身系統(tǒng)性疾病的整體分析判斷能力

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展以及現(xiàn)代人類所患疾病復雜度的提升，口腔疾病和全身系統(tǒng)性疾病的相互影響也受到越來越多的關注，口腔醫(yī)師在臨床接診的時候需要從整體角度出發(fā)對口腔疾病和相關的全身疾病進行診斷和治療[5]：比如糖尿病和心腦血管疾病、腎病、血液病等都導致一些口腔疾病，而一些全身疾病患者的治療和維護同樣也需要口腔和臨床各學科的緊密協(xié)作，才能達到良好的療效。綜合醫(yī)院在院內就可達到各學科之間的緊密溝通和協(xié)作，這相對于口腔?？漆t(yī)院，具有突出優(yōu)勢：一旦患者在口腔治療的過程中出現(xiàn)各種全身系統(tǒng)性疾病的突然發(fā)作，就可以快速便捷地提供相關學科的診療支持，也可以在其他學科的診療支持下開展口腔操作，從而保證患者的安全性。因此，需要將提升學生對口腔疾病和全身系統(tǒng)性疾病的整體分析、判斷、診療能力作為考核口腔醫(yī)學生臨床實習的一個重要指標，讓學生能夠熟悉全身疾病在口腔的表現(xiàn)，口腔疾病的全身伴發(fā)病變，以及相關的處理方法。

1.3 口腔急診、會診的全科特色

目前，口腔科的急診、會診工作有其突出的全科特色，因此大部分口腔專科醫(yī)院的急診科都設置在綜合科。綜合醫(yī)院口腔科和口腔?？漆t(yī)院綜合科急診所接診大部分患者是需要多學科來協(xié)作處理的，比如外傷導致的頜面部損傷的患者往往需要考慮有沒有合并全身其他臟器的損傷，這就需要心胸外科、腦外科以及神經科的聯(lián)合會診；同時一些患有慢性病(糖尿病、腎病)以及血液病(白血病、凝血因子缺乏等)患者出現(xiàn)相關口腔急癥時也需要口腔科的局部應急處理。因此，口腔科急診、會診工作需要臨床醫(yī)師充分掌握口腔疾病與全身性系統(tǒng)疾病或相關伴發(fā)疾病的相互關系，要樹立整體診療的觀念，掌握多學科協(xié)作處理的基本原則和方法。口腔醫(yī)學生臨床實習中的全科培訓過程將口腔急診和會診的內容納入實習范疇，是為了讓學生將口腔和其他臨床學科的知識有機聯(lián)系起來，能夠整體、多方位、全面地接觸各種類型的病人，熟悉急診和會診的思路，了解這些口腔疾病伴發(fā)病變的應急處置方法，更好地適應全科口腔醫(yī)師的要求。

因此，基于現(xiàn)階段分科實習的現(xiàn)狀，需要在口腔醫(yī)學生臨床實習階段的教學中來開展全科臨床實習，更好的鍛煉口腔醫(yī)學生的全面臨床思維和操作能力，滿足社會需求。

2 口腔全科培訓教學的改革措施

近年來，我院每年需要承擔大約50～80名口腔專業(yè)的本科生臨床實習帶教任務，在結合了口腔醫(yī)學自身特點和統(tǒng)計了目前學生畢業(yè)后工作流向等特點的實際情況下，我們開始在口腔醫(yī)學生臨床實習教學中嘗試開展全科臨床實習，除了調整實習的內容和方法，在帶教教師的安排和帶教模式等方面也相應做了一些探索和改革，以期達到全面提高學生學習能力，動手能力和綜合素質，達到教學相長的目的[6]。

2.1 營造良好的口腔全科培訓環(huán)境

我院將全科臨床實習安排在綜合科進行。對于口腔?？漆t(yī)院來說，區(qū)別于分科實習時各科室接診患者疾病和醫(yī)生的專一性較高，綜合科的醫(yī)生以全科醫(yī)生為主，各自都有不同的專業(yè)背景和診療特長，會在帶教過程中共同參與教學實踐，達到取長補短、提高教學效果的目的；而且學生在有限的實習時間內也可以接觸到不同風格的醫(yī)師與患者，更接近臨床的實際工作需求，了解到更多的診療細節(jié)和特色，為將來的就業(yè)奠定良好的基礎條件。

綜合科為臨床實習學生專門配備有6把牙科綜合治療椅，6臺光固化機，10套鎳鈦根管治療系統(tǒng)和熱牙膠系統(tǒng)，2臺超聲潔牙機，10套手工刮治器，6套數(shù)字化口腔成像系統(tǒng)，2臺口內掃描儀以及2臺顯微鏡等設備，還有單反相機、反光板、拉鉤等器材，可以同時為學生進行牙體牙髓病、牙周病、頜面外科以及修復的診療操作提供硬件環(huán)境，也為學生留存完整的臨床病例照片提供支持。另外，作為一名臨床帶教教師，需要有專業(yè)素質和教學、科研能力：全面的口腔全科業(yè)務理念、規(guī)范化臨床治療操作、豐富的心理學知識、高度的責任心和良好的教學能力，同時還需要具備一定的科研能力和不斷學習新知識的態(tài)度。

2.2 制定合理的教學目標和考核內容

口腔醫(yī)學生前期分段分學科的醫(yī)學基礎理論和相關臨床理論知識的學習，會導致各學科知識的橫向聯(lián)系的缺乏，同時也缺乏臨床感性認識和思維能力。目前針對這種情況，我院將口腔醫(yī)學生的全科生實習過程分為三個階段：熟悉臨床、熟練操作和融會貫通，并且在每個階段根據(jù)需求制定合理的教學目標；出科考核采用至少涉及兩個學科的綜合病例的病例匯報。

我院是將綜合科的全科實習階段放在其他分科實習之后進行的，一共安排4個月的時間。因此在熟悉臨床和熟練操作階段安排時間相對較短，各安排2周。熟悉臨床階段主要安排學生了解材料調配，四手操作以及影像科掌握拍片技能，在這一階段還會對醫(yī)學法律法規(guī)、患者知情同意制度、倫理制度、醫(yī)患溝通技能能進行相關培訓[7]，接觸臨床病歷書寫規(guī)范，梳理口腔各學科理論知識和基本操作，并且開始逐步過渡到臨床診療階段。熟練操作階段要求學生掌握基本的醫(yī)患溝通技巧和病歷書寫規(guī)范，加強臨床操作技能的鍛煉，帶教教師會采用“一帶一”的方式對每個學生進行指導，完成大綱規(guī)定的臨床病例，在不斷地操作過程中逐步積累經驗。在這一階段，整體臨床診療思維的形成是教學的重點，學生要能夠接診綜合的、復雜的臨床病例，進行多學科聯(lián)合治療：比如一位患者需要經過牙拔除術、復雜根管治療、牙周基礎治療、最終進行修復或種植的診治，那么學生就要根據(jù)患者的訴求，詳細記載和分析病史，進一步口腔檢查后制定出全面的、合適的治療計劃，并對治療及其預后做出評估，將理論知識和臨床操作真正融會貫通。在這整個診治過程中，學生全程參與并自己操作，可以達到較好的醫(yī)患溝通效果，體現(xiàn)醫(yī)生自我價值以及獲得較高的患者滿意度。在學生結束全科實習階段的學習后，以病例匯報作為出科考核的考察方式，要求必須是至少涉及兩個學科的綜合病例，這種方式可以集中展示學生的實習收獲，而且病例匯報時需要查閱文獻，總結不足，提高綜合能力；也能讓學生之間相互學習別人的可取之處。

2.3 以互動式教學為主的多種教學模式

互動式教學是指在教學過程中需要教學者和學習者共同參與，達到教與學雙向溝通的教學方法。在全科實習教學的實踐過程中，我院采用以學生為主體、教師為導向的原則，改變了傳統(tǒng)的教學模式[8]。

首先，在科室的日常診療中，教師會根據(jù)口腔臨床常見的內科、頜面外科、修復科等常見的多發(fā)疾病，教導學生在熟練掌握操作技能的同時，進行病例分析討論，活學活用將平時學習的理論知識應用到臨床實際病例中，解決理論脫離實際的問題，全面客觀的進行疾病的分析診斷，從而制定出周全縝密的個性化診療方案，以此來逐步培養(yǎng)學生獨立發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題以及全科臨床思維的能力，激發(fā)學生自主學習熱情。

其次，輪轉科室會針對近期學生實習中都存在的共性問題開展一些專題講座。如臨床早期學生比較困惑的是臨床患者的接診和溝通問題，我們可以針對性的組織一些關于醫(yī)患溝通技巧的師生座談會來帶領學生順利步入臨床，師生會總結與病人溝通的技巧和對有情緒患者的正確控制引導，就目前醫(yī)患可能出現(xiàn)的不和諧因素展開討論，達成共識，獲得教學相長的效果。同時會根據(jù)臨床的一些新技術、新療法適時開展一些講座，讓學生能夠及時了解口腔治療領域的新動態(tài)。

另外，學生進入臨床實習階段后，要求一定要養(yǎng)成記錄實習日志的習慣，這也是我院多年臨床帶教養(yǎng)成的優(yōu)良傳統(tǒng)。學生根據(jù)當天在臨床患者接診過程中的醫(yī)患溝通、臨床操作、心得體會等情況進行記錄和擴展，在回顧整個診療的過程中，重新審視、發(fā)現(xiàn)問題、查閱相關文獻、咨詢帶教教師、從而尋求解決問題的方法；帶教教師會定期根據(jù)學生的實習日志進行評價和總結，對學生的困惑給予解答，對學生的進步給予肯定。這種方式是對當日臨床工作當面交流的一種補充，可以培養(yǎng)學生總結發(fā)現(xiàn)問題和自主學習的能力，也可促進帶教教師及時發(fā)現(xiàn)問題，提高教學質量。

最后，每個月科室會針對實習學生進行一次臨床工作階段的小結匯報，內容包括帶教教師對這一階段學生在實習過程中各自的表現(xiàn)和存在的問題進行總結，也鼓勵學生發(fā)表各自的見解和意見，主動參與到教學工作中來，提高自主學習的興趣，提出合理而可行的改進方案，從而根據(jù)學生的反饋來對下一階段的教學工作安排進行相應的調整和改進，

3 討論

通過我院在口腔醫(yī)學本科生臨床實習階段采用在綜合科的全科培訓模式，與傳統(tǒng)的分科培訓模式相比較，可以很好地激發(fā)學生的學習興趣，理論知識掌握和操作技能的掌握都有了明顯的提升，這有利于學生綜合、全面地進行口腔檢查和口腔治療計劃的制定，同時對于常見的口腔急癥也具備了基本的處理能力，能夠使口腔醫(yī)學生更全面地接觸各種疾病的患者，樹立口腔疾病和全身性疾病相關聯(lián)的理念，從整體來判斷、診斷疾病和制定綜合治療計劃，培養(yǎng)出創(chuàng)新型醫(yī)療人才，從而更好地適應以后的就業(yè)，但尚有很多方面需要進一步的改進[9]。但是，通過初步實施后，發(fā)現(xiàn)仍舊存在一些問題，需要在后續(xù)的臨床實習過程中逐步改善，以期取得更好的教學效果。

首先，為了配合2010年公布的《國家中長期教育規(guī)劃綱要》(以下簡稱《綱要》)[10]中對學生創(chuàng)新能力和實踐能力的要求，需要在培養(yǎng)醫(yī)學生臨床診療、操作實踐能力以及醫(yī)德醫(yī)風的同時，達到教學相長；同時科研教學是相互促進的關系，設置學業(yè)導師負責制度，通過“老師-學生”雙向選擇后，給每位學生安排一名科研、教學和臨床均有能力的學業(yè)導師，并配備一名優(yōu)秀的高年級研究生，鼓勵帶領的學生參加高校大學生創(chuàng)新實踐訓練計劃及全市大學生科技創(chuàng)新項目等，圍繞口腔相關問題培養(yǎng)本科口腔實習生的創(chuàng)新能力，全程參與項目申報、答辯、立項以及實施的整個過程，早日接受科研系統(tǒng)訓練，養(yǎng)成縝密的科研思維，掌握基本的實驗技術，培養(yǎng)團隊意識和合作精神，使科研教學齊頭并進，構建創(chuàng)新型人才培養(yǎng)系統(tǒng)。

其次，作為今后社會的一員，口腔醫(yī)學生的人文素質和醫(yī)患溝通能力在今后的工作中也同等重要，在臨床實習過程中會時刻灌輸學生相關的醫(yī)療法規(guī)和規(guī)章制度，并通過臨床實際案例進行專題講座、經驗介紹和相關糾紛的情景模擬，來培養(yǎng)學生臨床接診患者的技巧和能力，對口腔?？瓶赡艿尼t(yī)療糾紛進行規(guī)避。為了順應今后全科醫(yī)生全面循環(huán)工作的多角色特點，可以讓學生有一定的時間來接觸掛號、分診、接診、治療、醫(yī)囑、預約、消毒等各個環(huán)節(jié)，了解所用醫(yī)療儀器設備特點。通過培養(yǎng)其人文關愛和醫(yī)患溝通技巧，樹立“醫(yī)者仁心”和“愛傷”的觀念，指導學生不僅要關注疾病本身治療，更需要對患者進行心理關懷和照料；治療過程中態(tài)度和藹，動作輕柔，增強患者認同感，考慮患者情感需求，善于傾聽，營造輕松和諧的氛圍；盡量采用通俗易懂的方式向患者解釋病情，取得患者的理解，配合治療；治療后密切隨訪，增強患者信任感，使之盡快完成口腔醫(yī)學生向口腔臨床醫(yī)生的轉變，更快適應于未來的臨床實際工作。

此外，在實習內容中除專業(yè)培訓外，還可以增加相關專業(yè)知識的培訓，如心血管科、血液科等可以增加一些見習的機會，使學生充分了解口腔疾病和全身復雜性、代表性和綜合性疾病的關聯(lián)以及治療程序，或者穿插采用病例實例討論的方式作為補充實習；選擇典型病例采用PBL教學方法培養(yǎng)學生的全面分析和診斷能力；利用翻轉課堂，結合線上線下教學從多維度、多方向讓學生對口腔疾病診治有全面清晰的掌握[11]。

以上從現(xiàn)階段口腔專業(yè)學生全科實習的必要性進行分析，我院進行相應探索之后的一些初步體會和經驗做了介紹，今后在臨床實習帶教過程中，還需要根據(jù)學生與教師對全科實習教學的評價與建議進行改進和修訂，教學相長，從而使口腔醫(yī)學生全科實習教學工作得以順利完成。