李曉靖 鮑計(jì)章 朱文偉 邵雅聰 汪 凱 李捷凱 周永明

原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia,ITP)是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，其特征多以免疫介導(dǎo)的血小板破壞增多與血小板生成減少為主。其臨床表現(xiàn)主要為無(wú)癥狀血小板減少或輕度的皮膚和黏膜出血，或更為嚴(yán)重、危及生命的胃腸道、顱內(nèi)出血[1]。ITP的發(fā)生率兒童約占(1.9～6.4)人/(10萬(wàn)人·年),成人約占(3.3～3.9)人/(10萬(wàn)人·年)，并且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]。ITP的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多涉及體液免疫和細(xì)胞免疫方面，其中T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞異常為ITP的主要發(fā)病機(jī)制。目前，西醫(yī)療法包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIg)、利妥昔單抗、免疫抑制劑以及脾切除等，雖然在臨床上取得了一定的療效，部分患者病情得到緩解，但仍然存在病情反復(fù)、患者耐受性差、不良反應(yīng)嚴(yán)重及價(jià)格昂貴等問(wèn)題，而中醫(yī)藥治療ITP具有良好的療效，且不良反應(yīng)較小，顯示出較為獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文就近年來(lái)中醫(yī)藥治療ITP免疫細(xì)胞調(diào)節(jié)作用機(jī)制的研究進(jìn)展綜述如下。

一、T淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)

T淋巴細(xì)胞在免疫系統(tǒng)方面具有重要的調(diào)節(jié)作用，其活性的失調(diào)和細(xì)胞因子異常是許多包括ITP在內(nèi)的自身免疫疾病發(fā)生的主要因素[3]。T淋巴細(xì)胞免疫失耐受亦成為ITP患者血小板破壞的重要病理因素。同時(shí)依據(jù)表面分化抗原表達(dá)差異，T淋巴細(xì)胞可以劃分為CD4+T與CD8+T淋巴細(xì)胞兩大主要亞群，其中CD4+T淋巴細(xì)胞又分為輔助性、調(diào)節(jié)性、抑制性T淋巴細(xì)胞，而輔助性T細(xì)胞又因其主要分泌的細(xì)胞因子差異，分為Th1、Th2、Th17等。

1.輔助性T細(xì)胞：輔助性T細(xì)胞多為CD4+T淋巴細(xì)胞，其中Th17細(xì)胞是一種近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的新型CD4+T細(xì)胞，由初始T細(xì)胞在TGF-β與IL-6的共同作用下分化而成，受特異性轉(zhuǎn)錄因子RORγt的調(diào)控，分泌IL-17、IL-21以及IL-22等促炎性細(xì)胞因子。Th17是適應(yīng)性免疫應(yīng)答中促炎性細(xì)胞因子的標(biāo)志，能夠調(diào)節(jié)炎癥、感染等相關(guān)疾病，在自身免疫中發(fā)揮關(guān)鍵的作用[4]。Th17與Treg細(xì)胞間互相影響和彼此制約，二者共同調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫反應(yīng)，Th17/Treg細(xì)胞免疫平衡對(duì)維持免疫環(huán)境穩(wěn)態(tài)發(fā)揮必不可少的作用。Th1細(xì)胞分泌IL-2、IFN-γ、TNF-α、TNF-β炎性細(xì)胞因子，而Th2細(xì)胞分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13等相關(guān)的抑炎性細(xì)胞因子，兩者可共同協(xié)作，維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，兩者若失去平衡，則導(dǎo)致ITP發(fā)病[5，6]。最近研究發(fā)現(xiàn)，Th22細(xì)胞是不同于Th1、Th2及Th17細(xì)胞的新型CD4+Th細(xì)胞亞群，其以分泌IL-22為主。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，ITP患者Th22及血漿內(nèi)的IL-22水平升高。

Yang等[7]研究益氣通陽(yáng)湯(由太子參、白芍、鎖陽(yáng)、仙靈脾、萆薢等藥組成)對(duì)慢性ITP患者T淋巴細(xì)胞的影響，于其中的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)益氣通陽(yáng)湯可降低患者Th1、Th17細(xì)胞數(shù)量以及Th1/Th2、Th17/Treg的比值，提升Treg細(xì)胞表達(dá)，有效地調(diào)節(jié)了Th1/Th2和Th17/Treg之間的比例，較好地改善患者癥狀。Guo等[8]研究發(fā)現(xiàn)，白藜蘆醇可顯著下調(diào)IL-17A和IL-22的產(chǎn)生，然而上調(diào)IL-10的分泌及Foxp3表達(dá)，在抑制Th17的分化同時(shí)促進(jìn)Treg分化，進(jìn)而調(diào)節(jié)ITP中Th17/Treg失衡，從而緩解患者病情，改善了病癥。權(quán)學(xué)蓮等[9]運(yùn)用大菟絲子飲加減聯(lián)合西藥對(duì)ITP進(jìn)行干預(yù)治療，探討中藥治療可能的作用機(jī)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大菟絲子飲與激素共同用藥可以使血小板計(jì)數(shù)增加，有效降低血小板相關(guān)抗體，改善患者機(jī)體免疫功能，其作用機(jī)制可能與降低IL-2、IL-2/IL-4細(xì)胞因子以及CD8+T細(xì)胞水平，提升IL-4、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T細(xì)胞水平關(guān)系密切。

王明鏡等[10]應(yīng)用中藥益氣攝血方治療氣不攝血證ITP患者，在進(jìn)行對(duì)照、隨機(jī)、雙盲研究后，結(jié)果進(jìn)一步證明氣不攝血證ITP患者經(jīng)過(guò)藥物治療后，血小板水平及激素撤減比例均有明顯增加的趨勢(shì)，出血程度顯著降低，疲勞程度、體力狀態(tài)評(píng)分顯著提升(P<0.05)，并且Th1、Th17免疫細(xì)胞的表達(dá)水平明顯下降(P<0.05)，轉(zhuǎn)錄因子GATA-3及RORγt的mRNA表達(dá)水平表現(xiàn)出升高的趨勢(shì)(P<0.05)。結(jié)果顯示，益氣攝血方可有助于增加血小板計(jì)數(shù)、改善出血程度、減少激素藥物使用、緩解機(jī)體疲勞狀態(tài)，其作用機(jī)制可能與對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)的抑制有關(guān)聯(lián)。李琦等[11]以臨床觀察研究的方式應(yīng)用益氣養(yǎng)血活血方聯(lián)合西藥治療難治性ITP，探究其中的作用機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)血活血方與西藥長(zhǎng)春地辛共同治療，可很好地改善患者諸多癥狀和增高血小板水平，減低IL-17、IL-21的數(shù)量表達(dá)，提升治療效果，更好地降低復(fù)發(fā)率。

2.調(diào)節(jié)性T細(xì)胞：調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)由初始T細(xì)胞在各種細(xì)胞因子及微環(huán)境誘導(dǎo)中轉(zhuǎn)化而成，降低機(jī)體對(duì)免疫應(yīng)答的敏感度而提高機(jī)體的免疫耐受。Tregs通過(guò)分泌IL-10、TGF-b、IL-35等抑炎性細(xì)胞因子，發(fā)揮免疫抑制作用，并受Foxp3轉(zhuǎn)錄因子的主要調(diào)控，維持免疫耐受、防治自身免疫病和超敏反應(yīng)以及調(diào)控抗感染免疫及腫瘤發(fā)生。Tregs能夠抑制細(xì)胞介導(dǎo)的(CD8+T細(xì)胞)以及抗體介導(dǎo)的(CD19+B細(xì)胞)反應(yīng)，在自我免疫耐受中發(fā)揮重要作用。在ITP患者中，T細(xì)胞凋亡明顯減少，并表現(xiàn)出克隆擴(kuò)增以及出現(xiàn)細(xì)胞因子失衡等異常，從而導(dǎo)致Treg的數(shù)量減少和功能障礙。

Zhao等[12]針對(duì)靛玉紅基于PD1/PTEN/AKT信號(hào)通路對(duì)ITP內(nèi)CD4+T細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的相關(guān)調(diào)節(jié)機(jī)制進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥靛玉紅可以明顯提升Treg的數(shù)量，同時(shí)以劑量依賴的方式增強(qiáng)其對(duì)效應(yīng)T細(xì)胞的活化功能的影響，并可恢復(fù)CD4+上的PD1與PTEN的表達(dá)，以上研究可明確提示靛玉紅可通過(guò)PD1/PTEN/AKT信號(hào)通路調(diào)節(jié)CD4+T細(xì)胞，增加了Treg的數(shù)量，減低自身免疫，協(xié)調(diào)體內(nèi)免疫穩(wěn)態(tài)，進(jìn)而改善血小板減少癥狀，更好、更有效地治療ITP。郭曉等[13]通過(guò)健脾止血湯聯(lián)合HD-DXM治療CITP的臨床研究，經(jīng)過(guò)分組治療后發(fā)現(xiàn)，觀察組(健脾止血湯聯(lián)合短程HD-DXM)治愈率、好轉(zhuǎn)率均高于對(duì)照組(HD-DXM單純西藥)(P<0.05)；復(fù)發(fā)率觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；并且治療后兩組患者體內(nèi)Treg(CD4+CD25+CD127-)、Th(CD3+CD4+)的表達(dá)明顯升高,Tc(CD3+、CD8+)顯著下降，IL-10、CTLA-4、TGF-β1、TPO表達(dá)水平均明顯升高。由此說(shuō)明健脾止血湯聯(lián)合短程HD-DXM治療方案可通過(guò)調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子水平而改善機(jī)體免疫功能，糾正免疫功能紊亂，提升血小板數(shù)量，緩解ITP患者的臨床癥狀。

朱小勤等[14]觀察紫癜合劑對(duì)ITP患者Treg、Th17細(xì)胞及其相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)的影響，結(jié)果表明經(jīng)紫癜合劑中藥治療后ITP患者的Treg細(xì)胞表達(dá)及Treg/Th17比值較治療前呈現(xiàn)出了明顯升高的狀態(tài)(P<0.05)，F(xiàn)oxp3 mRNA表達(dá)及其與RORγt比值較治療前明顯上升(P<0.05)。因此提示紫癜合劑在提升ITP患者的血小板計(jì)數(shù)、改善出血癥狀以及生活質(zhì)量方面呈現(xiàn)出明顯的療效，其機(jī)制可能與體內(nèi)Treg/Th17失衡的免疫狀態(tài)的調(diào)節(jié)相關(guān)。胡璉等[15]通過(guò)抗小鼠血小板血清(APS)建立ITP模型小鼠，同時(shí)觀察益氣養(yǎng)陰涼血方對(duì)ITP模型小鼠Treg的作用，研究可能的病理機(jī)制，發(fā)現(xiàn)中藥干預(yù)治療后，ITP模型小鼠外周血CD4+CD25+Treg細(xì)胞所占比例上升。由此可得出，在ITP中，益氣養(yǎng)陰涼血方可以減少血小板過(guò)度破壞，其關(guān)鍵作用機(jī)制可能與上調(diào)CD4+CD25+Treg細(xì)胞表達(dá)有關(guān)。

3.細(xì)胞毒性T細(xì)胞：細(xì)胞毒性T細(xì)胞多為CD8+T細(xì)胞，是細(xì)胞免疫應(yīng)答的關(guān)鍵效應(yīng)細(xì)胞，可特異性的殺傷靶細(xì)胞，在腫瘤免疫、抗病毒感染中發(fā)揮重要作用。CD8+T細(xì)胞主要是通過(guò)T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用使抗體包被的血小板直接破壞，或者抑制巨核細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少。研究表明，CD8+T細(xì)胞可誘導(dǎo)ITP病患者肝臟中血小板的去分析和清除，使血小板數(shù)量減少[16]。

曾惠等[17]觀察犀角地黃湯加味治療ITP的療效及對(duì)T淋巴細(xì)胞水平的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥治療后，ITP患者體內(nèi)CD8+水平明顯降低，CD3+、CD4+水平明顯升高。此研究結(jié)果提示犀角地黃湯加味對(duì)ITP具有很好的療效，能緩解患者的不適癥狀，其與調(diào)控患者T細(xì)胞的作用機(jī)制密切相關(guān)。龍潺等[18]采用苦參堿聯(lián)合潑尼松治療ITP，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將ITP患者78例隨機(jī)分為38例對(duì)照組(潑尼松)和40例觀察組(對(duì)照組基礎(chǔ)上加用苦參堿注射液)，經(jīng)過(guò)治療后發(fā)現(xiàn)，相較于治療前兩組CD3、CD4及CD4/CD8均上調(diào)(P均<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，而兩組CD8細(xì)胞所占比值顯著減低(P<0.05)。結(jié)果提示苦參堿結(jié)合潑尼松治療ITP所取得的效果較單純西藥治療更顯著，能夠提升血小板數(shù)量，調(diào)整T淋巴細(xì)胞水平，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，安全性較高。

王濤等[19]研究三七健脾益氣湯對(duì)氣陰兩虛型慢性ITP患者T細(xì)胞亞群的影響，將38例對(duì)照組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)激素治療，而治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予三七健脾益氣湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+均有顯著改善(P<0.05)，治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。由此表明，三七健脾益氣湯通過(guò)對(duì)慢性ITP氣陰兩虛型患者體內(nèi)T淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而發(fā)揮治療ITP功用。與此同時(shí)，王海燕等[20]觀察通脈止血方對(duì)兒童ITP T淋巴細(xì)胞亞群的影響，將80例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組(潑尼松)和治療組(潑尼松聯(lián)合通脈止血方)，治療后發(fā)現(xiàn)，治療組與對(duì)照組比較，CD3+、CD4+均明顯升高，而CD8+則明顯下降(P<0.05)，表明通脈止血方能夠通過(guò)使T淋巴細(xì)胞亞群恢復(fù)正常，調(diào)整體液免疫與細(xì)胞免疫功能，進(jìn)而改善ITP癥狀。程緯民等[21]研究地黃止血方對(duì)ITP患者T細(xì)胞免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)中藥地黃止血方在提高ITP患者的產(chǎn)板巨核細(xì)胞以及血小板數(shù)量方面效果尤其顯著，并且使CD3+、CD4+水平得到明顯提升，CD8+水平減低明顯，療效較對(duì)照組更佳(P<0.05)，提示地黃止血方治療ITP具有良好的療效，其機(jī)制可能與改善紊亂的T淋巴細(xì)胞免疫功能有關(guān)。

二、B淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)

B淋巴細(xì)胞與自身抗體的產(chǎn)生密切相關(guān)，通過(guò)分泌相應(yīng)的細(xì)胞因子參與協(xié)同刺激，發(fā)揮維持人體免疫機(jī)能平衡的重要作用。B淋巴細(xì)胞異常導(dǎo)致自身反應(yīng)性抗體的產(chǎn)生，引發(fā)機(jī)體脾臟和肝臟中的血小板破壞以及巨核細(xì)胞生成缺陷，致使ITP發(fā)病。調(diào)節(jié)性B細(xì)胞(Breg)有較強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)功能，能夠發(fā)揮細(xì)胞免疫反應(yīng)和炎癥抑制作用，維持機(jī)體免疫耐受。而CD+19CD+27與CD+19CD-27為B淋巴細(xì)胞的兩個(gè)重要細(xì)胞亞群，其表達(dá)可用來(lái)觀察體液免疫變化情況。研究者發(fā)現(xiàn)，新診斷ITP患者CD19+CD27+的記憶B細(xì)胞數(shù)量高于正常對(duì)照組[22]。有研究表明，ITP患者B淋巴細(xì)胞(CD+19)的表達(dá)較正常人明顯增高。在特異性免疫系統(tǒng)中，CD40、CD40L為共刺激分子，在體液免疫及細(xì)胞免疫中發(fā)揮重要的作用，現(xiàn)普遍認(rèn)為T淋巴細(xì)胞表達(dá)CD40L由T細(xì)胞 (抗原) 受體(T cell receptor，TCR)介導(dǎo)并依賴Ca2+，可引起誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞表達(dá)B7分子等進(jìn)一步改變，能夠使刺激B淋巴細(xì)胞活化的抗原閾值降低，在B淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)、分化中起著關(guān)鍵的作用[23]。CD40L的過(guò)度表達(dá)可以促進(jìn)自身反應(yīng)性T細(xì)胞、B細(xì)胞的活化，使自身血小板抗體的產(chǎn)生增多，使血小板過(guò)多破壞，導(dǎo)致ITP發(fā)生。

王明鏡等[24]研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組比較，氣不攝血證ITP患者體內(nèi)Breg細(xì)胞表達(dá)水平下降，并且研究表明，氣不攝血證ITP患者Breg細(xì)胞表達(dá)水平與氣不攝血證程度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，提示應(yīng)用具有益氣攝血功效的中藥方劑治療可增加氣虛證ITP患者體內(nèi)Breg數(shù)量。吳玉霞等[25]對(duì)健脾益氣攝血顆粒治療脾氣虛型CITP的淋巴細(xì)胞亞群的影響進(jìn)行研究，將40例患者隨機(jī)分為治療組(健脾益氣攝血聯(lián)合潑尼松)、對(duì)照組(單用西藥潑尼松)，通過(guò)運(yùn)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD+19CD+27及CD+19CD-27 B淋巴細(xì)胞表達(dá)及T淋巴細(xì)胞亞群，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組B淋巴細(xì)胞表達(dá)、血清CD4百分率均有降低，治療組較對(duì)照組療效更加顯著(P<0.05)。由此表明，健脾益氣攝血顆粒能改善脾氣虛型CITP患者的中醫(yī)證候，提升臨床療效，改善癥狀，在機(jī)體免疫方面發(fā)揮著關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)相應(yīng)的B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)密切相關(guān)。此外，徐祖瓊等[26]應(yīng)用腫節(jié)風(fēng)聯(lián)合低量潑尼松治療ITP，進(jìn)一步探究其作用機(jī)制，檢測(cè)治療前和治療3個(gè)月后淋巴細(xì)胞群、CD19+、CD3+、CD3-CD16+56+、CD3+CD4-CD8+、CD3+CD4+CD8-水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后患者CD19+、CD3+CD4-CD8+水平降低，CD3+、CD3+CD4+CD8-、CD3-CD16+56+明顯升高，其療效明顯優(yōu)于單藥潑尼松(P<0.05)。表明腫節(jié)風(fēng)聯(lián)合西藥治療ITP，能顯著提升血小板計(jì)數(shù)，有效緩解瘀斑、出血等諸多癥狀，且毒性不良反應(yīng)小，臨床用藥安全可靠，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞亞群水平有關(guān)。另外，張旻昱等[27]用APS法建立ITP模型大鼠，研究涼血散血方治療ITP模型大鼠的作用機(jī)制，通過(guò)ELISA法檢測(cè)大鼠外周血CD40L的變化水平，并檢測(cè)血小板數(shù)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)涼血散血方顯著降低CD40L水平，提升血小板計(jì)數(shù)，提示其可能通過(guò)下調(diào)CD40L的過(guò)度表達(dá)，抑制ITP大鼠特異性免疫應(yīng)答，減低自身反應(yīng)性B細(xì)胞、T細(xì)胞的活化水平，進(jìn)而降低血小板抗體，使血小板破壞減少，起到治療ITP作用。

三、展 望

綜上所述，T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞活性的失調(diào)和細(xì)胞因子異常是ITP的主要發(fā)病機(jī)制。免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子異常，機(jī)體免疫失耐受，自身抗血小板抗體的產(chǎn)生增多，使血小板破壞增多，致使ITP發(fā)病。調(diào)節(jié)異常的T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子在ITP的治療過(guò)程中具有異常重要的作用。中醫(yī)藥通過(guò)調(diào)控輔助性T細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞以及B淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞，調(diào)節(jié)其相關(guān)促炎、炎性細(xì)胞因子，降低血小板相關(guān)抗體，減少血小板破壞，減輕出血程度，提升血小板計(jì)數(shù)，緩解患者癥狀，減少激素使用，改善機(jī)體免疫功能，在治療ITP方面發(fā)揮了重要作用。目前有關(guān)中醫(yī)藥治療ITP的作用機(jī)制研究主要集中于T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞免疫細(xì)胞方面，對(duì)于其他免疫細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、髓源性抑制細(xì)胞等研究相對(duì)較少，其作用機(jī)制尚未十分明確，有待于進(jìn)一步研究。