全紫薇 劉曉曦

2021年是中國共產(chǎn)黨成立100周年，在黨的領(lǐng)導(dǎo)下，中國衛(wèi)生健康工作者認(rèn)真貫徹落實黨中央、國務(wù)院的決策部署，堅持“以人為本”的發(fā)展思路，堅持衛(wèi)生工作方針，以提高人民健康水平為目標(biāo)，以普及健康生活、優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)、改善健康保障、營造健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點，加快衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展方式轉(zhuǎn)變，全面保障人民健康。孕產(chǎn)婦死亡率是反映人群健康狀況的關(guān)鍵指標(biāo)之一，也是衡量一個國家和地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)和文化發(fā)展的重要綜合性指標(biāo)。

孕產(chǎn)婦死亡(maternal mortality,MM)是指在妊娠期或終止妊娠后42天內(nèi)死亡的女性(不包括因意外或事故而死亡的女性)。孕產(chǎn)婦死亡原因可分為直接產(chǎn)科因素和間接產(chǎn)科因素導(dǎo)致的死亡。直接產(chǎn)科因素導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡是指產(chǎn)科并發(fā)癥間接導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡；間接產(chǎn)科因素導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡是指因孕期先天性疾病或新發(fā)疾病而死亡，是由于妊娠的生理影響而加重原有疾病，從而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。分析全球孕產(chǎn)婦死亡率不斷下降的原因主要是由于國家的重視及相應(yīng)預(yù)防控制對策的制定。此外，還得益于抗生素的廣泛應(yīng)用和輸血技術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷推廣，以及孕產(chǎn)婦住院分娩等。

自20世紀(jì)90年代起，我國將降低孕產(chǎn)婦死亡率和圍生兒死亡率列入《中國婦女發(fā)展綱要》和《中國兒童發(fā)展綱要》。1995年中華人民共和國衛(wèi)生部(現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會)在《中華人民共和國母嬰保健法》中規(guī)定國家提倡住院分娩。我國從2003年起實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，對參加農(nóng)村合作醫(yī)療的住院分娩孕產(chǎn)婦給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，1984年我國的住院分娩率為41.1%，到2020年已經(jīng)達(dá)到99.9%。妊娠期的各種危險和疾病通過產(chǎn)前檢查可以積極防治、早期發(fā)現(xiàn)，有利于降低孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險。

在2000年9月召開的聯(lián)合國千年首腦會議上，各國領(lǐng)導(dǎo)人就消除貧窮、饑餓、疾病、文盲以及對女性的歧視制定了根本目標(biāo)，統(tǒng)稱為千年發(fā)展目標(biāo)。各國承諾在1990～2015年間將孕產(chǎn)婦死亡率減少3/4。自1990年以來，全球孕產(chǎn)婦死亡率下降了34%，我國孕產(chǎn)婦死亡率由新中國成立之初的1500/10萬下降至2015年的20.1/10萬，提前實現(xiàn)了聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)，被世界衛(wèi)生組織評為婦幼健康高績效國家之一[1]。當(dāng)前，從全球來看，我國孕產(chǎn)婦死亡率遠(yuǎn)低于世界各國53/10萬的中位數(shù)水平，也遠(yuǎn)低于中高收入國家43/10萬的中位數(shù)水平，位居全球中高收入國家前列，這些數(shù)據(jù)表明，在中國共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)下，我國在改善孕產(chǎn)婦健康狀況方面取得了巨大成就。

一、我國孕產(chǎn)婦死亡率呈現(xiàn)逐年降低的趨勢

由于建國前的連年戰(zhàn)亂，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展極其落后。1949年新中國成立之后，黨和政府通過加設(shè)衛(wèi)生學(xué)校、建立醫(yī)學(xué)相關(guān)高等院校、廣泛創(chuàng)辦助產(chǎn)士培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、在大中小城市建立了不同級別的婦幼保健機(jī)構(gòu)等措施，使得從事產(chǎn)科專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員人數(shù)不斷增加。這對于占全國總?cè)丝跀?shù)90%以上的農(nóng)村人口的生活境遇和衛(wèi)生條件的改善更為明顯。20世紀(jì)70年代末，全國各市(縣)婦幼保健部門開始逐步完善各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)，建立了不同級別的婦幼保健機(jī)構(gòu)。各級醫(yī)院陸續(xù)引進(jìn)了國外產(chǎn)科的新技術(shù)、新方法以及新理念，如電子胎心監(jiān)護(hù)、產(chǎn)程管理等。20世紀(jì)80年代起，專門的產(chǎn)科超聲開始進(jìn)入三甲醫(yī)院并逐步普及至其他婦幼保健院，產(chǎn)科超聲可以評估的內(nèi)容包括胎盤的位置、成熟度、血流、胎兒大小、各徑線生長速度、羊水的分布等。此后，各大醫(yī)院又相繼開展了針對多種先天性畸形的產(chǎn)前診斷及產(chǎn)前篩查，為實現(xiàn)我國優(yōu)生優(yōu)育的目標(biāo)起到了重要的作用。我國的孕產(chǎn)婦死亡率自此開始呈現(xiàn)逐年下降趨勢，到了1990年，孕產(chǎn)婦死亡率已降至89/10萬。

我國是一個農(nóng)業(yè)大國，按全國第5次人口普查結(jié)果顯示，我國農(nóng)村人口仍占總?cè)丝诘?3.9%。農(nóng)村與城市的孕產(chǎn)婦死亡率之比仍然居高不下，達(dá)到了4∶1。由于農(nóng)村人口經(jīng)濟(jì)條件差，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，與當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展情況息息相關(guān)，而交通條件也是其中一項重要因素，這是單純通過衛(wèi)生系統(tǒng)及醫(yī)務(wù)人員的努力很難快速改善的。因此，在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的地區(qū)，提高農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率可謂是困難重重。

1989年北京醫(yī)科大學(xué)(現(xiàn)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部)開展了關(guān)于我國部分農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡社會因素調(diào)查，結(jié)果顯示，在鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分娩，產(chǎn)婦本身為初產(chǎn)婦，都是孕產(chǎn)婦死亡的高危因素。直至現(xiàn)在，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中仍存在著鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)備陳舊或不足，產(chǎn)科從業(yè)人員技術(shù)水平低，急救藥物不到位，無法開展三級及以上手術(shù)，缺乏多學(xué)科合作等問題，在處理孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥時經(jīng)驗不足，導(dǎo)致農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率較高。對此，《中國婦女發(fā)展綱要(2000～2010年)》中提出目標(biāo)，即在1000個國家級和省級貧困縣實施“降低孕產(chǎn)婦死亡率及消除新生兒破傷風(fēng)發(fā)生”項目(簡稱降消項目)[1]。該項目覆蓋總?cè)丝?.8億人，分布于全國22個省(自治區(qū)、直轄市)，其中包括由三甲醫(yī)院派高年資醫(yī)生每年定期下鄉(xiāng)指導(dǎo)工作，同時落實提高住院分娩率和產(chǎn)前檢查率等政策[2]。全國各地區(qū)政府通過此項目的推廣實行，有效降低了農(nóng)村人口的孕產(chǎn)婦死亡率。

此外，各地政府在政策的制定上也重視對城市流動人口妊娠與分娩的管理，充分發(fā)揮婦幼保健三級聯(lián)網(wǎng)作用。在全國的三甲醫(yī)院成立危重孕產(chǎn)婦搶救中心，各衛(wèi)生行政管理部門成立流動人口孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，特別是新農(nóng)合等醫(yī)療保障制度的建立，降低低收入人群就醫(yī)的門檻，鼓勵孕產(chǎn)婦及時就醫(yī)，定期產(chǎn)檢。從2009年起，我國全面實施農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項目，由此全國住院分娩率得到大幅提升，從1996 年的60.7%上升至近6年來的99%以上[3]。

由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及婦幼保健工作的推廣與完善，2010年，全國孕產(chǎn)婦死亡率已經(jīng)降至30/10萬，農(nóng)村與城市孕產(chǎn)婦死亡率的比例也逐漸由4∶1下降至1.1∶1[2]。2020年全國孕產(chǎn)婦死亡率已降至16.9/10萬，達(dá)到世界先進(jìn)國家水平。我國城市孕產(chǎn)婦死亡率以每年3.4%的平均速度下降，而農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率則比城市下降的趨勢更明顯，從1991年的100/10萬，下降到2012年的25.6/10萬，年平均下降速度為6.3%。2018年農(nóng)村和城市孕產(chǎn)婦死亡率分別為19.9/10萬和15.5/10萬，城市與農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率之比為1∶1.3，城市和農(nóng)村的差距不斷縮小[1]。在北京市、上海市和天津市等發(fā)達(dá)地區(qū)，孕產(chǎn)婦死亡率均在10/10萬以下，而我國的中、西部經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率依然較高，一般為(30～40)/10萬。

二、我國孕產(chǎn)婦死因分析

孕產(chǎn)婦死亡率是反映區(qū)域政治、經(jīng)濟(jì)、文化和衛(wèi)生發(fā)展程度的重要指標(biāo)。高齡、肥胖、多產(chǎn)、生育頻率過密以及合并基礎(chǔ)疾病，均是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險因素。據(jù)2018年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的前4位死因依次為產(chǎn)后出血、羊水栓塞、妊娠合并心臟病和妊娠期高血壓疾病，所占比例依次為34.2%、13.2%、10.1%和8.7%[4]。其中城市孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成比數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)后出血占25.6%，羊水栓塞占17.4%，妊娠合并心臟病占7.0%，妊娠期高血壓疾病占7.0%；農(nóng)村孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成比數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)后出血占27.5%，羊水栓塞占11.5%，妊娠合并心臟病占12.2%，妊娠期高血壓疾病占8.4%[3]。(1)產(chǎn)后出血：指產(chǎn)后24h內(nèi)流血量超過500ml，是產(chǎn)科中嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。常見癥狀為陰道失血、失血性休克以及繼發(fā)性貧血等。(2)羊水栓塞：由于羊水成分流入母體循環(huán)從而在分娩期間造成的缺氧、低血壓、癲癇以及彌散性血管內(nèi)凝血病(DIC)的急性嚴(yán)重破壞性并發(fā)癥，是嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，致死率很高。研究表明，其發(fā)生因素與母體血管的機(jī)械性阻塞、羊水進(jìn)入母體循環(huán)引起過敏反應(yīng)等原因相關(guān)。(3)妊娠合并心臟?。喝焉锲谛呐K病是我國孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。由于妊娠期子宮增大，膈肌上升使心臟移位，增加了心臟的負(fù)擔(dān)，從而出現(xiàn)妊娠合并心臟病。早期常見癥狀為胸悶氣短、心悸，并且脈搏110次/分以上；嚴(yán)重時的癥狀為咳嗽、唇面發(fā)紺、心跳過快等。(4)妊娠期高血壓疾?。菏菄?yán)重威脅孕產(chǎn)婦性命的產(chǎn)科并發(fā)癥。妊娠期高血壓的發(fā)病因素很多，主要受孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)疾病和妊娠環(huán)境所影響，常見癥狀為早產(chǎn)、低體重出生等[5～9]。

近年來，隨著婦幼保健工作的推廣與完善以及醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，前3位原因中的產(chǎn)后出血引起的死亡率已明顯降低。有研究發(fā)現(xiàn)，對孕產(chǎn)婦死亡率影響最大的因素是文盲人口所占的比重、住院分娩率、產(chǎn)前檢查率和產(chǎn)后訪視率，這提示我們應(yīng)重點提高健康教育水平，為居民提供高水平的保健服務(wù)，從而提高孕產(chǎn)婦的健康水平。

隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，2016年“全面二孩”政策的放開，允許女性在更晚的年齡妊娠，從而提高了我國孕產(chǎn)婦的平均年齡。由于中國高齡孕產(chǎn)婦人數(shù)的迅速增加，其并發(fā)癥發(fā)生率也顯著上升，這對我國醫(yī)療服務(wù)水平提出了更高的要求?；鶎訂挝徊扇∠鄳?yīng)舉措，如設(shè)立孕前咨詢門診，進(jìn)行孕前評估和備孕指導(dǎo)。助產(chǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行高危孕產(chǎn)婦專案管理以及孕產(chǎn)期保健常識及分娩相關(guān)知識的宣傳教育。在多項舉措實施下，全國產(chǎn)前檢查率由1996 年的83.7%，上升到2018年的96.6%，農(nóng)村人口產(chǎn)前檢查率從80.6%上升到95.8%，為降低孕產(chǎn)婦死亡率做出了重要貢獻(xiàn)[10]。

三、面臨的挑戰(zhàn)及相關(guān)舉措

孕產(chǎn)婦死亡率同一個國家的重視程度、孕產(chǎn)婦健康服務(wù)體系、醫(yī)療保健人員的技術(shù)能力、醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步和孕產(chǎn)婦的健康知識水平等緊密相關(guān)。我國目前實行的死亡評審工作對降低孕產(chǎn)婦死亡率具有很好的反饋及警示作用。死亡評審除了分析患者來院時情況、死亡是否可以避免外，還分析發(fā)病時至來醫(yī)院期間有無貽誤，貽誤的原因能否避免，并將相關(guān)意見反饋給上級單位，以避免類似的不當(dāng)事件再次發(fā)生[11]。

2017 年7 月21 日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會)印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)母嬰安全保障工作的通知》，確立了妊娠風(fēng)險篩查與評估、高危孕產(chǎn)婦專案管理、危急重癥救治、孕產(chǎn)婦死亡個案報告和約談通報制度等母嬰安全五項制度。其中，妊娠風(fēng)險篩查與評估能盡早地按照風(fēng)險的不同程度對孕產(chǎn)婦進(jìn)行精準(zhǔn)、精細(xì)的分級管理。按照不同的風(fēng)險程度，進(jìn)行五色標(biāo)識和精細(xì)化管理。低風(fēng)險的標(biāo)記為綠色，有一定風(fēng)險的是黃色，較高風(fēng)險的標(biāo)記為橙色，高風(fēng)險的標(biāo)記為紅色，有合并傳染病的是紫色。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)看到五色分類，可以有針對性地按照風(fēng)險的程度分級分類管理，風(fēng)險程度高的孕產(chǎn)婦可盡早轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行及時干預(yù)和救治[3]。針對高風(fēng)險人群進(jìn)行高危專案管理，各地要進(jìn)行專人專案全程管理、動態(tài)監(jiān)管和集中救治，努力做到發(fā)現(xiàn)一例、登記一例、報告一例、管理一例、救治一例[12]。國家衛(wèi)生健康委員會對孕產(chǎn)婦死亡個案建立了直報機(jī)制，規(guī)定在2日內(nèi)報告轄區(qū)縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)，由相關(guān)機(jī)構(gòu)組織專家第一時間進(jìn)行問題的查找。對孕產(chǎn)婦死亡率呈現(xiàn)升高態(tài)勢的地區(qū)，及時派出專家組給予針對性地指導(dǎo)，對于個別地方任務(wù)措施落實不力、有工作滑坡的地區(qū)及時進(jìn)行約談和通報，全力進(jìn)行孕產(chǎn)婦的安全管理和救治[13]。上述制度的實施為有效識別高危孕產(chǎn)婦、減少孕產(chǎn)婦死亡提供了有力保障。

近年來，我國孕產(chǎn)婦死亡率的下降趨勢趨緩，如何進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦死亡率，是產(chǎn)科工作者和婦幼健康管理者面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。由于我國各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，除城鄉(xiāng)差距外，地區(qū)差別也很大，這提示今后依然要加大對農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源的投入。在我國全面實施二孩、三孩生育政策后，通過全國的形勢分析可見，高齡孕產(chǎn)婦比例進(jìn)一步增加，妊娠風(fēng)險也較以往增多，母嬰安全問題依然面臨挑戰(zhàn)。按時產(chǎn)前保健等干預(yù)措施被證明可以降低孕產(chǎn)婦死亡率。按我國的產(chǎn)前保健要求，全孕期應(yīng)至少進(jìn)行10次產(chǎn)檢，并應(yīng)確保每次檢查質(zhì)量。此外，要通過加強(qiáng)一級轉(zhuǎn)診單位的建設(shè)及作用，做到盡早識別高危孕產(chǎn)婦，盡早轉(zhuǎn)診到醫(yī)療條件較好的上級醫(yī)院，每個地區(qū)應(yīng)設(shè)立若干家危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心，各地依托綜合救治能力強(qiáng)、產(chǎn)科及兒科能力突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在全國各地建立上下聯(lián)動、有效運轉(zhuǎn)的危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治網(wǎng)絡(luò)[14]。目前，全國各省(自治區(qū)、直轄市)都有若干家危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心，市(縣)至少有1家危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心。

綜上所述，隨著我國社會的進(jìn)步以及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，育齡人群的組成呈現(xiàn)多樣化和復(fù)雜化，如何進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦死亡率，是每一位產(chǎn)科醫(yī)生的責(zé)任所在。今后應(yīng)以經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)為重點，抓好產(chǎn)科專業(yè)人員培訓(xùn)和技術(shù)推廣，不斷健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)婦幼保健體系建設(shè)[15]。進(jìn)一步提升婦幼健康服務(wù)能力和水平，全力推進(jìn)生育全程基本醫(yī)療保健服務(wù)，努力實現(xiàn)對婦女、兒童全方面、全周期的健康服務(wù)和保障。以實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和婦幼保健重大專項為載體，規(guī)范服務(wù)行為，不斷改善服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)婦幼健康信息管理，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析利用與共享，積極推進(jìn)婦幼保健領(lǐng)域的網(wǎng)絡(luò)化、信息化建設(shè)，為完善政策措施、提高服務(wù)質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。