于明岳 劉玉艷

上頜后牙牙根與上頜竇底距離較近，有時(shí)甚至與上頜竇僅相隔一層竇底黏膜。上頜第一、二磨牙根尖距上頜竇底平均距離在2mm左右［1］，牙根根尖距離上頜竇越近，由根尖周炎引發(fā)的牙源性上頜竇炎的發(fā)病率越高［2,3］。文獻(xiàn)報(bào)道最常引起牙源性上頜竇炎的患牙為第一磨牙，其次為第三、二磨牙，前磨牙再次之［4］。這種特殊的解剖關(guān)系，給相應(yīng)病例中上頜后牙的拔除帶來(lái)了極大的困難，再加上如過(guò)度搔刮拔牙窩底等不當(dāng)操作，易造成上頜竇交通。口腔上頜竇交通（oroantral communications,OAC）是口腔與上頜竇之間發(fā)生的病理性穿通［5］。此外，當(dāng)拔除根尖周或牙周炎癥已累及上頜竇導(dǎo)致上頜竇骨壁不連續(xù)的患牙時(shí)，當(dāng)拔除上頜牙出現(xiàn)斷根并繼發(fā)感染累及上頜竇時(shí)，都有可能造成上頜竇穿孔［6］。上頜竇發(fā)生穿孔后，如超過(guò)48小時(shí)未作處理則發(fā)生上頜竇炎的可能性大大增加［7］，而上頜竇瘺是指交通孔道內(nèi)壁出現(xiàn)來(lái)自口腔和上頜竇黏膜的上皮的病理狀態(tài)［8］。部分臨床及文獻(xiàn)病例中對(duì)口腔上頜竇交通和上頜竇瘺未做明顯區(qū)分。

現(xiàn)階段認(rèn)為，拔牙后出現(xiàn)的口腔上頜竇交通的修復(fù)方式的選擇，與交通口的大小有直接關(guān)系。一般認(rèn)為，當(dāng)交通口小于2mm時(shí)，可按拔牙后常規(guī)處理；當(dāng)交通口大小在2～6mm時(shí)，也可按拔牙后常規(guī)處理，如果將兩側(cè)牙齦拉攏縫合，進(jìn)一步保護(hù)血凝塊，則更利于自然愈合；當(dāng)交通口大于7mm時(shí)，需要使用鄰近組織瓣關(guān)閉創(chuàng)口［9］。

1.自體組織移植修復(fù)

1.1 軟組織瓣修復(fù)常規(guī)的軟組織修復(fù)包括頰側(cè)梯形瓣法和腭側(cè)黏骨膜瓣法。頰側(cè)梯形瓣法組織瓣血液供應(yīng)充足，組織瓣術(shù)后成活率高。但術(shù)后明顯的疼痛和腫脹，前庭溝深度減少以至影響后期修復(fù)義齒的固位和造成患者不適，是該方法主要的缺點(diǎn)［10,11］。腭側(cè)黏骨膜瓣法可保證前庭溝的深度，但是術(shù)后組織瓣可能因旋轉(zhuǎn)變形而發(fā)生壞死，腭部骨面暴露引發(fā)疼痛，以及轉(zhuǎn)瓣暴露的創(chuàng)口繼發(fā)上皮形成后創(chuàng)口表面不規(guī)則性發(fā)展［12］，是應(yīng)用該術(shù)式可能出現(xiàn)的問(wèn)題。此外，還有舌瓣和顳肌皮瓣等修復(fù)方式。近年來(lái)，也有術(shù)者對(duì)鄰近組織瓣進(jìn)行改良和創(chuàng)新。K. Bla［13］等翻轉(zhuǎn)部分腭側(cè)深層骨膜瓣，以制作一種帶蒂的腭部骨膜瓣用以修復(fù)瘺口，理論上該術(shù)式一方面解決了前庭溝深度減少的問(wèn)題，另一方面也避免了術(shù)后腭部創(chuàng)口暴露帶來(lái)的一系列問(wèn)題。但該術(shù)式的設(shè)計(jì)可能會(huì)截?cái)嚯駛?cè)瓣血管的走行，以至影響組織瓣血運(yùn)，故術(shù)后組織瓣的成活率有待進(jìn)一步考究。Alberto Merlini［14］等人設(shè)計(jì)了一種頰側(cè)全厚層腭側(cè)半厚層的雙層修復(fù)瓣，足夠面積的腭側(cè)組織瓣可完全覆蓋瘺口，并保證了瘺口的初步愈合。使用雙層皮瓣的好處是提供了穩(wěn)定的上皮層修復(fù)覆蓋缺損。這種手術(shù)減少了皮瓣裂開(kāi)和術(shù)后感染的發(fā)生率。

但具體術(shù)式如何選擇現(xiàn)階段仍未做統(tǒng)一規(guī)范，需要根據(jù)上頜竇交通的位置、大小、牙槽嵴高度等因素綜合考慮。

1.2 頰脂墊修復(fù)頰脂墊柔軟，對(duì)缺損有適應(yīng)性。基于上頜動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈和面動(dòng)脈的分支提供的豐富血供，頰脂墊修復(fù)缺損成功率較高［15］。故頰脂墊可用于包括口腔上頜竇交通在內(nèi)的多種頜面部組織缺損的修復(fù)?，F(xiàn)其最常用于關(guān)閉較大的后部口腔上頜竇交通［16］。但是術(shù)后一段時(shí)期可能出現(xiàn)張口困難［17］，可能會(huì)造成一定程度的前庭溝深度減小等問(wèn)題限制了頰脂墊修復(fù)的應(yīng)用［18］。

1.3 自體骨移植自體骨移植修復(fù)拔牙后口腔上頜竇交通, 旨在封閉穿孔的同時(shí)兼顧到骨缺損修復(fù)的問(wèn)題。耳廓軟骨具有生物相容性好、抗感染、不可吸收、易操作、結(jié)構(gòu)完好、無(wú)致癌性、易獲得、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等特點(diǎn)。耳廓軟骨移植后無(wú)需血管化，這一特點(diǎn)降低了移植物的失敗率。此外，在獲取耳廓軟骨后，供體部位不會(huì)出現(xiàn)瘢痕或缺損。Sabri C. Isler等和Aydin Ozkan等，從耳后做切口取耳軟骨做移植物成功修復(fù)了拔牙后出現(xiàn)的上頜竇瘺［19,20］。除以耳廓軟骨移植外，A. Darr等報(bào)道了一個(gè)以下鼻甲軟骨、頰脂墊、頰側(cè)推進(jìn)瓣復(fù)合結(jié)構(gòu)修復(fù)上頜竇瘺的病例［21］。Emilio Godoy R等以髂骨及腭側(cè)旋轉(zhuǎn)瓣雙層結(jié)構(gòu)修復(fù)了一例拔牙后上頜竇瘺［22］。Sharma S P取下頜骨塊，結(jié)合頰脂墊、頰側(cè)推進(jìn)瓣修復(fù)了上頜竇瘺［23］。但對(duì)取材部位的損傷及術(shù)后可能影響取材部位的形態(tài)是限制自體骨移植修復(fù)最直接的原因。

2.覆蓋及填充材料修復(fù)

近年來(lái), 隨著微創(chuàng)理念的落實(shí)和覆蓋及填充材料的研發(fā)，覆蓋及填充材料逐漸被應(yīng)用于拔牙后出現(xiàn)的口腔上頜竇交通的修復(fù)。

人工骨材料作為骨缺損修復(fù)材料能有效避免自體取材帶來(lái)的疼痛及并發(fā)癥和同種異體骨材料移植可能發(fā)生的免疫排斥反應(yīng)［24］。常用的人工骨材料包括有無(wú)機(jī)材料、天然高分子材料、人工合成高分子、納米材料［25］。胡國(guó)勤等以致密多晶經(jīng)基磷灰石微粒人工骨作為填充材料，聯(lián)合腭側(cè)黏骨膜瓣成功修復(fù)了4例口腔上頜竇瘺［26］。

富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin， PRF）可以支持血管生成、上皮覆蓋和免疫的發(fā)展， 因此它可以用來(lái)改善和加速組織再生。當(dāng)PRF植入拔牙窩后，隨著一系列生物進(jìn)程，PRF中的纖維蛋白基質(zhì)將轉(zhuǎn)化為窩內(nèi)的骨組織和拔牙窩表面的軟組織［27］。PRF中的炎癥及愈合細(xì)胞因子也促進(jìn)成骨過(guò)程［28］。Uur Gülen等［29］以PRF修復(fù)上頜竇瘺時(shí)主張將其縫合固定于牙齦上防止其向瘺孔移位。Mohammed Jasim等［30］以一個(gè)PRF和膠原的雙層膜結(jié)構(gòu)（PRF膜于外層）成功封閉了上頜竇瘺口。Pandey等［31］將三個(gè)PRF凝塊加工成圓柱形塞子結(jié)構(gòu)，并以另一個(gè)PRF膜周邊襯于頰舌側(cè)黏骨膜下將拔牙窩內(nèi)部與口腔隔絕，并將二者與周圍軟組織縫合以防止移位以修復(fù)上頜竇交通。R. Pandikanda等［32］進(jìn)而設(shè)計(jì)了一個(gè)三層結(jié)構(gòu)，即共提取3個(gè)PRF凝塊并將兩個(gè)加工成膜樣結(jié)構(gòu)，首先以一層PRF膜直接襯于瘺口表面，并將周邊簡(jiǎn)單縫合到頰腭側(cè)牙齦上，再將另外一個(gè)PRF凝塊與膠原混合成網(wǎng)狀層置于拔牙窩內(nèi)，最后以一層PRF膜縫合固定于頰腭側(cè)黏骨膜下以封閉拔牙窩內(nèi)部， 在三例拔牙后上頜竇瘺的患者身上驗(yàn)證成功。但是由于PRF的提取需要專門的設(shè)備且無(wú)菌要求嚴(yán)格，限制了其的普遍使用。濃縮生長(zhǎng)因子（Concentrate Growth Factors， CGF）是繼PRF后的第三代血漿提取物，由Sacco于2006年首次開(kāi)發(fā)出來(lái)，CGF也是由靜脈血通過(guò)特定方式離心所得。CGF幾乎包含了離心血液中的全部生長(zhǎng)因子且機(jī)械性能優(yōu)于PRF［33］。史衍康選取15例因拔牙或根尖周炎并發(fā)口腔上頜竇穿孔的患者，將CGF凝膠置于牙槽窩內(nèi)并在創(chuàng)口表面覆CGF膜片后將頰腭側(cè)牙齦拉攏縫合，并以組織瓣轉(zhuǎn)移法修復(fù)15例上頜竇穿孔作對(duì)照，評(píng)價(jià)術(shù)后2周、3-6個(gè)月時(shí)術(shù)區(qū)牙齦狀態(tài)，影像學(xué)表現(xiàn)及對(duì)后期修復(fù)治療的影響，結(jié)果顯示兩類修復(fù)方式對(duì)上頜竇穿孔的修復(fù)效果雖無(wú)顯著差異，但以CGF修復(fù)上頜竇穿孔可以減少術(shù)后不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用效果良好，值得開(kāi)展臨床應(yīng)用［34］。

此外，John N. St.J. Blythe等［35］首次以異體脫細(xì)胞真皮組織基質(zhì)修復(fù)了一例復(fù)發(fā)性上頜竇瘺。Susan H等［36］以聚氨酯泡沫塑料塞聯(lián)合牙齦拉攏縫合修復(fù)了多例拔牙后上頜竇瘺，并且該團(tuán)隊(duì)將塑料塞設(shè)計(jì)成錐臺(tái)形狀并簡(jiǎn)單縫合固定于牙齦，能夠有效地解決塑料塞向竇內(nèi)移位的問(wèn)題。多種金屬箔和金屬板、羥基磷灰石塊也被用于封閉拔牙后出現(xiàn)的口腔上頜竇交通，但與常規(guī)手術(shù)相比金屬材料修復(fù)耗時(shí)長(zhǎng)、成本高、相對(duì)易感染和剝落，限制了它們的應(yīng)用［37-39］。膠原是一種天然高分子類的人工骨材料，是天然骨的有機(jī)質(zhì)的主要成分，可作為鈣鹽沉積和骨細(xì)胞復(fù)制的支架，可促進(jìn)骨基質(zhì)礦化［40］。賈森、胡開(kāi)進(jìn)團(tuán)隊(duì)認(rèn)為膠原塞是上頜竇穿孔填塞的首選材料［41］。

3.展望

隨著種植技術(shù)的發(fā)展，頰側(cè)瓣修復(fù)上頜竇瘺帶來(lái)的前庭溝深度減少造成的義齒固位困難的問(wèn)題逐漸被克服，腭側(cè)黏骨膜舌形瓣法也逐漸被改進(jìn)。但是臨床上對(duì)上頜竇交通口實(shí)際大小的判斷現(xiàn)仍存在難度，且拔牙所致上頜竇交通的原因及帶來(lái)的問(wèn)題，常是垂直方向的骨量不足。無(wú)論是選用自體骨移植還是外源性移植物，都應(yīng)旨在封閉上頜竇瘺的同時(shí)對(duì)拔牙位點(diǎn)骨量進(jìn)行保存及恢復(fù)。故有促成骨作用的填塞物，包括自體骨材料、天然牙來(lái)源植骨材料、同種異體植骨材料、異種植骨材料、人工合成植骨材料、輔助成骨生長(zhǎng)因子等可嘗試用于封閉上頜竇交通后拔牙位點(diǎn)的骨量保存［42］。發(fā)生拔牙后上頜竇交通時(shí)直接選擇一種既能有效封閉上頜竇交通又能對(duì)拔牙位點(diǎn)進(jìn)行骨量保存且不會(huì)對(duì)患者造成額外創(chuàng)傷的修復(fù)方法，將成為拔牙所致口腔上頜竇交通的修復(fù)方式的研究方向。同時(shí)，為了克服設(shè)備及技術(shù)的限制，將填充及覆蓋材料實(shí)現(xiàn)成品化是十分必要的。