杜江江

（延安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 延安，716000)

手指末端離斷傷在臨床上十分多發(fā)，特別是甲根平面的指尖離斷。如果在離斷的指體內(nèi)找出可以吻合的指動脈，給予再植手術(shù)，則能夠明顯提升患者的臨床治療效果[1-2]。在本次研究中，選擇我院41 例患者作為研究對象，探討了只吻合指動脈的手指末節(jié)甲根平面指尖離斷再植的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年1 月-2020 年10 月期間收治的41 例甲根平面指尖離斷患者作為研究對象，其中，男性患者27 例，女性患者14 例，年齡分布為18-72 歲之間，平均年齡為（40.12±5.12）歲，左側(cè)18 例，右側(cè)23 例，傷指共計46 指，其中拇指4 指，食指11 指，中指15 指，環(huán)指15 指，小指1 指，受傷原因：切割傷20 例，擠壓傷14 例，撕脫傷7 例，所有患者均為甲根平面指尖斷離，離斷指體完整，經(jīng)顯微鏡檢查可見可供吻合的指動脈。離斷平面分型為III 型30 例，IV 型11 例，受傷至手術(shù)時間為0.5-12h，平均為（4.11±1.28）h。

1.2 手術(shù)方法

麻醉方案為指根神經(jīng)阻滯麻醉，指根采用橡膠止血帶，對其進行完整的清創(chuàng)處理后，對斷指兩側(cè)皮緣進行修整，將指甲去除，短縮指骨到短于皮緣。在顯微鏡的版主下，對離斷指體的創(chuàng)面進行清創(chuàng)，在離斷指體指伸屈肌腱止點掌側(cè)面探查到指動脈，一般會找到1-2 條，動脈清創(chuàng)后，將可供吻合的動脈用10-0 尼龍線標(biāo)記，短縮斷指兩側(cè)指骨5mm，以直徑2mm 克氏針擴大指骨髓腔，斷指近側(cè)不要超過基地的關(guān)節(jié)面，斷指遠端最好不要超出甲粗隆。指骨骨折復(fù)位后，用直徑1.0mm 克氏針縱行髓內(nèi)固定，固定DIP 關(guān)節(jié)，用美容縫線將甲床縫合起來。牽開掌側(cè)遠近端的皮膚，如果有必要，可根據(jù)情況將皮緣切開，充分暴露掌側(cè)創(chuàng)面，將指動脈的斷端顯露出來，在顯微鏡的幫助下，用12-0 尼龍線縫合起來，縫合6 針，離斷指體遠端有2條可供吻合的動脈時，分別與就近的兩條指動脈吻合。以10-0尼龍縫線縫合指神經(jīng)，共計縫合4-6 針。并縫合掌側(cè)傷口。隨后將止血帶松開，觀察血運情況，如果發(fā)現(xiàn)靜脈回流障礙，則在指端小切口側(cè)方進行放血處理。

在手術(shù)后，用前臂石膏托固定患者的患手，敷料要疏松包扎，體位管理以絕對平臥為宜，室溫保持25℃左右，患手要用烤燈保暖，適當(dāng)抬高患肢。常規(guī)應(yīng)用抗感染、抗凝血、抗痙攣治療。術(shù)后2 周拆線并拆除外固定，術(shù)后4-6 周，根據(jù)患者骨折恢復(fù)情況將克氏針拆除，并對患者進行患指的康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

患者在治療后臨床療效顯著，患指均存活，指尖圓潤，骨折愈合良好，指甲也呈現(xiàn)良好的生長狀態(tài)，指體長度較健側(cè)稍微短一些，在外形方面的差異不大，DIP 關(guān)節(jié)屈伸活動良好。

3 討論

指尖是手指的最遠端，也是手指的重要功能區(qū)，具有十分靈敏的感覺，在指尖的背面，會覆蓋甲體，一方面，可以幫助人們視線對細(xì)小物體的抓持，另一方面，還可以滿足人們的審美需求。在指尖離斷后，特別是甲根平面的橫行離斷，嚴(yán)重影響了手指的重要功能，因此，迫切需要專業(yè)的修復(fù)方法。在臨床實踐中，針對于指尖離斷的患者，可應(yīng)用的方法也較多。其中，殘端修復(fù)和皮瓣覆蓋是十分常用的方法，但是，該方法不能有效回復(fù)手指的完整性。研究[3]發(fā)現(xiàn)，甲根平面指尖離斷，雖然離斷的指體不長，但是，它破壞了手指的外形，又喪失了指尖的靈敏度，給患者帶來了生理和心理方面的雙重打擊。近年來，隨著人們對于手外傷康復(fù)的要求越來越高，不僅是功能，同時，更加重視外形，因此，在指尖離斷后要求再植的患者也不斷增加。甲根平面指尖離斷后想要重建指尖功能，必須在受傷后立即開展再植手術(shù)，重建指尖的血運，修復(fù)指尖部位的神經(jīng)，幫助骨折部位復(fù)位，促進患者指尖功能和外表的恢復(fù)。早在80 年代，已經(jīng)有學(xué)者攻克了0.2mm 直徑的微血管吻合技術(shù)，這也為斷指再植提供了必要的技術(shù)前提和保障。隨著臨床實踐的證實，療效也十分可觀。而甲根平面指尖橫行離斷再植手術(shù)要想成功，必須要考慮的重點是末節(jié)血管的解剖特點，為離斷指體重建血運。由于分布在手指兩側(cè)的指動脈在末節(jié)匯合形成指端動脈弓，并向遠端凸起，因此，該弓則分布在指伸屈肌腱止點遠端與末節(jié)指骨粗隆之間，動脈弓的體表投影則在指甲半月線部位，動脈弓向遠端發(fā)出3-5 條動脈，弓上的分支動脈直徑為0.1-0.5mm，甲根平面離斷水平位于指動脈弓附近，一般可以找到可供吻合的動脈，分別與近端雙側(cè)的指動脈進行吻合，從而幫助斷指重建血液循環(huán)[4-5]。在再植手術(shù)完成后，甲根平面指尖離斷后的指體會相對短小，自身靜脈回流的建立快，對離斷指體內(nèi)有可供吻合的指動脈進行再植手術(shù)，能夠收獲較高的成活率，恢復(fù)患者的手指功能。