譚世耀

（上林康爾復(fù)精神病醫(yī)院，廣西 南寧，530500）

慢性便秘是消化系統(tǒng)疾病中較為常見的病癥，其主要表現(xiàn)為排便不盡感、排便費(fèi)力，在病因上可分為慢性器質(zhì)性（繼發(fā)性）便秘，慢性功能性便秘與便秘型腸易激綜合征（IBS）[1]。有相關(guān)研究顯示[2]，便秘的發(fā)病率高達(dá)25～30%。該病的發(fā)生與飲食習(xí)慣、不良生活方式、遺傳因素、腸道衛(wèi)生廳失衡、胃腸激素分泌及調(diào)控異常、精神心理因素均具有一定關(guān)聯(lián)性。近年來，精神心理因素與慢性便秘的關(guān)系逐漸受到臨床熱議。且20世紀(jì)90年代初中華醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì)制定的“便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)”中提出精神心理障礙是便秘的單獨(dú)病因[3]。本文就近年來臨床針對精神因素在慢性便秘中作用機(jī)制與治療相關(guān)研究進(jìn)行整合，綜述如下。

1 慢性便秘的定義

便秘通常是指多種因素作用下，結(jié)直腸、肛門結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)改變，臨床出現(xiàn)排泄頻率降低、排便困難或排便不盡感等。有臨床相關(guān)指南提出，慢性便秘病程需≥6 個(gè)月[4]。臨床普遍認(rèn)為，該病以腸蠕動(dòng)異常和（或）頻率增加或降低為特點(diǎn)，但存在較大的個(gè)體差異，包括可能不符合官方定義的癥狀。慢性便秘可分為器質(zhì)性與功能性，較多藥物也會(huì)引發(fā)便秘癥狀[5]。其中主要是因功能性因素而致，該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確闡述，普遍認(rèn)為與排便功能、結(jié)腸傳輸能力紊亂有關(guān)。根據(jù)患者肛門直腸功能及腸道動(dòng)力改變特點(diǎn)可將其分為排便障礙便秘、慢傳輸型便秘、正常傳輸便秘及混合型便秘。

2 精神因素在慢性便秘中作用機(jī)制

臨床較多研究及流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，慢性便秘患者往往伴有精神心理異常。精神心理因素在慢性便秘中的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡釋，但臨床普遍認(rèn)為，抑郁、焦慮是便秘的生理基礎(chǔ)。精神心理因素參與的便秘發(fā)生，其機(jī)制可能與神經(jīng)反射引發(fā)胃腸動(dòng)力、感覺、分泌等因素有關(guān)。吳嘉煖等人[8]研究顯示，慢性便秘明顯降低患者生活質(zhì)量,并隨便秘嚴(yán)重程度增加而加重，門診慢性便秘患者合并焦慮、抑郁狀態(tài)比例高，女性便秘患者精神心理障礙與便秘的嚴(yán)重程度關(guān)系更大。根據(jù)現(xiàn)代生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，功能性胃腸并的病理生理機(jī)制涉及胃腸高敏感性、胃腸動(dòng)力異常、精神心理異常及腦腸軸互動(dòng)功能異常等。腦腸軸主要是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)對腸道功能調(diào)控的雙向通道，通過5-羥色胺（5-HT）、血管活性腸肽等多種調(diào)節(jié)因子完成。5HT 信號(hào)系統(tǒng)在胃腸道功能紊亂及腸-腦互動(dòng)中發(fā)揮重要價(jià)值，其參與機(jī)體情緒、食欲、睡眠及代謝活動(dòng)等多種生理作用的調(diào)控。而有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[9]，機(jī)體中大部分5-HT 由腸道合成。故腸道微生態(tài)中5-HT 的改變可能是精神心理障礙引發(fā)慢性便秘原因。徐敏[10]研究發(fā)現(xiàn)，腦-腸軸是溝通胃腸道與腦之間的橋梁，睡眠障礙和焦慮、抑郁可能是影響老年慢性便秘患者臨床癥狀的重要因素，并影響患者生活質(zhì)量。除此之外，慢性便秘遷延不愈，導(dǎo)致患者不良情緒加重，而不良情緒會(huì)加重便秘癥狀，形成惡性循環(huán)。排便是一種非意識(shí)反射活動(dòng)，但該活動(dòng)受到大腦高級(jí)中樞的控制。長時(shí)間存在精神因素，會(huì)對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生持續(xù)抑制，引發(fā)排便反射障礙。同時(shí)進(jìn)入腸系膜神經(jīng)叢，增加交感神經(jīng)活動(dòng)，減少結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，降低敏感度[11]。機(jī)體精神心理因素會(huì)對直腸反射與高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)間的正常調(diào)節(jié)造成影響，從而引發(fā)不協(xié)調(diào)的腸管蠕動(dòng)。

3 精神心理治療在慢性便秘治療中的應(yīng)用

隨著臨床研究的深入，逐漸認(rèn)知到慢性便秘患者往往伴有精神心理因素，為此心理及行為治療對慢性便秘的作用逐漸受到臨床認(rèn)可。陳萌等人[12]研究發(fā)現(xiàn)，化瘀通便湯聯(lián)合心理療法治療慢傳輸型便秘效果滿意，治療總有效率高達(dá)88.6%，并可有效改善患者的焦慮抑郁情緒。證實(shí)在慢性便秘治療過程中，心理因素對治療效果起到一定影響。張肖楠等人[13]研究發(fā)現(xiàn)，縮泉潤腸湯聯(lián)合生物反饋及“認(rèn)知建構(gòu)主義”精神心理干預(yù)治療老年慢性便秘療效優(yōu)于縮泉潤腸湯治療,使患者精神心理癥狀及臨床癥狀得到改善，也減少長期使用瀉藥引起的不良反應(yīng)，降低了復(fù)發(fā)率。在認(rèn)知階段促使患者掌握排便機(jī)制及便秘的病理改變等相關(guān)知識(shí)，針對患者的自身狀況進(jìn)行全面的評(píng)估，給予針對性心理干預(yù)措施，緩解患者不良情緒，逐漸形成正確的排便習(xí)慣，以積極的心態(tài)面對疾病。李娟等人[14]研究顯示，生物反饋聯(lián)合精神心理治療可顯著改善功能性便秘患者臨床癥狀，患者焦慮和抑郁量表評(píng)分亦較治療前明顯改善，表明生物反饋聯(lián)合精神心理治療對功能性便秘有良好的治療效果。崔振華等人[15]研究顯示，心理治療能夠降低功能性便秘患者的血清兒茶酚胺水平，心理治療對功能性便秘具有良好的治療效果。心理治療能有效改善便秘癥狀，其可能是因血漿中兒茶酚胺表達(dá)在收到刺激后，快速增加，對胃腸道蠕動(dòng)、肛門括約肌收縮造成抑制，引發(fā)便秘。而心理干預(yù)能促使患者機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺表達(dá)降低，明顯改善臨床療效。

4 小結(jié)

總而言之，精神心理因素與慢性便秘具有一定相關(guān)性，其在發(fā)病機(jī)制與癥狀表現(xiàn)方面均具有關(guān)聯(lián)性。精神心理因素屬于惡性應(yīng)激源，對胃腸運(yùn)動(dòng)功能造成負(fù)性影響。為此，臨床針對慢性便秘患者，不但要對其軀體癥狀進(jìn)行干預(yù)，還需關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)引發(fā)不良情緒的因素，促使患者正確認(rèn)識(shí)心理問題，積極調(diào)整心態(tài)，強(qiáng)化遵醫(yī)行為，從而有效提升治療效果。