梁健

（合浦縣人民醫(yī)院，廣西 北海，536100）

精索靜脈曲張（varicocele，VC）會致使睪丸發(fā)生缺氧、溫度升高、局部血流微循環(huán)異常及性激素紊亂等情況，從而降低睪丸的生精能力及精液質(zhì)量，不利于男性生育[1]。臨床男性不育患者發(fā)病原因中的VC 占比為15%～42%，其中繼發(fā)性不育高達(dá)80%[2]。VC 患者若臨床癥狀顯著且嚴(yán)重，且經(jīng)藥物干預(yù)療效欠佳或合并精液異常的不育癥狀，醫(yī)師通常采取外科手術(shù)治療方法[3]；本病手術(shù)方式較多，但尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文對臨床學(xué)者用于精索靜脈曲張伴男性不育患者的手術(shù)方案相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后臨床醫(yī)師合理選擇最佳手術(shù)方式提供一定參考依據(jù)。

1.傳統(tǒng)精索靜脈高位結(jié)扎開放手術(shù)

精索靜脈高位結(jié)扎開放手術(shù)屬于既往臨床治療精索靜脈曲張的主要手術(shù)方式，術(shù)中操作者可直觀分辨精索靜脈及睪丸等組織，并進(jìn)行準(zhǔn)確分離，有效阻斷血液反流現(xiàn)象，借助輸精管和精索外靜脈血液回流以達(dá)到恢復(fù)睪丸及附睪血運(yùn)的目的[4]。但由于手術(shù)部位涉及諸多重要的大血管，且生理解剖復(fù)雜，稍有不慎可能會損傷其他血管而引發(fā)出血、創(chuàng)傷較大，從而增加的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但該術(shù)式治療后患者容易出現(xiàn)切口疼痛、鞘膜積液、精索靜脈曲張復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，鞘膜積液形成原因可能為淋巴管損傷，而精索靜脈結(jié)扎過程中存在結(jié)扎不完全情況則容易引起復(fù)發(fā)。相關(guān)研究指出，傳統(tǒng)開放手術(shù)還有可能致使患者左腎靜脈壓力增加，從而引發(fā)血尿或加重血尿癥狀[5]。

2.腹腔鏡術(shù)式

近年來，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，并逐步在臨床各種手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)用于精索靜脈曲張患者治療中主要優(yōu)勢包括：（1）醫(yī)師運(yùn)用攝像系統(tǒng)對手術(shù)部位進(jìn)行放大，可確保視野清晰，能夠明確辯認(rèn)精索靜脈的走向及數(shù)目，在操作過程中不易發(fā)生遺漏；（2）無需對提睪肌進(jìn)行解剖，能夠有效減少對其他血管及組織（如輸精管、精索外動靜脈，輸精管動靜脈等）的損傷，從而有助于術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立與恢復(fù)[6]；（3）借助腹腔鏡可使結(jié)扎位置更高，從而發(fā)揮更好的效果；（4）該術(shù)式經(jīng)腹手術(shù)，能夠同時對患者雙側(cè)精索靜脈曲張進(jìn)行處理，可減少雙切口的出現(xiàn)，創(chuàng)傷更小。徐雪花、呂紹勛[7]等學(xué)者提出，精子密度、正常精子形態(tài)比例以及精子活動率等指標(biāo)均屬于評價精液質(zhì)量的重要參數(shù)，這些指標(biāo)能夠?qū)δ行陨δ芙档统潭冗M(jìn)行反映，并在判斷男性不育療效及預(yù)后方面具有一定參考價值；而患者接受腹腔鏡手術(shù)后，精液參數(shù)得到改善，且損傷少、痛苦小、康復(fù)快、術(shù)后不留瘢痕，其可作為臨床精索靜脈曲張的一個有效治療方案。

3.顯微鏡術(shù)式

3.1 顯微鏡經(jīng)腹股溝下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（MSV）

MSV 也屬于微創(chuàng)技術(shù)，其主要通過充分放大手術(shù)視野以達(dá)到徹底結(jié)扎精索靜脈屬支的目的，從而有效恢復(fù)患者睪丸微循環(huán)動脈血流，改善睪丸缺氧狀況，從而提高患者生精功能。該技術(shù)通過術(shù)中輔助應(yīng)用的顯微鏡或放大鏡能夠幫助操作醫(yī)師對精索動脈、精索靜脈、輸精管、輸精管動脈、淋巴管等組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)分辨，從而進(jìn)行全面結(jié)扎（輸精管靜脈外精索除外），同時對腹股溝神經(jīng)、周圍動脈及淋巴管起到良好保護(hù)作用[8]。肖戈、尹杰、陳向新[9]等學(xué)者研究指出，MSV 組患者住院時間，切口VAS 評分，術(shù)后精子密度、精力活力、精子活率、精子正常率及A+B 級活力精子率、睪丸動脈識別率（100.0%），精液質(zhì)量改善率（69.5%），各項(xiàng)并發(fā)癥（睪丸鞘膜積液、陰囊水腫等）發(fā)生率（0.0%、4.9%）、靜脈曲張復(fù)發(fā)率（0.0%）、術(shù)后精液卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雄激素（T）等指標(biāo)改善幅度以及術(shù)后1～12 個月累計(jì)妊娠率（73.2%）均優(yōu)于采取精索靜脈高位結(jié)扎開放手術(shù)的開放組（59.7%、38.5%、21.8%、27.4%、24.2%、46.8%）。

MSV 技術(shù)的優(yōu)勢：切口隱蔽、手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、術(shù)后瘢痕小且麻醉風(fēng)險(xiǎn)小等。既往傳統(tǒng)術(shù)式容易出現(xiàn)誤扎患者睪丸動脈的情況，而睪丸動脈受損后容易引起生精小管損傷，導(dǎo)致睪丸內(nèi)分泌功能低下，對生精過程造成不良影響，嚴(yán)重甚至出現(xiàn)睪丸萎縮情況；故臨床考慮采用腹腔鏡術(shù)式以保留精索內(nèi)的睪丸動脈及淋巴管，但精索內(nèi)動脈壁多攀附細(xì)小靜脈，腹腔鏡下區(qū)分難度較大，導(dǎo)致這些細(xì)小靜脈存在漏扎情況，臨床復(fù)發(fā)率較高。而顯微鏡術(shù)中采用10 倍鏡放大對血管束進(jìn)行解剖，并應(yīng)用Valsalva 試驗(yàn)法檢查有無遺漏分支，能夠?qū)⑦@些靜脈徹底結(jié)扎，并完好保留睪丸動脈及淋巴管，從而有效規(guī)避復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；且顯示度清晰，術(shù)中發(fā)生誤扎睪丸動脈的風(fēng)險(xiǎn)較低。此外，還有謝勝、王金國、譚艷[10]等人指出，MSV 手術(shù)能夠促使患者精漿總抗氧化能力（TAC）增強(qiáng)，Ⅱ度及III 度精索靜脈曲張不育患者術(shù)后TAC 水平顯著高于術(shù)前，且精子畸形指數(shù)明顯降低。

3.2 顯微鏡下腹壁下靜脈-精索靜脈分流術(shù)

該術(shù)式在對精索靜脈進(jìn)行結(jié)扎的同時，將腹壁下靜脈近心端與擴(kuò)張反流的精索靜脈近心端進(jìn)行吻合，從遠(yuǎn)端對精索靜脈反流現(xiàn)象進(jìn)行阻斷，并為患者左腎靜脈血回流提供有效途徑，促使其左腎充血狀態(tài)緩解。劉立民、那萬里、曲立成[11]等人報(bào)道顯示，8 例伴有胡桃夾綜合征導(dǎo)致的精索靜脈曲張的男性不育患者接受顯微鏡下腹壁下靜脈-精索靜脈分流術(shù)治療后，其術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，血尿消失人數(shù)占比高達(dá)83.3%（5/8），患者術(shù)后PV 比值，術(shù)后 3、6、12 個月精子總數(shù)以及術(shù)后 3、6、12 個月精子活率均優(yōu)于術(shù)前；且其配偶中有75%（6/8）在術(shù)后自然受孕。

4.小結(jié)

綜上所述，傳統(tǒng)開放術(shù)式、腹腔鏡術(shù)式以及顯微鏡術(shù)式均屬于臨床治療精索靜脈曲張的手術(shù)方法，但傳統(tǒng)開放術(shù)式并發(fā)癥諸多，弊端大，因此臨床醫(yī)師可選擇腹腔鏡術(shù)式以及顯微鏡術(shù)式開展治療。