李 濤

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032）

指導(dǎo) 高允海

甲狀腺疾病自古以來不斷地困擾著人們，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步和民眾體檢意識的增強，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（以下簡稱“結(jié)甲”）的發(fā)病率也逐年上升［1］。結(jié)甲是在單純性甲狀腺腫疾病后期因濾泡上皮細胞局灶增生、復(fù)舊或萎縮不良、纖維分割而形成，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)狀改變［2］。在甲狀腺腫大的早期，擴張的濾泡較為均勻地分布在腺體各部，這時稱為彌漫性甲狀腺腫；如果沒有及時發(fā)現(xiàn)并治療，病變繼續(xù)發(fā)展，擴張的濾泡集合成數(shù)個大小不等的結(jié)節(jié)，逐漸形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫［3］。結(jié)甲最初的臨床表現(xiàn)就是甲狀腺體積增大，能隨吞咽上下移動，一般不伴有明顯的全身癥狀，腺體內(nèi)可觸及單個或者多個結(jié)節(jié)，大多常年存在，增長比較緩慢。高允海主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合防治普外科疾病20余年，對甲狀腺腫物這類疾病有獨到經(jīng)驗。對于有明顯外科手術(shù)指征的患者，高師會根據(jù)其病情與腫物的大小，做出較為準(zhǔn)確的判斷，從而采取相應(yīng)的手術(shù)術(shù)式。對于尚不符合手術(shù)指征的患者，高師更多采取中醫(yī)藥保守治療，并取得良好的效果。本文介紹高師用逍遙散加減保守治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的經(jīng)驗，并分享一例驗案如下。

1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的中醫(yī)病因病機

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在中醫(yī)稱為“癭”病。隋唐時期首先提出了癭病的分類，有二癭、三癭、五癭等不同的分類方法［4］?！秱浼鼻Ы鹨健分幸延小笆`、氣癭、勞癭、土癭、憂癭”五癭之名［5］。宋代陳言《三因極一病證方論》按癭腫的形態(tài)，分為氣、血、筋、肉、石五癭［6］。高師認為：古人對癭病的分類復(fù)雜多樣，主要還是因為各自的出發(fā)點不同。為了方便現(xiàn)已根據(jù)病變程度對其分類進行了統(tǒng)一，主要分為氣癭、肉癭、石癭三種。氣癭是當(dāng)今社會最為常見的類型，后兩種一般由氣癭發(fā)展而來。

在《呂氏春秋》中有記載：“輕水者，多禿與癭人?！保?］這里的“輕水”就是指缺乏某些礦物質(zhì)的水，較早提到了當(dāng)?shù)厮僚c癭的發(fā)病密切相關(guān)?！吨T病源候論》曰：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患?！保?］比較明確地指出了地理環(huán)境是本病的致病因素之一，該句中的“動氣增患”，進一步點出了人的情志對本病的影響。如若情志不暢，則使肝失條達之性，疏泄失職，氣機升降失常，則成氣滯，日久不暢，聚積成形，便會內(nèi)傷機體，發(fā)而為病?！鹅`樞》云：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……布脅肋，循喉嚨之后?！币馕吨谞钕傥挥谧阖赎幐谓?jīng)的循行之處，說明古人很早就從經(jīng)絡(luò)的角度發(fā)現(xiàn)了甲狀腺與肝的密切聯(lián)系?！锻饪普凇酚涊d“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”［9］。高師認為：在中醫(yī)理論中，氣為血之帥，氣的運行推動著血的循環(huán)往復(fù)，若肝的疏泄功能被遏制，氣機停滯則血液循環(huán)不暢，氣滯日久必會出現(xiàn)瘀血。肝屬木，脾屬土，而木可克土，肝的疏泄功能失常就會橫逆犯脾，脾失健運，則內(nèi)生痰濕；亦可有素體本虛，外邪侵犯，阻滯氣機，運化失司，津液積聚成痰，痰凝成核。同時如若飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾胃功能失常，亦可導(dǎo)致津液運化不及，積聚成痰，痰氣瘀血互結(jié)發(fā)病?？傊?，癭病的病因包括水土因素、情志內(nèi)傷、體質(zhì)因素、飲食失宜等，這些致病因素共同作用導(dǎo)致機體臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，氣血痰互結(jié)，如結(jié)于頸前而發(fā)展成癭病。所以氣滯、血瘀、痰凝不僅是其基本的病機，也是其演變過程中的病理產(chǎn)物，在治療時，應(yīng)該主要從這三方面入手。

2 治法方藥

高師認為癭病的治療應(yīng)該遵照中醫(yī)治療八法中的“消”法。在中醫(yī)外科中，消法主要針對一些瘡瘍腫塊，便是使用一些行之有效的方法和藥物，讓初發(fā)的腫塊瘡瘍盡快消散，使邪毒難以進一步發(fā)展而成形化膿。所謂堅者消之、客者除之、結(jié)者散之、留者攻之，“消、除、散、攻”都是指消法而言［10］?；乜床∫虿C，在治療癭病時，應(yīng)該主要以理氣解郁、活血化瘀、化痰散結(jié)為主，而這三方面正是消法的體現(xiàn)。相較而言，本病與肝臟的關(guān)系更為密切，故以理氣為核心之法。肝本性喜條達，惡抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機不暢，則生痰生瘀。故以理氣解郁之法使得肝氣順達，疏泄功能正常，亦不會橫逆犯脾，則無痰無瘀。在理氣的同時加用顧護脾胃之品，《金匱要略》中言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！保?1］且脾胃為生痰之源，故健運脾氣可以使痰無所生，清濁分明，氣運正常，血行通暢。脾氣足則一身之氣足，外邪便難以入侵。另外，當(dāng)痰已生，瘀已成，便要化痰散結(jié)，活血化瘀，使已形成的病邪消散。

逍遙散最早見于《太平惠民和劑局方》，其主要的組成藥物有柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、薄荷、生姜、炙甘草這八味。后世通過總結(jié)前人的經(jīng)驗，將該方的功效總結(jié)為：疏肝解郁，養(yǎng)血健脾，主治肝郁血虛脾弱證［12］。在本方中，柴胡具有疏肝解郁、調(diào)達氣機之功效而首當(dāng)其沖作為君藥；當(dāng)歸性味甘辛苦溫，可養(yǎng)血活血；白芍味酸苦而發(fā)揮了養(yǎng)陰柔肝的功效，亦可緩急止痛。歸、芍與柴胡同用，補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔，共為臣藥［12］。白術(shù)、茯苓、甘草、生姜共有健脾益氣之功效，可使運化不斷，脾土不虛，肝木不侮，而脾氣充盛則痰無所生，共為佐藥。肝郁日久可化熱，加入薄荷一味，一方面解肝郁之氣，另一方面清肝郁之熱，亦為佐藥之用。柴胡亦為使藥，可引藥入肝。結(jié)合前面所述，癭病的治療以理氣為主，逍遙散亦是通過理氣以調(diào)和肝脾，雖現(xiàn)屬和法，但通過加減化裁，最終還是落在一個“消”字上。

高師以逍遙散為基礎(chǔ)方，以疏肝理氣解郁之法為中心，與調(diào)和肝脾、養(yǎng)血活血、化痰散結(jié)方相結(jié)合，加用法半夏、浙貝母、連翹、陳皮、夏枯草、桔梗、昆布、海藻這幾味藥來治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，取得了很好的效果。方中法半夏、浙貝母、陳皮具有燥濕化痰、軟堅散結(jié)的功效，同時陳皮配合柴胡又有理氣健脾之功；而連翹、夏枯草都有消散結(jié)節(jié)的功效［13］，并且配合薄荷清肝郁之熱；桔梗功善祛痰利咽，可緩解因甲狀腺腫帶來的咽部不適感，又載藥上行，直達病所，作為佐使藥；海藻、昆布更是消痰軟堅散結(jié)的要藥；以上藥物相互配合，共同發(fā)揮了理氣解郁、化痰散結(jié)之功。如若患者患病日久，瘀血較重，恐當(dāng)歸一味活血之力不夠，可加入三棱、莪術(shù)、桃仁等藥以行氣活血化瘀，同時亦可再加用理氣健脾、燥濕化痰的藥物以取得更好的療效。臨床中患者病情往往較為復(fù)雜，在用藥時應(yīng)懂得靈活變通，才能最大地發(fā)揮中藥的作用。

3 驗案舉隅

患者，女，42歲，于2019年11月1日以“甲狀腺腫物射頻消融術(shù)后1周”為主訴來我院就診。追問病史：患者訴因平時工作壓力較大，心情郁悶，且經(jīng)常加班熬夜，于半年前發(fā)現(xiàn)頸部出現(xiàn)腫物，未予以重視，未治療。1周前于某家私立醫(yī)院行頸部彩超檢查提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（具體不詳），在該院醫(yī)生的建議下行甲狀腺射頻消融術(shù)，因患者甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)較多，個別體積較大，且患者不能耐受，手術(shù)中止?，F(xiàn)癥見：患者頸部腫物，偶有憋悶不適感，咽喉疼痛伴異物感，口干，面色發(fā)紅，胸悶煩躁，寐差，納呆，二便正常。查體：患者甲狀腺Ⅰ度腫大，左、右甲狀腺內(nèi)均可觸及多個腫塊，皮色正常，無明顯壓痛，質(zhì)地較韌，邊界清晰，可隨吞咽上下移動，舌質(zhì)暗紅，舌苔稍膩，邊有齒痕，舌底脈絡(luò)迂曲，脈弦滑。平素月經(jīng)周期較規(guī)律，量偏少，色暗。了解病情后，予患者行甲狀腺彩超及甲功五項檢查。甲功檢查結(jié)果未見異常；彩超提示：甲狀腺右葉3.0 cm×2.5 cm，甲狀腺左葉3.6 cm×3.1 cm，甲狀腺峽部厚度1.2 cm，甲狀腺兩側(cè)葉彌漫性輕度增大，形態(tài)欠規(guī)則，峽部明顯增厚，其內(nèi)見多個結(jié)節(jié)樣回聲，較大者：右側(cè)1.6 cm×1.2 cm，左側(cè)3.6 cm×2.5 cm，強弱不均勻，界限較清晰，形態(tài)較規(guī)則，并可見液性無回聲區(qū)及點狀強回聲，部分結(jié)節(jié)相互融合，未見明顯血流信號。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；中醫(yī)診斷：癭?。ǜ斡魵鉁?、痰凝血瘀證）。治以疏肝理氣解郁、健脾化痰散結(jié)之法，方擬逍遙散加減。藥物組成：柴胡20 g，白芍15 g，茯苓20 g，白術(shù)12 g，法半夏9 g，醋香附15 g，枳實20 g，天花粉12 g，浙貝母15 g，桃仁15 g，連翹10 g，陳皮15 g，夏枯草20 g，薄荷6 g，桔梗15 g，胖大海10 g，僵蠶10 g，生地黃12 g，甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎300 ml，早晚分服。囑患者服藥期間注意調(diào)節(jié)自身情緒，不要過分緊張，避免長時間熬夜，病情變化隨診。

患者于2019年11月8日來我院復(fù)診，訴服藥后感覺頸部憋悶不適緩解，胸悶煩躁癥狀減輕，咽喉疼痛消失，面色發(fā)紅有所好轉(zhuǎn)，但仍自覺口干、咽部異物感。參考前方，患者口干可能是燥濕化痰之品太過，滋陰藥物不及，故予調(diào)整前方，去枳實、僵蠶、白術(shù)，加玄參12 g、麥冬12 g、薏苡仁30 g。仍按前法服用，共14劑。

患者于2020年1月3日來我院三診，訴服藥后口干減輕，仍覺咽喉異物感，偶覺咽痛，余大致正常。查體：患者甲狀腺腫大較前有所減小，余同前。舌暗紅，苔偏厚，邊稍有齒痕，脈弦澀。予復(fù)查甲狀腺彩超，結(jié)果：甲狀腺右葉2.9 cm×2.7 cm，甲狀腺左葉2.7 cm×2.7 cm，甲狀腺峽部厚度1.1 cm；甲狀腺不規(guī)則性增大，不對稱，其內(nèi)見多個結(jié)節(jié)樣回聲，較大者：右側(cè)1.6 cm×1.1 cm，左側(cè)3.4 cm×1.8 cm。繼續(xù)調(diào)整前方，去麥冬、生地黃，加黃芩12 g、蒼術(shù)12 g、白術(shù)12 g、射干12 g。繼服14劑。后因疫情原因患者未及時復(fù)診。

該患者于2020年4月24日來我院四診，訴自覺頸部腫塊縮小且無不適，咽部異物感減輕，舌暗紅，上有瘀點，苔白，邊有齒痕，脈弦滑。復(fù)查甲狀腺超聲提示：甲狀腺右葉2.7 cm×2.7 cm，甲狀腺左葉2.5 cm×2.6 cm，甲狀腺峽部厚度0.3 cm。其內(nèi)見多個結(jié)節(jié)樣回聲，較大者：右側(cè)1.1 cm×0.7 cm，左側(cè)2.3 cm×2.0 cm。頸部未見腫大淋巴結(jié)回聲。效不更法，考慮患者目前有明顯瘀血情況，故前方加入三棱15 g、莪術(shù)15 g，調(diào)整后繼續(xù)服用14劑。總體觀察患者的腫塊逐漸縮小，治療有效，囑患者此次服藥盡后半年門診復(fù)查一次。

按：該患者為中年女性，平素壓力較大，心情郁悶，且患病后心情不免焦慮，符合癭病中因情志不暢導(dǎo)致肝失條達、氣機不暢的病因病機演變，肝主疏泄，疏泄失司，則氣滯心胸出現(xiàn)胸悶煩躁，又加心情焦慮，故而夜不能寐。肝郁日久化熱，灼損陰液，則口干咽痛；肝氣橫逆犯脾，脾失運化則津液停聚為痰，結(jié)于咽喉則出現(xiàn)咽部異物感，氣滯不得通則血行必會瘀，三者互結(jié)最終發(fā)病。治療予逍遙散加減以理氣、解郁、化痰、消瘀、散結(jié)?；颊咭辉\時咽部疼痛等不適癥狀明顯，故加胖大海、僵蠶以利咽止痛，生地黃緩解患者口干，同時防止燥濕傷陰；患者復(fù)診咽痛緩解，口干未減，故而去利咽之僵蠶，去枳實、白術(shù)燥濕之品以保護陰津，同時加玄參、麥冬滋陰緩解口干癥狀，薏苡仁性甘淡，利水滲濕而不傷陰；三診患者口干癥狀減輕，去麥冬、生地黃以減少滋陰藥物，偶覺咽痛仍考慮肝郁痰凝、日久化熱，故加黃芩清熱燥濕，加蒼術(shù)、白術(shù)燥濕化痰，加射干一味利咽化痰，進一步緩解咽喉癥狀；四診患者咽部癥狀基本消失而痰凝血瘀明顯，方中已不乏燥濕化痰之品，故而加三棱、莪術(shù)以增行氣活血、消瘀散結(jié)之功。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一旦出現(xiàn)，完全消除仍然比較困難，服用藥物的時間亦相對較長；當(dāng)腫塊的體積持續(xù)減小，同時相應(yīng)的伴隨癥狀得到緩解，說明病癥方藥相符。目前的治療使患者氣機調(diào)暢，肝脾調(diào)和，從而難以形成新的結(jié)塊；較之于痰瘀日久結(jié)塊成癭，在后續(xù)的治療中仍需加強化痰散結(jié)、活血化瘀藥物的使用，同時理氣解郁、調(diào)和肝脾宜貫穿于治療始終，這也是以逍遙散為底方的體現(xiàn)。