李萍

（漢中市中心醫(yī)院，陜西 漢中，723000）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種惡性克隆性漿細(xì)胞異常增殖性疾病，是血液系統(tǒng)疾病中發(fā)病率第2位的腫瘤，盡管新藥及自體干細(xì)胞移植使患者生存期不斷延長，但絕大多數(shù)患者仍反復(fù)復(fù)發(fā)，不可治愈[1]。復(fù)發(fā)難治性患者的治療仍是MM需要解決的問題。達(dá)雷妥尤單抗在2015年被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤的治療，2019-7-5在中國獲批上市，由于達(dá)雷妥尤單抗在中國上市較晚，且價格昂貴，所以臨床應(yīng)用較少，而它是一種生物制劑，作為一種外源性蛋白，輸注過程中易出現(xiàn)輸液相關(guān)反應(yīng)[2]?，F(xiàn)將我科3例自體移植后復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤使用達(dá)雷妥尤單抗治療的護(hù)理匯報如下。

1.病歷資料

患者1，女，54歲，22月余前在我科診斷為多發(fā)性骨髓瘤，給予三個療程的BCD方案化療，后再給予三個療程RD方案化療，后轉(zhuǎn)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院行自體干細(xì)胞移植。移植后疾病復(fù)發(fā)，于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院給予CD38單抗體治療，現(xiàn)來我科擬繼續(xù)按上級醫(yī)院治療方案治療，具體用藥：達(dá)雷妥尤單抗800毫克d1、8、15、22（每次用藥前2小時給予靜滴甲強(qiáng)龍60毫克、口服對乙酰氨基酚650毫克、鹽酸苯海拉明25毫克）。

患者2，女，47歲，2年前診斷為多發(fā)性骨髓瘤，給予“BCD”方案化療，17月余前于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院行“自體干細(xì)胞移植術(shù)”術(shù)后一直服用“來那度安”治療，2020年6月9日到我院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，建議使用“達(dá)雷妥尤單抗”治療，遂給予“D-VTD”方案，具體用藥：達(dá)雷妥尤單抗900毫克（100毫克d1+800毫克d2）d1、800毫克d8、800毫克d15、800毫克d22，硼替佐米2.2毫克d4、7、11、14，沙利度安100毫克d7-34，地塞米松20毫克d4、7、11、14）（每次用藥前2小時給予靜滴甲強(qiáng)龍60毫克、口服對乙酰氨基酚650毫克、鹽酸苯海拉明25毫克）

患者3，男，62歲，2年余前于第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院確診為多發(fā)性骨髓瘤，化療后行自體干細(xì)胞移植，術(shù)后約半年IgD再次升高，改用伊莎佐米化療后血小板計(jì)數(shù)降低，給予TPO、艾曲泊帕治療后仍不能改善，遂改為達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合化療后血小板恢復(fù)。近期每月繼續(xù)DVD方案化療，具體用藥：達(dá)雷妥尤單抗1000毫克d1、甲強(qiáng)龍80毫克、來那度安根據(jù)病情調(diào)整用法用量。現(xiàn)來擬繼續(xù)按原方案化療。（用藥前2小時給予靜滴甲強(qiáng)龍80毫克、肌注鹽酸異丙嗪25毫克）

3名患者中，其中患者1首次輸注該藥是在外院；患者2是在我科首次輸注；患者3已是在外院輸注多次。

2.用藥前準(zhǔn)備

轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑并審核執(zhí)行，雙人核對醫(yī)囑，打印輸液瓶貼及輸液卡，向患者及家屬告知、簽署特殊靜脈用藥知情同意書、選擇靜脈用藥方式（留置針、CVC、PICC、輸液港），取藥，擺藥核對，準(zhǔn)備吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)裝置、輸液泵及搶救用物。用藥前2小時遵醫(yī)囑給予患者口服對乙酰氨基酚、苯海拉明（鹽酸異丙嗪），并靜脈滴注甲潑尼龍預(yù)防輸液反應(yīng)。加藥：核對0.9%的化氯鈉注射液500毫升在有效期內(nèi)，包裝完好，液體澄清無渾濁，達(dá)雷妥尤單抗100毫克，5毫升，在有效期內(nèi)，瓶身無裂痕，藥液清亮無色，用一次性無菌注射器將生理鹽水排掉5毫升，然后將100毫克藥液沿瓶壁緩慢注入，上下顛倒混勻，避免暴力搖晃（每次加藥方法相同，排掉需要加入藥液等量的生理鹽水，然后將藥液沿瓶壁緩慢加入）。注射：給予心電監(jiān)測，測量生命體征，用生理鹽水建立靜脈通路，遵醫(yī)囑調(diào)整輸液泵速度50毫升/小時，更換達(dá)雷妥尤單抗，開始輸注，2小時后詢問患者無不適調(diào)整速度至100毫升/小時直至完成輸注。第二瓶，加藥同第一瓶，輸注速度為100毫升/小時，輸注結(jié)束后給予生理鹽水沖管，保留靜脈通路，繼續(xù)心電監(jiān)測觀察2小時，無不適撤去心電監(jiān)測。用藥期間每小時檢測生命體征及血氧飽和度并記錄。

3.護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

患者病程遷延不愈，治療費(fèi)用昂貴，使用新藥期間家屬及患者都十分緊張。首先向其介紹達(dá)雷妥尤單抗的藥理作用、優(yōu)點(diǎn)、治療方案，向其說明該藥雖為新藥在本地使用不多，但在其他發(fā)達(dá)城市應(yīng)用已較為成熟，在國外應(yīng)用時間更為長久，是國家批準(zhǔn)的合格藥品；其次，告知患者應(yīng)用過程中可能會發(fā)生的不良反應(yīng)及相應(yīng)的預(yù)防措施，比如用該藥前的預(yù)防性用藥及輸注過程中會全程心電監(jiān)測、嚴(yán)密觀察病情、頻繁測量生命體征等以取得患者信任、消除其焦慮情緒。另外鼓勵家屬在用藥過程中全程陪同患者，給予情感支持。在我們的精心護(hù)理下，3位患者均未出現(xiàn)明顯的心理問題。

3.2 環(huán)境與衛(wèi)生

患者因疾病原因?qū)е旅庖吡Φ拖拢谧≡浩陂g保持病房安靜整潔，減少探視，注意消毒：堅(jiān)持開窗通風(fēng)每日3次、每次30分鐘；使用空氣消毒機(jī)消毒每日2次、每次1小時，病人可以外出者使用紫外線燈消毒病房每日2次、每次30分鐘；室內(nèi)地面及物品表面用500毫克升含氯消毒劑擦拭每日2次。個人衛(wèi)生：指導(dǎo)患者保持衣帽、床單位整潔，指甲短潔，男性頭發(fā)、胡須短潔，女性頭發(fā)清潔整齊；凝血功能正常，無出血表現(xiàn)患者每次進(jìn)食后刷牙或漱口，凝血異常患者堅(jiān)持勤漱口；注意會陰部衛(wèi)生，便后用1：5000的高錳酸鉀坐??；皮膚衛(wèi)生，勤洗澡、出汗后及時擦干汗液，更換汗?jié)褚挛铩?/p>

3.3 用藥護(hù)理

達(dá)雷妥尤單抗是一種生物制劑，作為一種外源性蛋白輸注易出現(xiàn)一些相關(guān)反應(yīng)及不良反應(yīng)。

輸注相關(guān)反應(yīng)的觀察與預(yù)防：大多數(shù)輸液相關(guān)反應(yīng)發(fā)生在首次輸注時，常見癥狀主要包括鼻充血、咳嗽、咽喉刺激、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐；不太常見的癥狀有哮鳴、過敏性鼻炎、發(fā)熱、胸部不適、瘙癢和低血壓；重度反應(yīng)包括支氣管痙攣、缺氧、呼吸困難、高血壓、喉水腫和肺水腫[3]。為預(yù)防輸注相關(guān)反應(yīng)，在用該藥前2小時遵醫(yī)囑給予患者口服對乙酰氨基酚毫克、苯海拉明毫克，并靜脈滴注甲潑尼龍，并且在輸注該藥后繼續(xù)口服糖皮質(zhì)激素，并在用藥過程中持續(xù)給予心電血氧飽和度監(jiān)測，應(yīng)用輸液泵控制速度，并嚴(yán)密觀察患者的生命體征。

心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的觀察護(hù)理：了解患者的心功能狀態(tài)、心血管病史，用藥前測量患者的生命體征，期間持續(xù)給予心電監(jiān)測，每1小時測量一次生命體征直至用藥結(jié)束后兩小時，觀察心率、血壓的變化，并聽取患者主訴。

消化系統(tǒng)反應(yīng)的觀察與護(hù)理：用藥前遵醫(yī)囑給予止吐藥，預(yù)防惡心、嘔吐；指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食，避免進(jìn)食過于油膩、刺激；少量多餐，避免一次進(jìn)食過飽；避免在頻繁惡心、嘔吐期間進(jìn)食；選擇食物時注意色香味的搭配以增進(jìn)食欲。

輸液相關(guān)血管損傷的護(hù)理：達(dá)雷妥尤單抗有一定的刺激性，在選擇血管時盡量選擇粗、直的大血管，輸注時間較長應(yīng)避免選擇關(guān)節(jié)處的血管，盡量勸導(dǎo)患者使用中心靜脈導(dǎo)管輸注該藥。針對血管條件差的患者可在用該藥前、用藥過程中及用藥后反復(fù)多次沿血管走形涂抹“喜療妥”預(yù)防靜脈炎。

用藥后血細(xì)胞減少的護(hù)理：多發(fā)性骨髓瘤隨著疾病的發(fā)展本身可能會導(dǎo)致血細(xì)胞降低，加之之前的基礎(chǔ)化療可能也會引起患者血細(xì)胞降低，達(dá)雷妥尤單抗的使用也可能會使血細(xì)胞降低，對此，遵醫(yī)囑應(yīng)用升細(xì)胞藥物、靜脈輸血對癥治療。根據(jù)藥品說明書，達(dá)雷妥尤單抗與紅細(xì)胞表面低水平表達(dá)的CD38結(jié)合，干擾相容試驗(yàn)，包括抗體篩查和交叉配型，所以應(yīng)在該藥使用前測定患者血型并進(jìn)行抗體篩查，在計(jì)劃輸血的情況下通知輸血科該干擾因素。白細(xì)胞低的患者指導(dǎo)其保持個人衛(wèi)生、避免去人群密集處預(yù)防感染；貧血患者，囑臥床休息，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)；血小板低的患者，根據(jù)血小板計(jì)數(shù)≤50x10^9/L囑限制活動，≤20x10^9/L囑絕對臥床休息預(yù)防出血。

健康指導(dǎo)：一次治療結(jié)束后患者回家休息，指導(dǎo)患者治療間歇期避免受涼，遵醫(yī)囑堅(jiān)持口服糖皮質(zhì)激素及其他治療維持用藥，遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)及炎性指標(biāo)，按時返院接受下一次治療。本文中3例患者僅患者1在治療后需要輸血治療，因藥物影響導(dǎo)致在我院輸血科配型失敗，經(jīng)積極聯(lián)系中心血站改配洗滌紅細(xì)胞解決其貧血癥狀，其余未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

達(dá)雷妥尤單抗為治療難治性復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤的新藥，為眾多患者帶來了福音，但是也正因?yàn)槭切滤?，臨床數(shù)據(jù)欠缺，所以我們在使用時應(yīng)嚴(yán)格按照說明、遵醫(yī)囑用藥，用藥期間加強(qiáng)觀察護(hù)理，盡可能避免給患者帶來損傷。