李勝平

（成都西南中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都，611731）

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生在肝細(xì)胞或者是肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，根據(jù)近幾年的臨床研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。目前肝切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的主要方法，其中腹腔鏡左半肝切除術(shù)有著許多優(yōu)點(diǎn)，比如說(shuō)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕等等特點(diǎn)，在臨床被廣泛應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡左半肝切除術(shù)越發(fā)成熟，接下來(lái)我們來(lái)看一下腹腔鏡左半肝切除術(shù)的具體步驟。

1.腹腔鏡左半肝切除術(shù)適應(yīng)癥

腹腔鏡左半肝切除術(shù)經(jīng)常應(yīng)用于對(duì)左葉的肝癌和肝內(nèi)結(jié)石，切除界限在肝正中左側(cè)0.5cm左右，這樣不會(huì)損害行徑在正中裂中、匯流中間兩個(gè)肝葉回血的肝中靜脈。腹腔鏡左半肝切除術(shù)在臨床可應(yīng)用于肝腫瘤良性腫瘤和惡性腫瘤；肝外傷肝內(nèi)較大的血管破裂，致使其中部分肝臟失去血液供應(yīng)，大塊組織離斷、碎裂者；肝組織嚴(yán)重?fù)p傷，僅靠縫合不能控制出血或者感染非常嚴(yán)重患者；肝包囊蟲(chóng)?。桓蝺?nèi)膽管結(jié)石局限在一葉的內(nèi)結(jié)石，病變非常嚴(yán)重，導(dǎo)致肝葉萎縮患者；肝膿腫且長(zhǎng)時(shí)間治療不愈和持續(xù)出血性慢性壁肝膿腫患者。

2.腹腔鏡左半肝切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

（1）腹腔鏡左半肝切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，通常情況下的開(kāi)腹手術(shù)需要把患者肚子打開(kāi)，這就意味著患者的皮膚需要受到創(chuàng)傷，且創(chuàng)傷面積較大，最起碼是20-30cm的切口。但是腹腔鏡左半肝切除手術(shù)就是4、5個(gè)孔，每個(gè)孔最大在1cm左右，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小。

（2）在手術(shù)順利的前提下，腹腔鏡肝切除手術(shù)由于對(duì)病人的創(chuàng)傷比較小，所以患者術(shù)后恢復(fù)會(huì)比較快，情況較好的患者術(shù)后第二天就可以進(jìn)食。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)基本情況是在術(shù)后2-3天才可以進(jìn)食。

（3）傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)由于創(chuàng)傷面積比較大沒(méi)所以患者會(huì)感覺(jué)到非常疼痛，但是腹腔鏡左半肝切除術(shù)創(chuàng)傷面積比較小，患者的疼痛程度會(huì)有所減輕。

（4）腹腔鏡左半肝切除術(shù)跟傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)費(fèi)用不會(huì)增加，不會(huì)對(duì)經(jīng)濟(jì)條件差的患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以是非常值得推廣使用的手術(shù)方式。

3.腹腔鏡左半肝切除術(shù)步驟：

（1）首先采取氣管插管對(duì)患者實(shí)行全身麻醉術(shù)。

（2）患者體位與Tro-car位置：呈仰臥位，且右側(cè)傾斜30°，頭高足低。

（3）患者保持仰臥分腿位，做手術(shù)的醫(yī)生位于患者兩腿之間，手術(shù)助手位于患者兩側(cè)，使用五孔法施術(shù)。

（4）臍下緣弧形切開(kāi)皮膚1cm，穿刺建立人工氣腹，壓力維持在12mmHg，放入30°腹腔鏡，按照患者肝臟情況分別在左、右鎖骨中線肋下3～4cm處穿刺12mm一次性Trocar，左、右鎖骨中線腋前線之間肋緣下穿刺5mm一次性Trocar。

（5）游離肝臟。用超聲刀或者是電凝鉤依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，顯露肝靜脈，離斷左冠狀韌帶、左三角韌帶，緊貼肝臟面離斷肝胃韌帶，完成左半肝肝周韌帶的游離。

（6）控制入肝血流。可對(duì)患者采用Glisson鞘膜內(nèi)解剖分離肝動(dòng)脈左支，血管夾夾閉離斷，靠近肝圓韌帶裂分離出門靜脈左支，用絲線結(jié)扎阻斷或血管夾夾閉離斷，辨認(rèn)顯露左肝管，不進(jìn)行充分解剖性游離；或者是采用下降肝門板后于Glisson鞘外整束控制左側(cè)肝蒂的方法。

（7）控制出肝血流。假若肝左靜脈與肝中靜脈在肝外分離，可于肝外解剖肝左靜脈主干，留置預(yù)備束帶。多數(shù)肝左靜脈游離困難，不必強(qiáng)求肝外解剖，待肝實(shí)質(zhì)離斷至左肝靜脈根部時(shí)，于肝內(nèi)處理。

（8）肝臟離斷。結(jié)扎或離斷左肝蒂血管后，肝臟表面可看見(jiàn)缺血分界線，沿肝表面缺血分界線或稍偏左側(cè)用電刀標(biāo)記預(yù)切線，用電刀切開(kāi)肝包膜，用超聲刀自肝臟下緣切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，沿預(yù)切線離斷肝實(shí)質(zhì)直至第一肝門，繼續(xù)分離肝門周圍肝組織，充分顯露包含左肝管的左側(cè)肝蒂，肝癌患者用Endo-GIA閉合離斷，結(jié)石患者于左肝蒂各管道分別夾閉或結(jié)扎離斷，循肝中靜脈行程繼續(xù)離斷肝實(shí)質(zhì)，注意辨認(rèn)保護(hù)肝中靜 脈主干，仔細(xì)分離出各肝中靜脈分支，直徑＞3mm的屬支，可用血管夾夾閉后離斷；直徑＜3mm的屬支，可直接用Li-gaSure離斷，直至肝中靜脈根部。如果肝中靜脈細(xì)小分支撕裂后的篩孔出血壓迫止血后仍滲血，可用Prolene線縫扎修補(bǔ)靜脈破口。離斷肝實(shí)質(zhì)至肝左靜脈根部時(shí)，用Endo-GIA將剩余肝組織連同肝左靜脈閉合離斷。膽道鏡檢查根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)中情況及術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，置入膽道鏡，自左肝管斷端探查右肝內(nèi)膽管及 膽總管，取盡結(jié)石，縫合關(guān)閉左肝管斷端。

（9）肝斷面處理。肝斷面細(xì)小滲血可用雙極電凝止血，活動(dòng)性出血或膽漏必須縫扎，肝斷面噴灑生物蛋白膠或覆蓋生物止血棉。左肝斷面放置腹腔引流管。

臨床肝切除手術(shù)中，腹腔鏡左半肝切除手術(shù)相對(duì)來(lái)說(shuō)比較容易進(jìn)行，因?yàn)楦骨荤R肝切除手術(shù)有著顯微視野、視野清晰、操作細(xì)致等等特點(diǎn)，這順應(yīng)了肝臟外科發(fā)展的時(shí)代理念。近幾年關(guān)于腹腔鏡肝切除術(shù)的研究越來(lái)越多，但是肝臟器官具有特殊性，功能比較復(fù)雜，所以腹腔鏡肝切除術(shù)仍然是難度較大的手術(shù)，所以，目前腹腔鏡肝切除術(shù)還不成熟，有待繼續(xù)研究。

腹腔鏡左半肝切除術(shù)的難點(diǎn)在于出血的控制，腹腔鏡肝切除術(shù)因?yàn)轱@微視野，所以在手術(shù)進(jìn)行時(shí)，視野比較清晰，而且這樣操作手術(shù)過(guò)程會(huì)比較細(xì)致，所以在術(shù)中如果出現(xiàn)出血狀況比較好控制。腹腔鏡左半肝切除術(shù)隨被認(rèn)為是目前臨床治療肝臟疾病最優(yōu)的手術(shù)方式，但是如何降低手術(shù)難度且具備可重復(fù)性還是一個(gè)難題。有專家指出，手術(shù)有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，一是如何有效的控制出入肝血流，又稱之為肝血流區(qū)域性控制，這是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重中之重；二是精確找準(zhǔn)層面離斷肝組織，這是有效減少出血、避免副損傷的關(guān)鍵技術(shù)。臨床肝臟治療技術(shù)越來(lái)越先進(jìn)、熟練，有專家認(rèn)為，腹腔鏡左半肝切除術(shù)可以作為左半肝疾病治療的首選方式。

4.總結(jié)

腹腔鏡左半肝切除手術(shù)在治療部分肝臟疾病時(shí)，能夠達(dá)到恢復(fù)時(shí)間短、創(chuàng)傷面積小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥減少的效果，且對(duì)患者的腹部皮膚損傷較小，患者所承受的疼痛也大大降低，不論是在實(shí)際操作方面還是理論方面，腹腔鏡左半肝切除術(shù)都具有非常顯著的優(yōu)勢(shì)，而且還減少了術(shù)中出血狀況。但是腹腔鏡左半肝切除術(shù)還是存在技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)高、對(duì)指導(dǎo)醫(yī)師的要求高等硬性要求，所以腹腔鏡左邊肝切除手術(shù)還需要不斷進(jìn)行探索和研究。