季紹威，王玉潔，王康，鄧澤坤

（河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046）

0 引言

咳嗽變異性哮喘是（CVA）臨床上常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，咳嗽是主要臨床癥狀，且伴有呼吸不暢、無(wú)喘鳴等情況，氣道長(zhǎng)時(shí)間存在炎癥及高反應(yīng)等，這便是與常見(jiàn)哮喘疾病之間的差異。CVA治療時(shí)間較長(zhǎng)，且病情往往反反復(fù)復(fù)，54%的慢性咳嗽會(huì)惡化為CVA[1]。西醫(yī)治療中口服藥物副反應(yīng)較大，吸入藥物較難以掌握，而中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘具有簡(jiǎn)單、便捷的優(yōu)勢(shì)。翻閱大量中醫(yī)古籍，其中并未記載CVA相關(guān)病名?；谠摷膊“l(fā)生機(jī)制、臨床證候，大多數(shù)中醫(yī)專(zhuān)家將其歸屬于“咳嗽”“風(fēng)咳”“喘證”疾病類(lèi)。如《禮記·月令》說(shuō)：“季夏行春令，則谷實(shí)鮮落，國(guó)多風(fēng)咳，民乃遷徙?！笔状翁岢隽恕帮L(fēng)咳”之名。又如《諸病源候論·咳嗽諸病》說(shuō)：“一曰風(fēng)咳，欲語(yǔ)因咳，言不得竟是也?！闭撌隽恕帮L(fēng)咳”的相關(guān)臨床特點(diǎn)。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)咳嗽變異性哮喘也有不同的認(rèn)識(shí)。關(guān)于病名的認(rèn)識(shí)，王烈將干咳少痰，反復(fù)發(fā)作的咳嗽，稱為“哮咳”[2]。晁恩祥認(rèn)為本病以少痰、干咳為特征，命名為“干咳”、“嗆咳”、“風(fēng)咳”等[3]。汪受傳[4]指出，咳嗽是該疾病的主要臨床癥狀，因此可將其歸屬于“咳嗽”疾病類(lèi)。然而該疾病長(zhǎng)期難以制約，一遇到冷風(fēng)，病情進(jìn)一步惡化，“伏風(fēng)”則是其發(fā)病機(jī)制，也可叫做“風(fēng)咳”。有的學(xué)者指出，該疾病的臨床癥狀主要表現(xiàn)為刺激性干咳，長(zhǎng)時(shí)間咳嗽，治療時(shí)間長(zhǎng)，因此可將其歸屬于“久咳”“頑咳”“干咳”疾病類(lèi)。從病因病機(jī)角度分析，洪廣祥[5]認(rèn)為“六氣 (風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火) 皆令人咳”,然而基于六氣的特性及致病特點(diǎn)，風(fēng)邪為重點(diǎn)。風(fēng)是各種疾病的主要誘發(fā)因素，進(jìn)而出現(xiàn)風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥、風(fēng)濕等類(lèi)型，對(duì)肺部進(jìn)行侵犯，進(jìn)而出現(xiàn)咳嗽癥狀。陶紅衛(wèi)等[6]認(rèn)為，久咳是該疾病的主要癥狀，長(zhǎng)期如此，肺通調(diào)水道功能便會(huì)出現(xiàn)失調(diào)癥狀，造成輸液無(wú)法正常輸入和排出，久而久之便成為了痰液。再加上肺氣不暢，血液無(wú)法暢通流動(dòng)，進(jìn)而出現(xiàn)瘀血癥狀。肖印和認(rèn)為，外感風(fēng)邪是該疾病主要外因，肝熱移肺、脾虛痰伏是主要內(nèi)因，內(nèi)外互相作用，在疾病不同發(fā)展時(shí)期表現(xiàn)為不同特征[7]。治療方面，王書(shū)臣[8]教授則提出從肺、脾、腎三臟進(jìn)行辨證治療，采取補(bǔ)腎祛風(fēng)法，補(bǔ)腎祛風(fēng)止咳方進(jìn)行治療，臨床效果明顯。張妍[9]認(rèn)為，祛風(fēng)、止咳、化痰是該疾病治療的關(guān)鍵，但是不適用于中氣與腎氣不足的患者；基于肺胃相關(guān)理論知識(shí)，擬定金水六君煎合補(bǔ)中益氣湯開(kāi)展治療，對(duì)納氣進(jìn)行有效補(bǔ)充，清除痰液，有效止咳，促使肺臟功能能夠早日恢復(fù)如初。李曉[10]指出，結(jié)合臨床實(shí)踐，該疾病可分為緩解期、發(fā)作期，其中，風(fēng)熱證、風(fēng)寒犯肺證、風(fēng)燥傷肺證是發(fā)作期間典型證候，可選用桑菊飲、杏蘇散；緩解期治療的關(guān)鍵在于健脾益氣，選取四君子湯合玉屏風(fēng)散；針對(duì)肺腎兩虛者，可采取真武湯進(jìn)行有效治療；對(duì)于肺腎陰虛者，可同時(shí)服用七味都?xì)馔琛⑸}散治療。通過(guò)李曉的研究得知，辨證治療時(shí)應(yīng)基于臟腑和分期進(jìn)行針對(duì)性治療，臨床效果顯著。

孟泳教授在勤求古訓(xùn)，博采眾方，及長(zhǎng)期實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造性提出治療咳嗽變異性哮喘既要祛外風(fēng)，又要重視內(nèi)傷，抗過(guò)敏同時(shí)注意補(bǔ)虛，筆者長(zhǎng)期跟隨孟泳教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)在將學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 風(fēng)邪是主因，止咳要祛風(fēng)

咳嗽變異性哮喘以陣發(fā)性刺激性咳嗽，咽癢氣急為主要癥狀，常與感受風(fēng)寒有關(guān)。晁恩祥教授在大量臨床實(shí)踐和研讀古籍的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地提出咳嗽變異性哮喘應(yīng)屬于中醫(yī)“風(fēng)咳”范疇[11]?！吨T病源侯論》說(shuō)“風(fēng)咳，欲語(yǔ)因咳，言不得竟是也?！憋L(fēng)為百病之長(zhǎng)，善行數(shù)變，風(fēng)盛則攣急，孟泳教授認(rèn)為風(fēng)邪是咳嗽變異性哮喘的主要原因，風(fēng)邪犯肺，氣道痙攣而發(fā)風(fēng)咳，正虛邪侵，風(fēng)邪犯肺，肺失宣降是風(fēng)咳的基本病機(jī)。治療原則為祛風(fēng)解表，宣肺止咳。風(fēng)邪常兼夾它邪致病，如風(fēng)寒可用自擬止咳湯加減，藥物為荊芥、防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻、紫蘇子、杏仁、白前、前胡、百部、桔梗、甘草。偏于熱者用桑菊飲合過(guò)敏煎加減，方藥：桑葉、菊花、杏仁、桔梗、甘草、銀柴胡、烏梅、防風(fēng)、枇杷葉、蘆根。偏于燥者，涼燥杏蘇散加減，溫燥桑杏湯加減。如遇咳嗽咽癢氣急，遇風(fēng)則咳者為風(fēng)邪為主，用蘇黃止咳湯加減，藥物為炙麻黃、紫蘇子、紫蘇葉、杏仁、紫菀、前胡、枇杷葉、牛蒡子、五味子、地龍、蟬蛻。需要注意的是咳嗽變異性哮喘因病人的體質(zhì)不同而有不同的發(fā)病癥狀，應(yīng)隨證治之。如咳嗽痰多且白，加用二陳三子湯，痰多且黃者加用清肺化痰湯，如痰難咳出，胸膈滿悶，可選用瓜蔞枳實(shí)湯，咳嗽伴有咽喉梗阻感可加銀翹馬勃散，咽喉干燥者可適時(shí)選用麥門(mén)冬湯。總之風(fēng)邪是咳嗽變異性哮喘主因，治療上離不開(kāi)祛風(fēng)。

2 重視內(nèi)傷的作用

孟泳教授指出，風(fēng)邪是該疾病的主要外因，內(nèi)傷才是關(guān)鍵?！端貑?wèn)·咳論》說(shuō)：“五臟六腑皆可令人咳，非獨(dú)肺也。”內(nèi)傷主要涉及肝脾腎等臟腑。孟泳教授認(rèn)為五臟六腑中肝與咳嗽變異性哮喘的關(guān)系最為密切。肝為厥陰風(fēng)木，肝主疏泄，肺主宣發(fā)肅降，“肝生于左，肺藏于右”，肝升才能肺降，肺降才能肝升，升降得宜，出入交替，維持人體正常的氣機(jī)升降活動(dòng)。肝失疏泄，則肺氣不降，發(fā)為咳嗽。咳嗽變異性哮喘內(nèi)因與肝相關(guān)，或郁怒傷肝，肝熱順經(jīng)移于肺，木火刑金；或肝腎虧虛，肝血不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，外感風(fēng)邪，繼而外邪引動(dòng)內(nèi)邪，皆發(fā)為咳嗽變異性哮喘?！兑浊酚性疲骸巴曄鄳?yīng)，同氣相求。”外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外風(fēng)合邪，上擾于肺，而致氣道痙攣，咳喘不止[12]。其病因不同，辨證論治亦有差異。郁怒傷肝則咳嗽痰少氣急，煩躁口渴，兩脅脹痛，失眠多夢(mèng)，嗆咳，甚則痰中帶血，舌紅，脈弦數(shù)。治療以清熱瀉肝，清肺止咳，方藥選取上借鑒王氏清金平木法，具體藥物選用：沙參、麥冬、天冬、玉竹、石斛、枇杷葉、瓜蔞，浙貝母、丹皮、梔子等清金平木。肝腎虧虛，水不涵木則會(huì)出現(xiàn)咳嗽氣急，有痰難咯出，口渴，潮熱，午后及夜間明顯，五心潮熱，甚至出現(xiàn)咳嗽，氣喘，遷延不愈。治療以補(bǔ)腎養(yǎng)肺，化痰止咳為原則，方藥：當(dāng)歸，白芍，熟地，陳皮，法半夏，補(bǔ)骨脂，茯苓，甘草，杏仁，山藥，加用六味地黃丸等取乙癸同源之意。

3 配合抗過(guò)敏治療

孟泳教授指出，過(guò)敏也是CVA誘發(fā)因素，IgE介導(dǎo)的Ⅰ型反應(yīng)是主要病機(jī)，同哮喘病較為相似。對(duì)于該疾病，炎性細(xì)胞已經(jīng)完全浸潤(rùn)了肺組織，造成小血管滲出，支氣管黏膜逐漸肥大，聚集了大規(guī)模的嗜酸粒細(xì)胞，嚴(yán)重?fù)p傷了組織細(xì)胞，造成上皮細(xì)胞大量脫落，上皮層逐漸增厚[13]。咳嗽變異性哮喘的診斷中把個(gè)人過(guò)敏史和家庭過(guò)敏史，變應(yīng)原實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性作為輔助診斷條件。由此可見(jiàn)過(guò)敏在咳嗽變異性哮喘發(fā)病規(guī)程中至關(guān)重要。孟泳教授論治咳嗽變異性哮喘強(qiáng)調(diào)在“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情適當(dāng)加入抗過(guò)敏藥物。代表性藥物為蟬蛻、僵蠶和地龍。蟬蛻，味苦性涼，發(fā)揮著宣散風(fēng)熱、利咽透疹、退翳明目、祛風(fēng)解痙的作用。不僅能夠有效緩解內(nèi)風(fēng)癥狀，而且還能夠祛除外風(fēng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)指出，蟬蛻具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、解痙等功效。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，蟬蛻水提取物鎮(zhèn)咳、祛痰的效果突出，可對(duì)血清中白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-5、血栓素B2等含量進(jìn)行有效抑制，使得6-keto-PGF1α 含量持續(xù)降低，對(duì)炎性癥狀進(jìn)行有效控制，優(yōu)化血瘀癥狀，進(jìn)而對(duì)支氣管平滑肌痙攣癥狀進(jìn)行有效緩解[14]。相關(guān)研究指出，對(duì)氣道神經(jīng)節(jié)而言，蟬蛻發(fā)揮著阻斷的功效，能夠?qū)Ψ瓷浞磻?yīng)、橫紋肌緊張度進(jìn)行有效緩解，發(fā)揮定驚和解的功效[15]。僵蠶，味道辛咸，性平，歸肝、肺經(jīng)，祛風(fēng)解痙、化痰散結(jié)、通絡(luò)止痛的功效較為明顯。莫雪林等[16]認(rèn)為，僵蠶咸則降，辛則升，升降相因，可宣散肺氣，止咳平喘?，F(xiàn)代藥理指出，僵蠶的抗菌、消炎、抗氧化、抗血小板、舒張氣道平滑肌等功效較為明顯。相關(guān)研究指出，僵蠶中蛋白質(zhì)含量較高，可加快腎上腺皮質(zhì)類(lèi)激素的分泌速度，發(fā)揮著抗炎、抗過(guò)敏的功效；激素樣作用直接關(guān)乎著化痰解痙平喘的功效[17]。王祿[18]指出，僵蠶水提液能夠?qū)θ梭wIL-4和IFN-γ 進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，平衡Th1/Th2，抑制哮喘。地龍，味咸，性寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，發(fā)揮著清熱平肝、息風(fēng)定痙、平喘通絡(luò)等功效。藥理學(xué)指出，地龍中谷氨酸、天冬氨酸、亮氨酸等巨噬細(xì)胞功能較為明顯，可加快淋巴細(xì)胞的分化，強(qiáng)化人體免疫力[19]。最新研究指出，地龍性善走竄，通行經(jīng)絡(luò)，且其性寒善清，長(zhǎng)于清肺熱、平喘咳，對(duì)于痰瘀互結(jié)、肺熱郁滯型哮喘效果為佳[20]。

4 不忘補(bǔ)虛

久病必虛，邪氣久羈于肺不去，久則耗傷肺氣，肺氣虛損則抗邪無(wú)力，致使虛者虛，實(shí)者實(shí)，病程纏綿，病情反復(fù)。因此孟泳教授在治療咳嗽變異性哮喘中重視補(bǔ)虛法的應(yīng)用。對(duì)于風(fēng)咳久咳患者，適當(dāng)加入柯子、五味子等收斂肺氣，對(duì)于肺虛久咳的加入黃芪、防風(fēng)等補(bǔ)益肺氣，增強(qiáng)體質(zhì)。肺屬金，脾屬土，子病及母，肺氣久耗及脾，致脾氣受損，不僅影響脾胃消化功能，更使咳嗽變異性哮喘纏綿難愈。適當(dāng)加入黨參、茯苓、白術(shù)、山藥，補(bǔ)氣健脾，培土生金。肺主呼吸，腎主納氣，并且肺氣的旺衰全靠腎水的充足，因此在治療年老體虛者的咳嗽變異性哮喘時(shí)酌情加入熟地、山茱萸、補(bǔ)骨脂、五味子、胡麻仁，致金水相生，治療咳嗽變異性哮喘可事半功倍。

5 典型病例

金某，男，45歲，河南鄭州人，2020年8月來(lái)診。患者主訴為：反復(fù)咳嗽、氣喘1年，家中1個(gè)月?；颊?年前因?yàn)楦忻俺霈F(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，氣喘，自行口服退熱抗炎藥物，諸項(xiàng)癥狀皆已緩解，惟咳嗽癥狀緩解不明顯，反復(fù)咳嗽，咳吐白色泡沫痰。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查胸片未見(jiàn)異常，診斷為支氣管炎，予以抗炎止咳藥物，及左西替利嗪口服，效果不明顯。每當(dāng)感冒時(shí)候癥狀加重，現(xiàn)在仍咳嗽，呈陣發(fā)性，咳白色泡痰，伴咽癢，對(duì)冷空氣及刺激性氣味敏感，晨起時(shí)咳嗽明顯。納食可，睡眠可，二便正常。舌紅，苔薄白，脈浮弦。體溫正常。查體：咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。胸部DR示：兩肺紋理增粗。肺功能加激發(fā)：陽(yáng)性。診斷：風(fēng)咳（咳嗽變異性哮喘）。病機(jī)為：風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。藥物為：荊芥10g，紫蘇子12g，蟬蛻10g，紫菀12g，百部10g，白前10g，炙麻黃6g，杏仁12g，枇杷葉12g，牛蒡子10g，白芥子10g，五味子6g，地龍10g。7劑水煎服。二診：咳嗽明顯改善，對(duì)冷空氣敏感度有所降低，仍是咳嗽，咳白色泡沫痰，加萊菔子10g，桔梗8g，繼續(xù)服用10劑。三診：咳嗽明顯減輕，其后自行在當(dāng)?shù)胤痉郊s20付，現(xiàn)在基本已經(jīng)無(wú)咳嗽，近幾天天氣轉(zhuǎn)涼又偶有咳嗽，遇風(fēng)明顯，舌脈同前。原方繼續(xù)服用30劑，咳嗽基本已消失。后以健脾益肺之方善后，旬月之后回訪病人，病情已基本痊愈。

6 總結(jié)

孟泳教授認(rèn)為咳嗽變異性哮喘中醫(yī)病名應(yīng)為風(fēng)咳，病因主要為風(fēng)邪，治療原則為祛風(fēng)止咳，同時(shí)也要重視內(nèi)傷致病，安內(nèi)攘外，對(duì)于氣道高反應(yīng)病人，根據(jù)病情加入中藥中具有抗過(guò)敏的藥物，久咳必虛，必須做到扶正與祛邪兼顧?？傊?，不離辨證施治，同時(shí)兼顧不同體質(zhì)，抑制氣道高反應(yīng)性，以期達(dá)到咳止肺清之功。