杜江艷，王亞心，李恒曉，楊巧菊,2（★通信作者）

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450046）

0 引言

腦卒中是由腦局部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的一種常見的急性腦血管疾病，以腦組織缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)，全世界每年約有1500萬人罹患腦卒中，其中，2/3的患者因腦卒中病死或致殘[2]。近年來呈現(xiàn)出年輕化的趨勢[3]，對幸存者、家庭和社會帶來了極大的負面影響[4-5]。性功能障礙是常見但最少討論的卒中后遺癥，在男性中較為常見，持續(xù)時間幾個月至兩年[6]。卒中后身體和心理的變化都會影響到患者及伴侶的性親密關(guān)系和穩(wěn)定[7]。文獻報道患者卒中后性欲減退的發(fā)生率約為17%～42%，性欲降低、勃起和射精功能障礙等癥狀很常見[8]。即使是輕度或者沒有殘疾的患者也存在著性生活次數(shù)、性欲望、性滿意度等方面的下降[9]。性生活是卒中幸存者生活質(zhì)量的重要組成部分[10]，但醫(yī)護人員及患者并未充分的正視此癥狀[11]，從而影響患者家庭角色的回歸及自信的建立。雖然卒中患者的心理及身體后遺癥已經(jīng)有了很大的治療改善，但很少有人致力于研究卒中對患者性功能的影響[12]。為促進PSSD的有效管理，減少不良結(jié)局的發(fā)生，本研究對PSSD的評價方法及國內(nèi)外干預(yù)措施進行綜述。

1 PSSD評價方法

1.1 國際勃起功能指數(shù)(IIEF-5)

為了量化勃起功能障礙的程度，全世界的醫(yī)學(xué)研究者們設(shè)計了各種問卷。目前常用的是1997年Rosen設(shè)計的IIEF[13]，到了1998年Rosen將IIEF的15個問題簡化為5個問題，其中3個問題涉及勃起功能，1個問題涉及性生活總體滿意度，1個問題涉及患者對陰莖勃起和維持陰莖勃起的信心---這就是著名的IIEF-5。IIEF-5[14]對男性勃起功能障礙進行評估，判斷患者有無勃起功能障礙（ED）。有研究表明IIEF-5的敏感度為98%，特異性為88%[15]。根據(jù)IIEF-5，可把勃起功能障礙分為：≥22分，沒有勃起功能障礙；12～21分為輕度勃起功能障礙；8～11分為中度勃起功能障礙；5～7分為重度勃起功能障礙，也稱完全性勃起功能障礙，評分總分為25分。

1.2 中國勃起功能問卷表-5(CIEF-5)

CIEF-5也是評估男性勃起功能的工具，最高分25分，≤7分屬重度ED，8-11分屬中度ED，12-16分屬中輕度，17-21分屬輕度。其中CIEF-5積分≥22分，陰莖勃起功能正常[16]。

1.3 中國早泄患者性功能評價表-5(CIPE-5)

CIPE-5評分采用5個方面(射精潛伏期、控制射精困難程度、患者性生活滿意程度、配偶性生活滿意程度和患者性生活焦慮程度)對患者進行考察，患者根據(jù)自身情況進行評分：10～34分，確定有早泄；34～36分，處于臨界邊緣狀態(tài)，接近早泄；36～50分，確定無早泄。CIPE-5作為國人早泄評分量表被廣泛應(yīng)用于臨床，但其主觀性較強，缺乏特異性試驗指標(biāo)，并受患者文化程度等因素的影響[17]。

1.4 亞利桑那性體驗量表(ASEX)

ASEX[18]根據(jù)被檢查者的性別分為男性版本和女性版本。此量表經(jīng)張向榮等人[19]翻譯后，已在國內(nèi)進行推廣使用[20]。ASEX量表關(guān)注于性功能的體驗，共有5項評定內(nèi)容，涵蓋了性驅(qū)動、性覺醒、陰莖勃起、性高潮能力以及性滿意度。每個條目從功能亢進到功能低下分別計1～6分，所有項目分數(shù)相加得到總分（總分在 5～30分之間）；分數(shù)越高說明性功能障礙越嚴重?；颊逜SEX總分≥19分、任意一條目≥5分或其中3個條目≥4分，視為性功能障礙。ASEX量表作為性驅(qū)動力評估的手段更為簡便明了，信度與效度均令人滿意[21]。

2 干預(yù)措施

2.1 藥物治療

2.1.1 西藥

2.1.1.1 磷酸二酯酶-5抑制劑

治療卒中后性功能障礙最常用的藥物是磷酸二酯酶-5抑制劑[22]，它可防止環(huán)胍單磷酸的分解，導(dǎo)致陰莖勃起的增強[23]。凌小林等[24]將60例腦梗死患者隨機分為對照組和試驗組各30例，兩組均給予常規(guī)用藥，試驗組在此基礎(chǔ)上給予西地那非進行治療，療程均為6周。療程結(jié)束后試驗組患者勃起功能有一定程度的改善，總有效率為83.3%；不良反應(yīng)輕微；不影響整體治療。研究表明西地那非治療腦梗死后患者勃起功能障礙方面有效安全，值得臨床推廣[25]。

2.1.1.2 曲舍林

曲舍林是常見的抗抑郁藥物，它的機理是有效阻斷5-羥色胺的再攝取，并提高神經(jīng)遞質(zhì)的利用率，以達到抗抑郁的效果[26]。盧振產(chǎn)等[27]等對114例青年腦卒中后繼發(fā)性早泄患者進行隨機分組，對照組給予甲鈷胺片0.5mg，試驗組給予曲舍林50mg，兩組每日臨睡前或性生活前4～6h口服，共干預(yù)8周，臨床觀察至12周。發(fā)現(xiàn)兩組性功能均有較大改善，但試驗組在治療4周、8周、12周后的上述各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，說明曲舍林可有效改善卒中后繼發(fā)早泄癥狀。但國外一項系統(tǒng)評價指出使用舍曲林治療早泄還需要在進一步的RCT中進行測試[6]。

2.1.1.3 性激素

性激素在陰莖勃起中起著關(guān)鍵性的治療作用，患者雄激素水平低下或雄激素受體的異常是導(dǎo)致ED的重要機制[28-29]。研究表明[30]睪酮可以提供治療睪丸激素缺乏，使得性欲和勃起功能得到改善。

2.1.1.4 中藥

研究發(fā)現(xiàn)銀杏葉和人參可能會增加一氧化氮水平，導(dǎo)致改善勃起功能并保持射精[31]。另外還有一些中成藥，如活血起痿顆粒、疏肝益陽膠囊等[32]。

2.2 非藥物治療

2.2.1 電針治療

電針療法是指在刺入人體穴位的毫針上，用電針機通以微量低頻脈沖電流的一種治療方法，可以刺激人體的內(nèi)臟和免疫功能，并能調(diào)節(jié)生理多種形式和功能[33]。黃應(yīng)杰等[34]認為PSSD在中醫(yī)方面屬“中風(fēng)、陽痿”的范疇，中醫(yī)辨證為肝氣郁結(jié)型和驚恐傷腎型。以中醫(yī)證型為原則進行取穴，肝氣郁結(jié)型取太沖、膻中、內(nèi)關(guān)、合谷、腎俞等穴；驚恐傷腎型取百會、四神聰、神門、腎俞、次髎等穴，使用電針每日治療1次，每次20～30min，治療5d為1個療程。持續(xù)4個療程后，使用IIEF-5對患者進行評估，發(fā)現(xiàn)50例PSSD患者治療后，評分明顯提高，且總有效率為88%。電針對PSSD治療直接、簡便易行且副作用小，值得臨床推廣。

2.2.2 運動干預(yù)

研究表明有氧運動可以顯著改善男性性功能，應(yīng)鼓勵卒中患者增加身體活動，使患者擁有充沛的精力，提高其平衡、力量和協(xié)調(diào)能力[35]。一項Meta分析表明男性的骨盆底部與勃起功能之間存在密切的關(guān)系，使用特定盆底肌訓(xùn)練對患者進行治療，可以提高患者的肌肉能力，從而增強性功能[36]。

2.2.3 健康教育

卒中后性功能障礙患者的心理都存在一系列的問題，如：擔(dān)憂身體形象的改變、自尊的喪失、對認知或行為問題的擔(dān)憂、角色的改變、焦慮、壓力、抑郁和對再次卒中的恐懼等[37]。對患者進行積極的心理教育干預(yù)，如咨詢和心理治療，給予患者鼓勵、支持或安慰，可以減少患者關(guān)于性問題相關(guān)的焦慮，可能使得患者對性能力的信心增加。同時指導(dǎo)患者減少醫(yī)源性用藥以及吸煙、喝酒等不良習(xí)慣，都有助于性功能的恢復(fù)[38]。

2.2.4 性康復(fù)

臨床上對卒中后性功能障礙患者多進行綜合干預(yù)。國外卒中后性功能障礙綜合干預(yù)的一個例子就是性康復(fù)。性康復(fù)可以使用一系列方式對患者進行，包括口頭信息、視覺信息、書面材料以及視聽和實用培訓(xùn)。卒中后的性功能作為出院前的教育干預(yù)，是腦卒中后性康復(fù)的重要而及時的組成部分。由于腦卒中患者的性問題具有多因素的性質(zhì)，在治療過程中需要定期進行包括神經(jīng)學(xué)家、心理學(xué)家、精神病學(xué)專家和泌尿科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科評估[39-40]。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，有多種干預(yù)方法可以改善PSSD狀況，目前，PSSD的治療多采用一種方法或多種方法聯(lián)合干預(yù)。國內(nèi)關(guān)于PSSD干預(yù)的研究較少，今后尚需要大量的實驗研究探索有效緩解PSSD的干預(yù)方案，以增強患者應(yīng)對PSSD的能力，減輕PSSD，進而促進功能康復(fù)、提高卒中患者生活質(zhì)量，為臨床實踐提供最佳的科學(xué)依據(jù)。

性功能障礙在腦卒中后患者中普遍存在，發(fā)生腦卒中的患者應(yīng)及時進行性功能障礙的評估和治療。不幸的是，身體或神經(jīng)殘疾患者的性功能往往被醫(yī)療保健專業(yè)人員忽視，加上我國傳統(tǒng)觀念及文化的原因[41]，大多數(shù)患者沒有得到足夠的治療，盡管這對患者及伴侶是一個非常重要的話題，而且關(guān)于卒中后性的文獻國內(nèi)仍然很少提及。

隨著對腦卒中康復(fù)認識的提高，對患者功能狀態(tài)的評價不局限于運動、日常生活能力，還應(yīng)包括了交流、認知、情感、性功能等的康復(fù)。國外卒中后性功能障礙患者的性康復(fù)比國內(nèi)先進，我們應(yīng)正視并重視PSSD，將性康復(fù)作為卒中患者康復(fù)內(nèi)容的一部分（對于中、輕度卒中患者）。在臨床中應(yīng)引起重視并進行適當(dāng)康復(fù)指導(dǎo)，從而對患者性生活質(zhì)量進行改善。醫(yī)務(wù)工作者也應(yīng)提高相關(guān)知識儲備，對患者進行科學(xué)恰當(dāng)?shù)男毯椭笇?dǎo)。