袁泉

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科, 四川 成都（610041）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是以出現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)損傷或功能障礙超過3 個(gè)月為特征的一組進(jìn)行性發(fā)展的慢性疾病，該疾病起病隱匿，病程難以逆轉(zhuǎn)，且隨著疾病的進(jìn)展，全身多系統(tǒng)出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者的健康；待疾病進(jìn)入終末期，則需要腎臟替代治療維持生命，給患者家庭及社會醫(yī)療造成沉重負(fù)擔(dān)。近20 年來，隨著其發(fā)病率的逐漸升高［1?2］，慢性腎臟病已成為威脅人類健康的世界性公共醫(yī)療問題。貧血、鈣磷代謝紊亂、高血壓等是慢性腎病患者常伴有的系統(tǒng)性并發(fā)癥［3］，而且其對口腔健康的影響也十分廣泛，是口腔?？漆t(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。在機(jī)體代謝紊亂、免疫功能紊亂等多種因素的影響下，患者口腔多處軟硬組織都受到影響，表現(xiàn)為牙齦出血紅腫、牙周硬組織破壞、黏膜病變、牙槽骨密度降低、牙齒發(fā)育異常、唾液分泌及生化異常等［4?7］。另外，因慢性腎臟病患者對局部口腔健康問題的忽視，其口腔衛(wèi)生較差，牙周組織破壞嚴(yán)重，缺失牙數(shù)明顯高于健康人群［8］。

目前，口腔種植修復(fù)已成為重要且成熟的口腔修復(fù)方式，廣泛應(yīng)用于臨床修復(fù)工作。隨著種植材料更新迭代，數(shù)字化技術(shù)、導(dǎo)航技術(shù)、修復(fù)加工技術(shù)等的不斷發(fā)展，口腔種植的適應(yīng)癥也在不斷擴(kuò)展。同時(shí)微創(chuàng)、較高的成功率、較好的可預(yù)期性等優(yōu)勢讓種植修復(fù)成為牙列缺損、缺失患者的修復(fù)首選。作為口腔種植醫(yī)師，在面對慢性腎臟病患者時(shí)，如何在不增加患者系統(tǒng)性健康負(fù)擔(dān)的情況下，為患者提供可靠且適當(dāng)?shù)难婪N植治療是關(guān)鍵問題。缺失牙的修復(fù)治療是口腔科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)但又不是唯一的，醫(yī)師既要關(guān)注患者的牙種植治療，又要關(guān)注患者的全身健康；既要恢復(fù)患者牙列的咀嚼與美觀，又要統(tǒng)籌帷幄注重患者整體的口腔健康。

1 全局視角，綜合評估

1.1 綜合狀況評估

與腎臟?？漆t(yī)生協(xié)作，需充分了解患者腎臟疾病的進(jìn)展情況，包括：病因及危險(xiǎn)因素；全身炎癥及免疫情況；各項(xiàng)系統(tǒng)性疾病的情況，包括血壓、血糖、心臟功能、凝血功能等；既往及當(dāng)前接受的治療與藥物使用情況等。

另外，腎臟移植后6 個(gè)月內(nèi)如非必要，應(yīng)避免進(jìn)行口腔治療［9］，各類急性腎病均應(yīng)暫緩種植治療［10?11］。

1.2 全面了解患者用藥情況

慢性腎臟病對全身的影響廣泛，應(yīng)特別注意患者藥物的使用情況，隨時(shí)參考處方并始終與其他?？漆t(yī)師合作商討制定治療方案。

腎病患者通常會服用抗高血壓藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ抑制劑；由于心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，阿司匹林和他汀類藥物的使用也很常見；患者可能會服用碳酸鈣和維生素D 或其他替代藥品用于防止骨量流失；由腎性骨營養(yǎng)不良引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)可能需要進(jìn)行雙膦酸鹽冶療，應(yīng)結(jié)合雙膦酸鹽的藥物類型、給藥途徑、給藥劑量以及持續(xù)時(shí)間進(jìn)行綜合分析；自身免疫性疾病患者（如狼瘡腎病、免疫球蛋白A 腎病及其他自身免疫性疾?。┘澳I臟移植后的患者可能正服用免疫抑制藥物［12］，免疫抑制藥物對種植的影響尚無明確定論，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為免疫抑制藥物影響了種植體骨結(jié)合［13］，但有臨床研究認(rèn)為，器官移植后的免疫治療并不是種植體的失敗及種植體周圍疾病的危險(xiǎn)因素［14?15］。

1.3 口腔健康檢查

初診時(shí)口腔醫(yī)師應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，為患者進(jìn)行全面的口腔健康檢查，包括齲病評價(jià)指標(biāo)、牙周健康評價(jià)指標(biāo)及唾液流速等；每次回訪時(shí)可進(jìn)行比較，同時(shí)對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生保健宣教。

2 充分考量，完善檢查

2.1 血液檢查

除了口腔種植術(shù)前的常規(guī)血液檢查，慢性腎臟病患者需要特別注意術(shù)前血液生化檢查，包括Na+、K+、Ca2+、Mg2+、Cl-、血尿素、肌酐和碳酸氫鹽水平。另外，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)用于檢測是否存在貧血或血小板減少以及評估其嚴(yán)重程度；凝血功能檢查是口腔種植手術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目。終末期腎臟病患者可能正在接受血液透析治療，同時(shí)需要肝素進(jìn)行抗凝治療，低分子量肝素的半衰期約為4 h，普通肝素半衰期約為1 ～2 h。若需接受種植治療，則血液透析患者應(yīng)選擇在不進(jìn)行透析的當(dāng)天進(jìn)行治療［5，16］，若患者每周接受3 次血液透析，每次療程間隔2 d，可以安排在血液透析后2 d 進(jìn)行口腔種植手術(shù)［17?18］，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測患者的凝血功能，咨詢腎臟?？漆t(yī)師患者的病程進(jìn)展，避免潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，并在術(shù)前做好局部止血的準(zhǔn)備。

除此之外，筆者團(tuán)隊(duì)的前期研究發(fā)現(xiàn)中和血液中的成纖維細(xì)胞生長因子23（fibroblast growth factor 23，F(xiàn)GF23）后，可改善慢性腎臟病小鼠的骨質(zhì)量和鈦植入物的骨整合，提示FGF23 是慢性腎臟病相關(guān)骨骼疾病的關(guān)鍵因素［19?20］。FGF23、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、1，25?二羥維生素D3是調(diào)節(jié)血液磷酸鹽和鈣水平的重要因子，可以通過術(shù)前檢測血液中三者的水平來評估患者的骨代謝情況［21］，用于制定更合理的種植體負(fù)載方案。另外，糖尿病是慢性腎臟病的主要病因之一，血糖也是必要的血液檢查項(xiàng)目，通常檢查外周血糖化血紅蛋白的含量。

2.2 影像學(xué)檢查

術(shù)前常規(guī)使用錐形束CT（cone beam CT，CBCT）來評價(jià)患者的牙槽骨剩余骨量，了解術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。以往的研究結(jié)果中，終末期腎臟病血液透析患者上頜前磨牙和第一磨牙的剩余骨高度低于健康對照組，但仍具有種植手術(shù)的可行性［22］。

3 控制感染，降低風(fēng)險(xiǎn)

3.1 牙周治療

良好的口腔衛(wèi)生是口腔種植治療成功及良好長期預(yù)后的基礎(chǔ)保障。在種植手術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行牙周治療，對于血液透析患者，可以預(yù)約患者進(jìn)行分步的牙周治療；對綜合評估后可以耐受的患者，在局麻下進(jìn)行一次性或分區(qū)域的全口潔治及根面平整，可局部應(yīng)用緩釋抗生素藥物，例如鹽酸米諾環(huán)素；另外，擇期對不可保留的患牙進(jìn)行拔除［23?25］。

免疫反應(yīng)與全身器官組織的炎癥控制關(guān)系密切，對于自身免疫性疾病患者及腎臟移植后的患者，因其常規(guī)使用免疫抑制藥物，在對其進(jìn)行牙周治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合其牙周健康狀況、腎功能狀況及患者對抗菌藥物的反應(yīng)來制定合適的牙周治療策略。牙周治療是口腔衛(wèi)生保健的重要部分，牙周健康與慢性腎臟病患者全身情況及預(yù)后息息相關(guān)［26］，應(yīng)囑患者堅(jiān)持牙周復(fù)診，既有利于種植體后期的維護(hù)也有利于患者的全身健康。

3.2 術(shù)前設(shè)計(jì)

凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢?？谇环N植醫(yī)師應(yīng)綜合患者的年齡、系統(tǒng)性健康評估結(jié)果、缺牙數(shù)、缺牙位置、耐受程度、經(jīng)濟(jì)情況等多種因素為患者提供個(gè)性化、全面的術(shù)前設(shè)計(jì)，以期有條不紊的完成整個(gè)修復(fù)治療。

對多顆牙缺失的患者及全身健康情況復(fù)雜的患者，可借助數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行外科導(dǎo)板設(shè)計(jì)，或行不翻瓣的種植手術(shù)，以期減小創(chuàng)口，縮短手術(shù)時(shí)間，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后不適。

另外，術(shù)前應(yīng)向患者說明種植修復(fù)治療的主要流程步驟及其可能的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，詳細(xì)囑咐后期維護(hù)的注意事項(xiàng)，術(shù)前患者必須簽署知情同意書。

3.3 預(yù)防性使用抗生素

由于慢性腎臟病患者免疫功能障礙，且常需進(jìn)行血液透析，其感染風(fēng)險(xiǎn)增加。美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）建議，對于有高感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，在侵入性牙科手術(shù)之前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素［27］。另外需要注要的是，大多數(shù)藥物通過腎臟排泄，慢性腎臟病患者因腎功能減退會改變許多藥物的血藥濃度、藥代動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，預(yù)防性使用抗生素時(shí)應(yīng)根據(jù)患者腎功能狀況延長給藥間隔，或調(diào)整用量；避免使用有腎毒性的藥物［28?29］。AHA 建議患者口服阿莫西林，或肌肉注射或靜脈注射氨芐西林；對阿莫西林過敏的患者，可使用克林霉素；應(yīng)避免使用氨基糖苷類和四環(huán)素類等具有腎毒性的抗生素藥物［18］。

4 體征監(jiān)測，微創(chuàng)操作

4.1 監(jiān)測血壓

對于慢性腎臟病患者，口腔科醫(yī)師在進(jìn)行操作前應(yīng)測量患者血壓，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并安排患者在早上進(jìn)行牙科治療；另外，注意保證安靜的診療環(huán)境，手術(shù)過程中必須避免打擾，必要時(shí)采取鎮(zhèn)靜藥物減輕患者焦慮情緒，維持血壓的平穩(wěn)。

4.2 麻醉和鎮(zhèn)靜

利多卡因和甲哌卡因的使用對于腎衰竭患者是安全的［5，16］。慢性腎臟病患者常伴有高血壓，局部麻醉時(shí)必須減少腎上腺素的劑量［16］。目前我國口腔種植手術(shù)中使用的主要麻醉藥物是4%阿替卡因與腎上腺素（1/100 000），成年人最大劑量不超過7 mg/kg。

地西泮、咪達(dá)唑侖及其他苯二氮卓類藥物可以安全地用于腎衰竭患者［5，16，30］。地西泮的推薦一次口服劑量為0.1～0.8 mg/kg，且由于其在肝臟中代謝，慢性腎病患者不需要調(diào)整劑量［31］；咪達(dá)唑侖是口腔診療中另一種常用鎮(zhèn)靜藥物，常用劑量范圍是0.5～1 mg/kg。

4.3 術(shù)中止血

對于出現(xiàn)凝血功能異常，有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，口腔科醫(yī)師應(yīng)與其腎臟?？漆t(yī)師協(xié)作制定手術(shù)止血方案。

常見的局部止血措施包括：壓迫、縫合和局部凝血酶的應(yīng)用等。在應(yīng)用傳統(tǒng)物理方法不能止血時(shí)，可使用藥物方法，例如去氨加壓素可用于嚴(yán)重出血的腎衰竭患者［30］；氨甲環(huán)酸可減少手術(shù)期間和術(shù)后的出血；共軛雌激素可逆轉(zhuǎn)任何血小板功能障礙，可使用2 周，用于長期止血［32］。此外，手術(shù)中電刀的應(yīng)用也可用于控制軟組織滲血。

4.4 微創(chuàng)操作

微創(chuàng)手術(shù)可以減輕患者的痛苦并縮短康復(fù)時(shí)間，降低出血及感染風(fēng)險(xiǎn)。面對全身健康情況較為復(fù)雜的患者，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的口腔種植醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，控制操作時(shí)間及出血量；并采用外科手術(shù)導(dǎo)板或?qū)Ш郊夹g(shù)輔助操作，盡可能減少手術(shù)的侵入性。

5 合理用藥，及時(shí)復(fù)診

5.1 術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑

口腔種植醫(yī)師應(yīng)囑咐患者牙種植術(shù)術(shù)后24 h內(nèi)避免漱口和劇烈運(yùn)動(dòng)，建議冰敷及清淡飲食，使用漱口水（0.12%洗必泰），不適隨診。

目前尚無明確證據(jù)表明術(shù)后抗生素的使用可以減少術(shù)后感染和牙種植體植入失敗幾率；同時(shí)，牙種植術(shù)后抗生素的使用標(biāo)準(zhǔn)尚無共識。但由于血液透析患者屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議術(shù)后使用抗生素，藥物的選擇和劑量應(yīng)與腎臟?？漆t(yī)師協(xié)同制定；其中需要注意，阿莫西林、氨比西林、四環(huán)素都需要延長給藥間隔［33］。

5.2 鎮(zhèn)痛藥物的使用

對于透析患者對乙酰氨基酚是最常推薦的止痛用藥，常規(guī)用量為每4 h 給藥1 次，每次300～600 mg；對于透析患者需要延長給藥間隔到8～12 h［29］。然而，對于慢性腎臟病患者非甾體類抗炎藥（non?steroidal anti?inflammatory drugs，NSAIDs）的使用仍存在爭議，有學(xué)者建議應(yīng)盡可能避免使用NSAIDs［18，34］，必 要 時(shí) 應(yīng) 由 腎 臟 專 科 醫(yī) 師 進(jìn) 行 評估。尿毒癥患者應(yīng)避免使用阿司匹林，因?yàn)槠渚哂锌寡“寤钚缘淖饔?。中樞性?zhèn)痛藥如哌替丁、嗎啡、曲馬多和可待因等可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，因患者腎臟功能障礙，容易在體內(nèi)蓄積而出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)盡量避免使用［29，35］。

6 延期修復(fù)，螺絲固位

慢性腎臟病對種植體骨結(jié)合的影響尚不明確。筆者團(tuán)隊(duì)過去的研究發(fā)現(xiàn)，終末期腎臟病小鼠的種植體早期骨結(jié)合受到影響，但所有種植體在4 周后均成功完成骨結(jié)合［36］。因此，建議對于慢性腎臟病患者可適當(dāng)延長愈合時(shí)間，或在戴入終義齒前佩戴咬合力較小的臨時(shí)義齒作為過渡。

種植體的穩(wěn)定性是種植修復(fù)治療成功的前提，醫(yī)師應(yīng)結(jié)合影像學(xué)及種植體動(dòng)度測量系統(tǒng)評價(jià)種植體骨結(jié)合情況，每次復(fù)診記錄種植體穩(wěn)定性評估數(shù)值，有利于預(yù)判種植體的長期預(yù)后；另外，建議采用螺絲固位的修復(fù)體設(shè)計(jì)，便于后期的維護(hù)及必要時(shí)修復(fù)體的替換。

7 重視維護(hù)，降低風(fēng)險(xiǎn)

吸煙是種植體預(yù)后及口腔、全身健康的危險(xiǎn)因素，吸煙除了加重慢性腎臟患者腎臟損傷外，也有害于口腔健康，它增加了口腔癌、牙周疾病和種植體周圍炎的發(fā)病率和嚴(yán)重程度，并對患者的口腔治療產(chǎn)生了負(fù)面影響［37?41］，因此，建議戒煙是牙科治療計(jì)劃的重要組成部分?？谇会t(yī)師的督促與鼓勵(lì)有助于患者戒除不良習(xí)慣，應(yīng)囑咐患者定期復(fù)診，在檢查種植體及修復(fù)體的同時(shí)檢查患者的口腔健康，對患者進(jìn)行牙周衛(wèi)生健康維護(hù)宣教。另外，應(yīng)囑咐患者積極控制血糖，血糖過高已被證實(shí)與牙周炎、種植體周圍疾病、齲病等口腔疾病密切相關(guān)，控制血糖不但有益于患者的全身系統(tǒng)健康，且對口腔健康有良好受益［42］。除此之外，維生素D 的補(bǔ)充用于輔助治療骨質(zhì)疏松，能夠增加頜骨密度，抑制牙槽骨吸收，促進(jìn)牙周組織愈合，有利于慢性腎臟病患者口腔治療后的恢復(fù)［43?44］?？谇唤】蹬c全身系統(tǒng)因素息息相關(guān)，除以上因素外，口腔醫(yī)師應(yīng)關(guān)注患者是否有其他不良生活習(xí)慣以及潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。

8 小 結(jié)

慢性腎臟病患者的全身系統(tǒng)狀態(tài)會使口腔種植治療難度加大，因此，對于該類患者需要醫(yī)師具有全局視角，多學(xué)科相互協(xié)作，為該類患者制定安全有效的個(gè)性化治療方案。

【Author contributions】Yuan Q collected the references，wrote and revised the article. Yuan Q read and approved the final manuscript as submitted.