李慕行，修典榮

（北京大學(xué)第三醫(yī)院 普通外科，北京 100191）

胰十二指腸切除術(shù)仍為胰頭癌、膽總管下段癌、十二指腸乳頭癌等壺腹周圍惡性腫瘤以及部分良性腫瘤的主要手術(shù)治療方式之一。經(jīng)過近百年的不懈努力，在大型胰腺中心，胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)后病死率已降至3%～5%；但術(shù)后胰瘺發(fā)生率仍較高，現(xiàn)有報(bào)道多在10%～40%之間[1]。胰瘺被認(rèn)為是胰十二指腸切除術(shù)的“Achilles Hill”，且胰瘺與腹水、再次手術(shù)、大出血、住院時(shí)間延長、再次入院以及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加等均密切相關(guān)[1]。關(guān)于胰瘺的判定，目前普遍采用國際胰腺外科研究組（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）在2016年提出的標(biāo)準(zhǔn)[2]：術(shù)后3 d及以上腹腔引流液淀粉酶大于本中心血淀粉酶正常值上限3倍即可診斷為胰瘺。根據(jù)其是否影響臨床治療及治療結(jié)局，胰瘺又被進(jìn)一步分為生化瘺（biochemical fistula）和臨床相關(guān)胰瘺（B級和C級胰瘺）。生化瘺對預(yù)后沒有影響，無需特殊處理；B級胰瘺需留置腹腔引流管大于3周，或需要穿刺引流，或合并需要介入治療的出血；C級胰瘺指的是由胰瘺導(dǎo)致的器官功能衰竭、再次外科手術(shù)或死亡。胰瘺的危險(xiǎn)因素可分為患者因素、胰腺因素、外科技術(shù)因素三方面，其中外科技術(shù)因素為外科醫(yī)師唯一可控制的因素。因此，進(jìn)一步提高胰腺殘端消化道吻合重建技術(shù)，推廣普適性的外科原則，對于進(jìn)一步降低臨床相關(guān)胰瘺發(fā)生率，改善接受胰十二指腸切除術(shù)患者的手術(shù)安全性具有極為重要的意義[3]。

基于此，ISGPS對1995年1月至2015年12月之間發(fā)表在PubMed和Cochrane數(shù)據(jù)庫中有關(guān)“胰腺殘端消化道吻合重建”的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，并在2017年發(fā)表《胰十二指腸切除術(shù)后胰腺殘端消化道吻合重建共識》[4]。本文將該共識要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 胰腸吻合 vs 胰胃吻合

目前胰腺殘端消化道重建的手術(shù)方式主要分為胰腺空腸吻合（簡稱“胰腸吻合”）和胰胃吻合兩大類。1945年Whipple完成了首例現(xiàn)代意義上的胰十二指腸切除術(shù)，采用的是胰腸吻合；1946年Waugh等完成了首例胰胃吻合。胰腸吻合的理論優(yōu)勢主要在于胰液直接排入空腸，更符合人體生理學(xué)特點(diǎn)，但對吻合技術(shù)要求更高[5]。根據(jù)ISGPS的調(diào)查，目前80%的胰腺外科醫(yī)師行胰腺殘端消化道重建仍采取胰腸吻合方式[6]。

胰胃吻合的理論優(yōu)勢包括以下幾個(gè)方面：（1）酸性環(huán)境中胰酶失活，對吻合口腐蝕減輕；（2）胰腺和胃解剖位置接近，操作相對便利，吻合口張力更小；（3）胃壁血供相對豐富，吻合口血運(yùn)更好；（4）胃壁比空腸壁厚，不易被縫線切割；（5）可以經(jīng)胃管對胰腺殘端處有效減壓，吻合口有腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)可經(jīng)胃鏡評估吻合口情況等。胰胃吻合的不足之處，包括術(shù)后出血及外分泌功能不全。部分回顧性研究認(rèn)為，胰胃吻合術(shù)后發(fā)生出血的概率要高于胰腸吻合[7]。這可能和在酸性條件下吻合口相對易發(fā)生潰瘍出血及胃腔內(nèi)相對低凝環(huán)境有關(guān)。目前研究認(rèn)為，胰胃吻合口出血大部分可經(jīng)胃鏡的積極治療得到控制[8]。外分泌功能不全是胰胃吻合術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其原因主要包括：（1）胰酶在酸性胃液中被滅活；（2）胰管可能被增生的胃黏膜或食物殘?jiān)氯?、被胃酸腐蝕而狹窄，將繼發(fā)胰腺實(shí)質(zhì)萎縮并進(jìn)一步破壞胰腺的內(nèi)外分泌功能。

胰腸吻合與胰胃吻合兩種方式孰優(yōu)孰劣，一直是胰腺外科領(lǐng)域的爭論熱點(diǎn)，目前尚無高質(zhì)量臨床證據(jù)給出確切結(jié)論?，F(xiàn)有的研究在患者選擇、胰瘺定義、手術(shù)細(xì)節(jié)等方面具有較大的異質(zhì)性，薈萃分析等結(jié)果也不盡一致。幾十年來，不斷有學(xué)者分別對上述兩種方式進(jìn)行改良，以期降低胰瘺發(fā)生率。

ISGPS共識推薦，在具體的病例中，建議充分理解各種術(shù)式的特點(diǎn)和適應(yīng)證，掌握技術(shù)要點(diǎn)，更重要的是根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況和術(shù)者自身的熟練程度，選擇合適的吻合方式，提高吻合質(zhì)量[9]。

2 胰腺導(dǎo)管-空腸黏膜吻合 vs 套入式吻合

按吻合方式不同，胰腸吻合大致可分為胰腺導(dǎo)管-空腸黏膜吻合以及套入式吻合兩種。胰腺導(dǎo)管-空腸黏膜吻合的優(yōu)勢在于其更符合生理學(xué)特點(diǎn)，吻合口易于愈合，不易發(fā)生胰管狹窄，且胰腺斷面與空腸內(nèi)消化液接觸少，斷面被腐蝕導(dǎo)致出血及胰瘺的概率相對較低；但對于質(zhì)軟、脂肪比例高、胰腺導(dǎo)管細(xì)的胰腺，胰腺導(dǎo)管-空腸黏膜吻合操作會比較困難，且容易誤傷胰腺實(shí)質(zhì)，可能會增加術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)。

套入式吻合應(yīng)用范圍相對廣泛，尤其適用于胰管較細(xì)、質(zhì)地軟的胰腺。按胰腺殘端與空腸對合方式進(jìn)行分類，套入式吻合可大致分為端端吻合和端側(cè)吻合兩種。端端吻合受到胰腺斷端大小與空腸直徑匹配度的制約，如胰腺殘端較大而空腸直徑較小，端端吻合無法套入，或引起吻合口張力過大，容易發(fā)生胰瘺。端側(cè)吻合對胰腺殘端大小和空腸直徑的匹配度要求相對低。套入式吻合的缺點(diǎn)在于，空腸袢內(nèi)的腸液對胰腺斷面有腐蝕作用，存在引起胰腺殘端出血及胰管狹窄等風(fēng)險(xiǎn)[10]。

ISGPS提出，既往很多非隨機(jī)對照試驗(yàn)提示，與套入式吻合相比，胰腺導(dǎo)管-空腸黏膜吻合后發(fā)生胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)較低。然而，這些研究在胰瘺定義、患者入排標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)中術(shù)后輔助措施（生長抑素類似物、胰管支架管使用）等方面均有較大差異，很難得出具有普適性的結(jié)論。Blumgart吻合是一種改良的胰腺導(dǎo)管-空腸黏膜吻合方式，自2000年被提出以來，Blumgart吻合方式被很多學(xué)者推崇[11]，其技術(shù)優(yōu)勢在于：（1）貫穿胰腺全層與空腸漿肌層的“U”型縫合，可有效降低縫線對胰腺組織的剪切力，封閉胰腺殘端的細(xì)小胰管；（2）使胰腺創(chuàng)面與空腸漿膜緊密貼合，有效避免死腔形成；（3）胰腺貫穿縫合后的雙針再次與空腸前壁漿肌層縫合，可進(jìn)一步對吻合口進(jìn)行減張[10]。

自從Whipple完成了首例現(xiàn)代意義上的胰十二指腸切除術(shù)，胰腺外科醫(yī)師一直致力于胰腸吻合方式的優(yōu)化[12]?？傮w而言，由于缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，目前尚沒有關(guān)于胰腸吻合的標(biāo)準(zhǔn)化吻合方式。在大型的胰腺中心，胰腺導(dǎo)管-空腸黏膜吻合和套入式胰腸吻合都被廣泛采用。目前該共識更推薦，在專業(yè)化的大型胰腺中心，胰腺外科醫(yī)師在職業(yè)生涯前期可根據(jù)個(gè)人情況多次重復(fù)采用個(gè)人最熟練的吻合技術(shù)，有利于降低胰瘺發(fā)生率；對于經(jīng)驗(yàn)十分豐富的胰腺外科醫(yī)師而言，可因地制宜，根據(jù)具體臨床情況采取最適宜的吻合方式。

3 輔助措施

3.1 吻合縫線的選擇

胰腺組織質(zhì)軟且脆，非針線一體的絲線縫合時(shí)，針道損傷大，絲線不可吸收，組織反應(yīng)大，容易形成肉芽腫；相比之下，針線一體縫線損傷較小[9，13]。一項(xiàng)回顧性研究提示，合成的滌綸不可吸收線表面光滑，摩擦力小，適于連續(xù)縫合且使吻合口張力分布均勻，減少組織切割；與人工合成的可吸收線相比，沒有縫線再次吸收的過程，有利于降低胰瘺發(fā)生率[14]。

3.2 胰管支架管

胰管支架管的理論優(yōu)勢在于：（1）將胰液引流至遠(yuǎn)離吻合口的部位；（2）吻合操作時(shí)的引導(dǎo)作用，特別是在胰腺導(dǎo)管對空腸黏膜吻合時(shí)，能夠引導(dǎo)精準(zhǔn)縫合。故胰管支架管在降低胰瘺發(fā)生率及嚴(yán)重程度方面的作用一直是胰腺外科醫(yī)師感興趣的問題。具體放置內(nèi)引流支架管還是外引流支架管，目前仍存在爭議[15]。有研究認(rèn)為，外引流支架管可導(dǎo)致胰液丟失[16]，不利于消化功能恢復(fù)以及水電解質(zhì)平衡。目前已有很多關(guān)于這方面的RCT研究，但是由于研究異質(zhì)性大，仍無高質(zhì)量臨床證據(jù)支持使用胰管支架管，關(guān)于內(nèi)引流支架管和外引流支架管孰優(yōu)孰劣亦無定論[17]。

3.3 生長抑素類似物

近年來國內(nèi)外相關(guān)研究對生長抑素及其類似物能否降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率仍具有較大爭議。部分學(xué)者認(rèn)為，生長抑素及其類似物可抑制術(shù)后胰腺外分泌功能，從而降低胰瘺發(fā)生率[18]；部分學(xué)者則認(rèn)為，生長抑素及其類似物可影響吻合口血運(yùn)，且抑制腦垂體分泌促組織愈合的相關(guān)激素及因子如表皮生長因子，不利于吻合口愈合，使胰瘺發(fā)生率升高[19]。此外，該類藥物價(jià)格不菲，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重[20]。既往相關(guān)研究存在一些缺陷：（1）多為小樣本量研究；（2）不同研究中使用的具體藥物及劑量不完全一致；（3）入組患者接受的胰腺手術(shù)方式不統(tǒng)一；（4）研究終點(diǎn)不統(tǒng)一，對胰瘺的定義不統(tǒng)一。一項(xiàng)納入21項(xiàng)研究的Cochrane review認(rèn)為，圍手術(shù)期生長抑素類似物可以降低圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率，但對胰瘺發(fā)生率的影響尚不確定[19]，目前學(xué)術(shù)界主流觀點(diǎn)也大致如此。

3.4 獨(dú)立腸袢行胰腸吻合

獨(dú)立腸袢行胰腸吻合的理論基礎(chǔ)在于分別使用獨(dú)立腸袢行膽腸吻合及胰腸吻合，與傳統(tǒng)的膽腸吻合和胰腸吻合共用一個(gè)腸袢相比，可以減少膽汁對胰酶的激活，從而降低胰瘺發(fā)生率，但另一方面延長了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)難度。目前已發(fā)表的研究之間異質(zhì)性大，該方法尚未得到高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[21]。

3.5 預(yù)防性腹腔引流

預(yù)防性留置腹腔引流管有利于監(jiān)測術(shù)后腹腔內(nèi)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔出血、胰瘺等，但腹腔引流也具有易形成腹腔感染通道、腹腔粘連等不足。因此近年來多采用相對個(gè)體化的策略，即對于胰瘺高危患者預(yù)防性留置腹腔引流管，而對于低?；颊呖稍缙诎纬鞴埽涌旎颊咝g(shù)后康復(fù)。目前有相當(dāng)部分的學(xué)者建議，針對術(shù)后第1 天引流液淀粉酶低于5 000 IU/L的患者，采取術(shù)后第3天即拔除腹腔引流管的措施[22]。該策略在部分研究中也得到了印證[23]。

3.6 其他

有研究人員通過局部應(yīng)用生物膠/補(bǔ)片堵塞主胰管，以降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，但目前已報(bào)道的數(shù)項(xiàng)臨床研究均未得出陽性結(jié)果。也有部分學(xué)者使用肝圓韌帶包裹胰腸吻合口，以期降低胰瘺發(fā)生率，但相關(guān)臨床證據(jù)仍顯不足[24]。

3D腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人等微創(chuàng)設(shè)備也在逐漸普及中，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，這些設(shè)備可提供更為清晰的手術(shù)操作視野，有利于吻合手術(shù)的精細(xì)操作[25]，但這些微創(chuàng)設(shè)備對降低胰瘺發(fā)生率的作用尚不確定。隨著相應(yīng)手術(shù)開展例數(shù)的增多，相關(guān)高質(zhì)量臨床證據(jù)的積累，未來會給我們一個(gè)答案。

4 小結(jié)

總體而言，針對胰十二指腸切除術(shù)后胰腺與消化道吻合重建，目前仍沒有公認(rèn)的最佳吻合方式，用于預(yù)防胰瘺發(fā)生的各項(xiàng)輔助措施其真實(shí)效果也具有一定爭議。降低胰瘺發(fā)生率是胰腺外科醫(yī)師孜孜不倦的追求[26]，我們期待未來的高質(zhì)量臨床研究能揭示更好的吻合方法及輔助治療措施。當(dāng)前，我們應(yīng)熟悉各項(xiàng)吻合技術(shù)特點(diǎn)，個(gè)性化選用最適于患者的吻合方式，以降低臨床相關(guān)胰瘺發(fā)生率，改善患者預(yù)后。