寧書蔚，董志揚(yáng)

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市友誼醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116001）

急性胰腺炎指因胰酶異常激活對(duì)胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的急腹癥，以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙。持續(xù)存在的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和器官功能障礙是病情嚴(yán)重程度的重要決定因素[1]。注射用西維來司他鈉是一種中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑，能選擇性抑制中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶對(duì)肺組織的損傷，減輕炎癥反應(yīng)。本病例為急性胰腺炎患者在普外科常規(guī)治療期間病情逐步進(jìn)展并出現(xiàn)SIRS及急性肺損傷，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用注射用西維來司他鈉治療，患者SIRS及急性肺損傷得到改善。現(xiàn)回顧該病例臨床資料，旨在探討注射用西維來司他鈉治療急性胰腺炎引發(fā)的SIRS及急性肺損傷的療效及安全性，為臨床治療提供新思路。

1 臨床資料

1.1 病例入院時(shí)基本情況及初診

患者男性，77歲，因“腹痛伴惡心嘔吐6 h”于2020 年11 月27 日入院?；颊呷朐? h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，伴有惡心、嘔吐2 次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫36.3 ℃，為進(jìn)一步診治來我院急診，腹部CT示急性胰腺炎，急診查血淀粉酶5 213.6 U/L，脂肪酶4 238 U/L，血常規(guī)提示白細(xì)胞14.99×109/L。急診診斷為“急性胰腺炎”收入我院普外科。病來無(wú)黃疸，時(shí)有反酸、噯氣，無(wú)腹瀉，未進(jìn)食，排尿正常，睡眠可。患者既往膽囊結(jié)石膽囊炎病史多年，未治療。入院時(shí)查體，T：36.5 ℃；P：80次/分；R：17次/分；BP：116/75 mmHg；指脈氧：100%。腹部平坦、對(duì)稱，無(wú)腹壁靜脈顯露，無(wú)胃腸型和蠕動(dòng)波，腹部柔軟，上腹部可觸及明顯壓痛，無(wú)反跳痛，有輕微肌緊張，腹部未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。腹部叩診呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音弱。入院診斷：（1）急性胰腺炎；（2）膽囊結(jié)石伴膽囊炎。

入普外科后予患者禁食水、胃腸減壓、抗感染、抑酸、抑酶、補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。2020年11月30日床旁超聲提示胰周滲出，肝膽外科醫(yī)師予患者彩超引導(dǎo)下于左下腹腹腔穿刺置管引流，引出暗紅色血性液體。2020年12月1日患者突發(fā)指脈氧低，復(fù)查胸部CT提示雙肺彌漫性浸潤(rùn)影、雙側(cè)胸腔積液，考慮患者病情加重，經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。

1.2 入重癥醫(yī)學(xué)科后診治情況

患者一般情況：T：36.8℃；P：76次/分；R：24次/分；BP：131/82 mmHg；指脈氧：94%（鼻導(dǎo)管吸氧 5 L/min）。入科時(shí)查體：腹部略膨隆，對(duì)稱，無(wú)腹壁靜脈顯露，無(wú)胃腸型和蠕動(dòng)波，腹部柔軟，上腹部未觸及明顯壓痛，無(wú)反跳痛，有輕微肌緊張，腹部未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。腹部叩診呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音弱，腹部引流管可引出淡血性液體。自覺喘憋。目前診斷：（1）急性胰腺炎；（2）膽囊結(jié)石伴膽囊炎；（3）雙側(cè)胸腔積液。

入重癥醫(yī)學(xué)科后繼續(xù)予患者禁食水、胃腸減壓、抗感染、抑酸、抑酶、補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療?；颊叽嬖赟IRS及急性肺損傷，符合注射用西維來司他鈉用藥適應(yīng)證，遂予患者0.9%生理鹽水50 mL加入0.3 g注射用西維來司他鈉（規(guī)格：0.1 g，上海匯倫江蘇藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20203093），持續(xù)24 h靜脈泵入給藥，相當(dāng)于 0.2 mg/kg/h，持續(xù)給藥7 d。

1.3 治療結(jié)果

在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上加用注射用西維來司他鈉治療7 d后患者血淀粉酶及脂肪酶由入院時(shí)5 214 U/L、4 238 U/L分別降至78 U/L、94 U/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)由入院時(shí)14.99×109/L降至11.00×109/L；患者氧合指數(shù)由入重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)的203升至332，患者無(wú)喘憋感。治療期間患者血小板計(jì)數(shù)、總膽紅素、肌酐、轉(zhuǎn)氨酶、總膽固醇未見明顯變化（見表1）。入重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)胸部CT提示患者雙肺彌漫性浸潤(rùn)影、雙側(cè)胸腔積液，用藥治療7 d后復(fù)查胸部CT示雙肺彌漫性浸潤(rùn)影較入重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，雙側(cè)胸腔積液量未見增加（見圖1～3）。2020年12月7日患者病情好轉(zhuǎn)，呼吸頻率：18次/分；指脈氧：96%（鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min）。同日患者轉(zhuǎn)回普外科繼續(xù)治療。

圖1 2020年11月27日患者入院時(shí)胸部CT。肺窗（A）及縱膈窗（B）未見明顯彌漫性浸潤(rùn)影及胸腔積液，說明患者入院時(shí)無(wú)急性肺損傷。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

1.4 隨訪

以轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科為起點(diǎn)，患者在轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科9個(gè)月后仍存活，于2021年7月6日復(fù)查胸部CT雙肺未見彌漫性浸潤(rùn)影及胸腔積液（見圖4），胸部CT未見異常，患者無(wú)喘憋感、氣短等不適。

圖2 2020年12月1日入重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)胸部CT（應(yīng)用西維來司他鈉治療前）。肺窗（A）示雙肺彌漫性浸潤(rùn)影，縱膈窗（B）示雙側(cè)胸腔積液，提示患者病情進(jìn)展出現(xiàn)急性肺損傷。A圖箭頭為彌漫性浸潤(rùn)影，B圖箭頭為胸腔積液。

圖3 2020年12月7日胸部CT（應(yīng)用西維來司他鈉治療7 d后）。肺窗（A）示雙肺彌漫性浸潤(rùn)影較2020年12月1日明顯好轉(zhuǎn)，縱膈窗（B）示雙側(cè)胸腔積液較2020年12月1日減少，提示患者急性肺損傷好轉(zhuǎn)。A圖箭頭為彌漫性浸潤(rùn)影，B圖箭頭為胸腔積液。

圖4 隨訪期間患者于2021年7月6日復(fù)查胸部CT。肺窗（A）未見浸潤(rùn)影，縱膈窗（B）未見胸腔積液，患者胸部CT未見異常。

2 討論

根據(jù)RAC 分級(jí)可將急性胰腺炎分為以下幾種：（1）輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP），占急性胰腺炎的80%～85%，不伴有器官功能障礙及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，病死率低；（2）中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP），伴有一過性（≤48 h）器官功能障礙和（或）局部并發(fā)癥，早期病死率低，如壞死組織合并感染，則病死率增高；（3）重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），占急性胰腺炎的5%～10%，伴有持續(xù)（＞48 h）器官功能障礙，病死率高。器官功能障礙的診斷基于改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)，任何臟器評(píng)分≥2 分可定義存在器官功能障礙。急性胰腺炎的病程可分為早期和后期，兩個(gè)階段相互重疊，分別對(duì)應(yīng)急性胰腺炎病程中的兩個(gè)死亡高峰。早期指發(fā)病至發(fā)病后2周內(nèi)，其特點(diǎn)為出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）及器官功能障礙。后期指發(fā)病2 周后，其特點(diǎn)為可能持續(xù)存在的SIRS、器官功能障礙和局部并發(fā)癥。此例患者入我院時(shí)未見器官功能障礙及局部或全身并發(fā)癥，考慮為輕癥急性胰腺炎，普外科予患者禁食水、胃腸減壓、抗感染、抑酸、抑酶、補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，隨后患者病情逐步進(jìn)展，2020 年11月30日出現(xiàn)局部并發(fā)癥即胰周滲出，行腹腔穿刺引流治療，2020年12月1日患者病情再次加重出現(xiàn)喘憋感，胸部CT示雙肺彌漫性浸潤(rùn)改變，雙側(cè)胸腔積液，測(cè)氧合指數(shù)為203，根據(jù)改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)，患者呼吸系統(tǒng)評(píng)分2 分，考慮患者為重癥急性胰腺炎，患者病程早期出現(xiàn)SIRS及器官功能障礙，病情進(jìn)展快，死亡風(fēng)險(xiǎn)大，遂轉(zhuǎn)入我院重癥監(jiān)護(hù)病房治療。

西維來司他鈉于1991 年誕生于日本[2]，是一種中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑，能選擇性抑制中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶對(duì)肺組織的損傷，減輕炎癥反應(yīng)。2002年起西維來司他鈉在日本廣泛應(yīng)用于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療[3]。2020 年新型冠狀病毒肺炎疫情期間，此藥物在我國(guó)獲批用于新冠肺炎的臨床治療，對(duì)新型冠狀病毒感染潛在并發(fā)癥方面有良好的療效，目前認(rèn)為在治療急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征方面很有前景[4]。日本研究人員對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)其能改善患者短期的PaO2/FiO2（RR0.30，95%CI0.05～0.56）[3]。Wang HH等[5]建立了急性重癥胰腺炎大鼠模型，予靜脈注射西維來司他鈉，大鼠的血淀粉酶下降，氧合指數(shù)好轉(zhuǎn)，胰腺及肺組織的異常變化得到改善，這可能與西維來司他鈉下調(diào)MPO、TNF-α、MDA的產(chǎn)生和NE活性有關(guān)。西維來司他鈉對(duì)肺的保護(hù)還有多種機(jī)制參與其中，其中包括抑制中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶的活性[6]，抑制IL-8、MIP-2、IL-6的產(chǎn)生，抑制肺細(xì)胞的凋亡等[7-8]。

綜上，考慮注射用西維來司他鈉對(duì)重癥胰腺炎引發(fā)的肺損傷有一定的治療效果，此病例為重癥急性胰腺炎患者，并存在SIRS與急性肺損傷，遂在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上嘗試給予注射西維來司他鈉治療，用藥期間患者喘憋感逐步緩解，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，氧合指數(shù)上升，用藥7 d后復(fù)查胸部CT示雙肺彌漫性浸潤(rùn)影及雙側(cè)胸腔積液較前明顯好轉(zhuǎn)，用藥期間患者血小板計(jì)數(shù)、總膽紅素、肌酐、轉(zhuǎn)氨酶、總膽固醇未見明顯變化，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生?？傮w來看此病例應(yīng)用注射用西維來司他鈉治療是安全有效的。在今后的診療中，對(duì)于重癥胰腺炎引發(fā)的SIRS及急性肺損傷可嘗試應(yīng)用注射用西維來司他鈉治療，為臨床提供新的思路。