滕達(dá)，許悅，楊青松，張文俊

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院 肝膽胰脾外科一病區(qū)，安徽 滁州 239000）

隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床工作中的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，更加符合快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，已成為具有手術(shù)指征的膽囊良性疾病的首選術(shù)式。但在實(shí)際的臨床工作中，膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥并沒有隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步而有所降低，特別是膽囊切除術(shù)后的膽管損傷是頗為棘手的問(wèn)題[1]。采取LC術(shù)后膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)較開腹手術(shù)增加了2～3倍[2]。做到精準(zhǔn)解剖和顯露膽囊三角是預(yù)防LC術(shù)后醫(yī)源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）的關(guān)鍵舉措[3]。Rouviere溝作為肝臟表面重要的膽囊管解剖定位標(biāo)志，對(duì)膽囊三角的精準(zhǔn)解剖具有重要的指引作用[4-5]。因此，本研究分析采取Rouviere溝引導(dǎo)下的精準(zhǔn)膽囊三角解剖和常規(guī)鈍性膽囊三角解剖在LC手術(shù)中的臨床效果，旨在為臨床工作中膽囊三角的精準(zhǔn)解剖、減少手術(shù)并發(fā)癥提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2020年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院肝膽胰脾外科一病區(qū)接受LC術(shù)的89例患者臨床資料。其中男37例，女52例；年齡17～85歲，中位年齡53歲。其中，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎66例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎17例，膽囊息肉6例。術(shù)中所見Rouviere溝為開放型66例（74.1%）、融合型12 例（13.5%）、缺失型11 例（12.4%）。術(shù)中所見膽囊管和肝總管的解剖關(guān)系：膽囊管右側(cè)匯入肝總管77 例（86.5%），膽囊管左側(cè)匯入肝總管6 例（6.8%），膽囊管和肝總管低位匯合4例（4.5%），膽囊管環(huán)繞膽總管2例（2.2%）。

按照LC術(shù)中膽囊三角處理技術(shù)的不同，分為研究組（實(shí)施Rouviere溝引導(dǎo)下的精準(zhǔn)解剖，n=48）和對(duì)照組（實(shí)施傳統(tǒng)鈍性解剖，n=41）。兩組均采取LC術(shù)且術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。兩組在性別、年齡、原發(fā)疾病分布、Rouviere溝分型、膽囊管和肝總管的匯合關(guān)系、血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞水平方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。

表1 研究組和對(duì)照組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腹部超聲、腹部CT等影像學(xué)檢查提示膽囊良性疾??；（2）術(shù)前膽管無(wú)二次診療操作和手術(shù)治療；（3）術(shù)中經(jīng)腹腔鏡證實(shí)膽囊三角無(wú)異常解剖變異；（4）膽囊三角解剖順利，術(shù)中沒有因病情需要行膽管探查、切開；（5）年齡≥18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）術(shù)前行膽囊、膽管置管引流；（3）術(shù)中因病情需要行膽管探查、膽管切開。

1.3 手術(shù)方式

兩組均采用氣管插管全身麻醉。麻醉生效后，建立氣腹，壓力控制在12～14 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），采取三孔法操作。

1.3.1 精準(zhǔn)解剖膽囊三角技術(shù)（研究組）：膽囊壺腹部向左下方牽拉平展膽囊前三角區(qū)域（Rouviere溝頂部與S4段底部的連線作為界限），貼膽囊壁銳性打開腹膜，擴(kuò)大前三角區(qū)域面積，顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈走行，由淺入深分離脂肪結(jié)締組織。將膽囊壺腹部向右上方牽拉，顯露膽囊后三角區(qū)域（Rouviere溝頂部與S5段底部的連線作為界限）。打開表面覆膜擴(kuò)大后三角區(qū)域面積，分離脂肪結(jié)締組織。電凝剝離膽囊床下三分之一區(qū)域，循關(guān)鍵安全視野技術(shù)（critical view skill，CVS）辨清膽囊管是唯一匯入膽囊的膽管支，離斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管。操作見圖1～3。

圖1 Rouviere溝及其延長(zhǎng)線定位膽囊管

1.3.2 傳統(tǒng)鈍性解剖膽囊三角技術(shù)（對(duì)照組）：常規(guī)分離膽囊管，先初步判斷走行方向，運(yùn)用安全三角法分離，先電凝鉤緊貼膽囊壺腹部打開三角前后漿膜，吸引器鈍性推撥分離顯露出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，逐個(gè)離斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不滿足χ2檢驗(yàn)的情況運(yùn)用Fisher確切概率法，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 Rouviere溝及其延長(zhǎng)線定位解剖膽囊前三角

圖3 Rouviere溝及其延長(zhǎng)線定位解剖膽囊后三角

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)總體情況

研究組和對(duì)照組比較，手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后放置引流管例數(shù)更少，術(shù)后第1天活動(dòng)能力評(píng)分更高，術(shù)后住院時(shí)間更短（P＜0.05）。在兩組患者檢查、檢驗(yàn)大致相同的情況下，研究組的總治療費(fèi)用低于對(duì)照組（P＜0.05）。具體見表2。

表2 研究組和對(duì)照組術(shù)中及術(shù)后資料比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

研究組共發(fā)生并發(fā)癥2例。其中，術(shù)后出血1例，二次手術(shù)探查證實(shí)出血原因?yàn)槟懩掖残§o脈滲血，經(jīng)鎖扣夾夾閉出血小靜脈和電灼膽囊床確切止血，治療后順利出院。術(shù)后膽漏1例，根據(jù)Strasberg分型為膽管A型損傷，經(jīng)穿刺引流滲漏膽汁和鼻膽管引流，治愈出院，患者門診定期隨訪中，恢復(fù)良好。

對(duì)照組共發(fā)生并發(fā)癥11例。其中，術(shù)后出血5例，出血原因均為膽囊床小靜脈滲血，經(jīng)鎖扣夾夾閉出血小靜脈和電灼膽囊床確切止血，順利出院。術(shù)后膽漏6例，根據(jù)Strasberg分型，其中膽管A型損傷4例，經(jīng)穿刺引流滲漏膽汁和鼻膽管引流，治愈出院，門診隨訪患者恢復(fù)良好；另有C型損傷2例，均接受肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，待病情平穩(wěn)后出院，患者門診定期隨訪中，恢復(fù)良好。

研究組的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，[4.2%（2/48）vs26.8%（11/41），χ2=9.105，P＜0.05]，膽漏發(fā)生率明顯低于對(duì)照組[2.1%（1/48）vs14.6%（6/41），χ2=4.807，P＜0.05]，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組和對(duì)照組術(shù)后出血發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2.1%（1/48）vs12.2%（5/41），χ2=3.596，P＞0.05]。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，90%以上的膽囊良性疾病患者都可采用LC術(shù)[6]。LC術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于對(duì)膽囊三角的精準(zhǔn)解剖：辨別膽囊管、肝總管和膽總管走行及三者匯合部位，辨別膽囊動(dòng)脈的走行情況等。但是，患者若先天存在膽囊管解剖變異，如膽囊管在左側(cè)匯入膽總管、膽囊管環(huán)繞膽總管、膽囊管和膽總管匯合位置過(guò)低等，若合并急、慢性膽囊炎，致膽囊區(qū)水腫、炎性粘連，這些情況都會(huì)導(dǎo)致膽囊三角解剖困難，無(wú)法明確膽管的走行及匯合部位，增加IBDI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。所以，精準(zhǔn)解剖膽囊三角對(duì)于LC術(shù)的安全開展，特別是降低IBDI的發(fā)生具有重要的臨床意義[8]。

通常，LC術(shù)中膽管的解剖通過(guò)腹腔鏡直視下分離膽囊管。先初步判斷走行方向，通過(guò)電凝緊貼膽囊壺腹部打開三角前后漿膜，鈍性分離顯露出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，從而完成膽囊三角的解剖。這種“摸著石頭過(guò)河”的解剖方式無(wú)法準(zhǔn)確地定位膽囊管和肝總管的匯合部，勢(shì)必會(huì)增加IBDI的發(fā)生概率。隨著對(duì)膽囊三角解剖的認(rèn)識(shí)不斷加深，臨床醫(yī)師們注意到Rouviere溝可有助于膽囊管準(zhǔn)確定位[9]。Rouviere溝直視下是一個(gè)“由肝門走向右側(cè)位于尾狀突前面的長(zhǎng)約2～5 cm左右的裂隙”，是右側(cè)肝臟的唯一解剖學(xué)標(biāo)志[10-11]。根據(jù)形態(tài)，Rouviere溝大致可分為開放型、融合型和缺失型。一般情況下，無(wú)論是腹腔鏡還是開腹膽囊切除術(shù)，在術(shù)中都可清楚辨識(shí)Rouviere溝，出現(xiàn)概率可達(dá)到73%～90%[12]。國(guó)內(nèi)外有多項(xiàng)臨床研究認(rèn)為Rouviere溝可作為膽囊手術(shù)的安全解剖定位標(biāo)志。Shinde等[13]通過(guò)識(shí)別包括Rouviere溝在內(nèi)的解剖標(biāo)志，創(chuàng)建“膽囊后隧道”概念來(lái)處理LC術(shù)中可能遇到的包括冰凍膽囊三角在內(nèi)的解剖難度較大的病例，無(wú)一例發(fā)生膽道損傷；王守軍等[14]收集整理750 例LC術(shù)病例資料，705 例患者存在Rouviere溝，并根據(jù)Rouviere溝為導(dǎo)向行LC術(shù)，術(shù)中僅有1例發(fā)生膽管損傷。還有學(xué)者認(rèn)為，Rouviere溝引導(dǎo)定位LC術(shù)有助于減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，可預(yù)防膽管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究及臨床工作經(jīng)驗(yàn)，我們利用Rouviere溝作為解剖定位標(biāo)志行LC術(shù)，通過(guò)和傳統(tǒng)解剖膽囊三角的LC術(shù)進(jìn)行比較，得出如下結(jié)論：Rouviere溝作為右肝唯一的解剖學(xué)標(biāo)志，出現(xiàn)概率高；通過(guò)Rouviere溝引導(dǎo)的方法實(shí)施LC術(shù)，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。更重要的是，該方式可降低IBDI和術(shù)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)的安全性[16]，并且縮短了患 者的術(shù)后住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用。我們認(rèn)為：通過(guò)識(shí)別Rouviere溝行LC術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)在于可以做到準(zhǔn)確定位。因?yàn)槟懣偣艹Ｎ挥跍系南路?，而膽囊管和膽囊?dòng)脈位于溝的上方。從Rouviere溝腹側(cè)平面的延長(zhǎng)線上開始剝離，并確保始終在延長(zhǎng)線之上，可避免游離位置過(guò)低造成的無(wú)法追蹤匯合部位甚至低位膽管損傷。明確膽囊頸部及膽囊管，進(jìn)而游離出膽囊管和膽總管的匯合部，將膽囊前、后三角結(jié)締組織剝離，從而精準(zhǔn)、安全地解剖出膽囊三角。手術(shù)過(guò)程中，建議以鈍性分離為主，主要利用吸引器的推撥分離膽囊三角內(nèi)的脂肪組織[17]。分離時(shí)暫不離斷任何管道，待膽囊管充分游離，確認(rèn)膽囊管周圍無(wú)其他管道后再行離斷。若患者Rouviere溝為缺失型，術(shù)者可憑借經(jīng)驗(yàn)建立“假想溝”作為參考，在“假想溝”的延長(zhǎng)線上進(jìn)行游離。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管存在解剖變異，Rouviere溝引導(dǎo)下的膽囊三角解剖同樣具有優(yōu)勢(shì)[18]。因?yàn)樵赗ouviere溝及延長(zhǎng)線上游離，多數(shù)情況下能發(fā)現(xiàn)膽囊管和膽總管的匯合部位，同時(shí)可避免游離位置過(guò)低或者過(guò)高的情況，即便存在膽囊管左側(cè)匯入膽總管的情況，也能保證安全游離。如游離過(guò)程中仍未發(fā)現(xiàn)匯合部位，則表明存在膽囊管和膽總管匯合位置過(guò)低或過(guò)高的情況，這時(shí)我們只需在Rouviere溝平面上下拓展，繼續(xù)游離，追蹤膽囊管和膽總管的匯合點(diǎn)，也可以做到安全游離。如膽囊管環(huán)繞膽總管，在Rouviere溝平面解剖出膽囊三角后，我們建議可以借助其他解剖標(biāo)志如膽囊漏斗和膽囊管膽總管匯合部，明確膽囊管的位置及形態(tài)，從而完成膽囊管的離斷。

綜上所述，Rouviere溝作為人體的解剖學(xué)標(biāo)志存在于大多數(shù)人群中，通過(guò)Rouviere溝的引導(dǎo)和定位，有助于臨床醫(yī)師明確LC術(shù)中膽囊管、肝總管和膽總管的解剖關(guān)系，精準(zhǔn)解剖膽囊三角，減少術(shù)中出血和醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性。同時(shí)，該方法也有利于患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后住院時(shí)間和治療費(fèi)用，值得臨床上推廣應(yīng)用。