張永麗 牟亞婷 王靜梅

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明650500；2.云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明650032

腦卒中又稱腦中風(fēng)，是人類病死率最高的三大疾病之一，是神經(jīng)內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，其臨床特點為“四高一重”（發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率和死亡率高及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重）［1］。我國逐漸步入老齡化社會，腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢；同時有研究顯示［2］，腦卒中發(fā)病有年輕化趨勢，約13%的青年人可發(fā)生腦梗死。中風(fēng)是全世界殘疾和死亡的主要原因［3］，雖經(jīng)臨床治療，卒中患者仍會遺留不同程度的肢體活動、語言功能等障礙，患者需返回社區(qū)或家庭進行康復(fù)鍛煉。根據(jù)《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016～2020 年）》［4］要求，護理服務(wù)需要向家庭和社區(qū)拓展和發(fā)展，為老年患者、慢性病患者提供延續(xù)性護理。因此通過對患者定期的隨訪以確保醫(yī)療護理計劃的延續(xù)，而如何科學(xué)規(guī)范的管理隨訪成為當(dāng)前護理工作的重點。

1 隨訪的定義

隨訪是指對經(jīng)過臨床治療和康復(fù)護理，已達到出院條件返回家中的患者，通過電話、家庭訪問等方式，定期與患者及患者家屬溝通、聯(lián)系，及時了解患者的身體及遵醫(yī)囑情況，通過系統(tǒng)全面地收集患者的資料，根據(jù)隨訪結(jié)果判斷患者是否需要調(diào)整康復(fù)計劃［5］。

2 隨訪內(nèi)容

腦卒中隨訪為患者提供延續(xù)性醫(yī)療和護理服務(wù)，內(nèi)容包括病情監(jiān)測與觀察、藥物指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)和健康教育等［6-7］。①病情監(jiān)測與觀察包括記錄并發(fā)癥癥狀、精神意識狀態(tài)、活動能力、生活自理能力等，判斷患者病情變化并向醫(yī)生反饋隨訪結(jié)果，及時調(diào)整患者醫(yī)療康復(fù)計劃。②藥物指導(dǎo)包括督促患者按照醫(yī)囑定時服用溶栓、抗凝、降壓等藥物，囑咐用藥禁忌和副作用，如果服用對肝腎功能、凝血功能有影響藥物，提醒患者定期到醫(yī)院復(fù)查。③康復(fù)指導(dǎo)包括針對運動與感覺障礙患者，根據(jù)卒中嚴(yán)重程度和肌力，指導(dǎo)患者進行良肢位擺放、肢體主被動運動、姿勢轉(zhuǎn)換訓(xùn)練和日常生活能力訓(xùn)練等；吞咽障礙患者指導(dǎo)預(yù)防誤吸、預(yù)防口腔和肺部感染以及吞咽功能訓(xùn)練等；睡眠障礙患者指導(dǎo)改善睡眠環(huán)境，睡前用溫開水泡腳和按摩足底，避免使用影響睡眠的藥物和食物。④健康教育包括指導(dǎo)患者正確、定期測量血壓和血糖，控制腦卒中復(fù)發(fā)危險因素如：高血壓、肥胖等，督促患者改善抽煙、飲酒不良生活習(xí)慣；對卒中后抑郁或情緒不佳患者進行心理指導(dǎo)；建立良性醫(yī)患關(guān)系，提高患者治療的依從性。

3 國內(nèi)外腦卒中患者隨訪的方式

3.1 國外腦卒中隨訪的相關(guān)研究 國外研究已證實，通過改善腦卒中患者從醫(yī)院到家庭護理過渡階段和為已經(jīng)出院的腦卒中患者提供早期支持的出院和過渡性護理，可以提高患者的生存質(zhì)量，降低腦卒中的復(fù)發(fā)率和死亡率，減輕家庭經(jīng)濟壓力和負(fù)擔(dān)，減少社會醫(yī)療資源壓力［8-10］。Duncan 等［11］研究發(fā)現(xiàn)由醫(yī)生提供指導(dǎo)，護士實施的全面急性卒中后服務(wù)（COMPASS）護理模型，對患者進行評估和協(xié)調(diào)等后續(xù)服務(wù)，可以減少腦卒中后的負(fù)面因素，幫助患者的功能恢復(fù)，提高患者和家屬的滿意度。

Zhou 等［12］針對中風(fēng)幸存患者回歸社會的研究，發(fā)現(xiàn)返回社會過程艱難，因此為改善卒中幸存者的社會功能提出相應(yīng)的干預(yù)措施。而恢復(fù)獨立行走是中風(fēng)后患者康復(fù)訓(xùn)練的首要任務(wù)，運用力學(xué)相關(guān)原理研究后發(fā)現(xiàn)，步長和脛骨垂直角度的變化與步行速度的增加顯著相關(guān)，為腦卒中患者康復(fù)措施提供證據(jù)［13］。

3.2 國內(nèi)腦卒中隨訪的相關(guān)研究 隨著社會經(jīng)濟與醫(yī)療的快速發(fā)展，我國隨訪方式也在不斷進步，由最初電話隨訪和家庭訪視，到20 世紀(jì)中期的家庭病床模式，再到21 世紀(jì)初的家庭簽約醫(yī)生，到現(xiàn)在向聯(lián)合各種數(shù)據(jù)軟件進行隨訪的方向轉(zhuǎn)變。在“互聯(lián)網(wǎng)+護理”大趨勢下，周巖［14］利用網(wǎng)絡(luò)視頻進行肢體障礙患者的康復(fù)鍛煉，憑借視頻直觀性和時效性特點，提高患者的信任度和依從性；葉建明［15］等研發(fā)了一款在醫(yī)生端與“軍字一號”醫(yī)院信息系統(tǒng)深度的App，在患者端研發(fā)相應(yīng)的微信小程序，建立線上線下的醫(yī)療和隨訪服務(wù)模式，建立醫(yī)患溝通渠道，確保了醫(yī)療護理及時性。

近代生物醫(yī)學(xué)模式到生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使隨訪內(nèi)容的關(guān)注點從患者的生理功能障礙，拓展到心理、疼痛、情感健康等多方面，顧靜霞等［16］對腦卒中后抑郁患者實施關(guān)愛隨訪，降低了卒中后抑郁患者的焦慮指數(shù)；王英［17］等在進行對照試驗發(fā)現(xiàn)，重視腦卒中患者生活自理能力、疼痛、情感健康等多方面護理，能明顯提升患者生存質(zhì)量。

此外，在隨訪管理方面，胡瓊芳等［18］探究建立了強化隨訪管理體系，成立多學(xué)科隨訪團隊，從多方面為患者及家屬提供全面性知識和技能指導(dǎo)。劉長英等［19］利用自主創(chuàng)新的智能隨訪系統(tǒng)，解決了傳統(tǒng)隨訪手動記錄隨訪資料的不便，實現(xiàn)隨訪的科學(xué)化和系統(tǒng)化管理。陳靜靜等［20］將品管圈應(yīng)用于隨訪管理，提高出院患者隨訪率和護理服務(wù)質(zhì)量。

4 我國腦卒中隨訪存在的不足

4.1 隨訪管理缺乏系統(tǒng)化和科學(xué)化 ①系統(tǒng)管理：雖然在我國某些省份如廣東［19］、北京［21］、上海［22］等，醫(yī)院內(nèi)已投入使用信息化隨訪管理系統(tǒng)。因信息化網(wǎng)絡(luò)普及不夠，隨訪缺乏自動化管控，多數(shù)醫(yī)院仍需要手寫隨訪檔案、手動撥號及人工計算隨訪數(shù)據(jù)，增加了隨訪人員工作量及工作難度；此外紙質(zhì)記錄單不利于長期保存和對隨訪結(jié)果進行研究分析。②人員管理：隨訪團隊組建并不完善，隨訪過程由單一科室承擔(dān)，缺乏多學(xué)科人員聯(lián)合行動；隨訪人員缺乏同質(zhì)化管理與培訓(xùn)。導(dǎo)致隨訪人員能力參差不齊，影響隨訪過程的有效性和隨訪結(jié)果的科學(xué)性。

4.2 患者依從性差 患者依從性差體現(xiàn)在失訪率高、服藥依從性低、遵醫(yī)囑行為差［23］。王嘉鑫等［24］在進行腦卒中高危人群篩查研究工作中得出失訪率為13.5%。李克偉［25］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)隨著出院時間的延長，患者服藥依從性逐漸降低，出現(xiàn)自行停藥、更改藥量行為。根據(jù)國家制定的腦卒中隨訪表中要求，患者出院3、6 和9個月內(nèi)需要嚴(yán)格監(jiān)測血壓、血糖，于出院12 個月后返回醫(yī)院復(fù)查，抽血化驗血糖、血脂四項、同型半胱氨酸和凝血等，進行頸部血管超聲和心電圖檢查。但在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)大部分患者不能按醫(yī)囑做到定期監(jiān)測血壓、血糖及復(fù)診。

4.3 隨訪結(jié)果記錄籠統(tǒng)、混淆 隨訪過程容易受到隨訪人員主觀因素的影響，造成隨訪結(jié)果發(fā)生偏移，不利于對患者病情變化的觀察。隨訪人員用文字記錄隨訪內(nèi)容，存在著文字籠統(tǒng)概括、混淆不清的現(xiàn)象。如隨訪結(jié)果記錄中寫到“存在意識障礙”，未對意識障礙的程度進行分類和分級。意識障礙分為覺醒狀態(tài)異常和意識內(nèi)容異常，覺醒狀態(tài)異常又分為嗜睡、昏睡、輕昏迷、重昏迷；意識內(nèi)容異常分為精神錯亂和譫妄狀態(tài)。詳細(xì)記錄不同程度的意識障礙，可以動態(tài)觀測患者的病情變化，幫助醫(yī)生及時調(diào)整康復(fù)計劃，加快患者的康復(fù)進程，使患者及家屬受益。

5 小結(jié)

數(shù)據(jù)化時代下的隨訪，更加凸顯護士專業(yè)知識、人文知識、辯證性思維等能力建設(shè)需求，展現(xiàn)出護理學(xué)科的優(yōu)勢與特色。目前我國隨訪工作主要由護理人員承擔(dān)，然而對隨訪護士缺乏培訓(xùn)和界定，隨訪過程不規(guī)范和隨訪結(jié)果缺乏科學(xué)性［26-27］。因此，護理人員應(yīng)加強對基礎(chǔ)理論知識、藥理知識和技能操作、綜合素質(zhì)的學(xué)習(xí)，科室將隨訪內(nèi)容如量表使用、癥狀描述進行規(guī)范化培訓(xùn)，每月定期對學(xué)習(xí)內(nèi)容進行筆試與操作考核，提升隨訪護理質(zhì)量，實現(xiàn)隨訪同質(zhì)化。

科學(xué)化隨訪管理是新時代下優(yōu)質(zhì)護理實效性的體現(xiàn)。實現(xiàn)患者從醫(yī)院到家庭、社區(qū)順利過渡，醫(yī)療護理計劃延續(xù)進行，患者的康復(fù)進程得到保障；通過管控護理服務(wù)，使卒中患者與護理人員之間建立良好的信任關(guān)系，患者依從性和主動性提高，能遵醫(yī)囑按時服藥和定期復(fù)查，改善不良生活習(xí)慣，積極參與康復(fù)過程，及時與醫(yī)護人員溝通交流，達到隨訪的最佳效果。