劉洪臣 汪 林 姜 華 劉雪梅 鄭 穎 張 戎 馬小草 戴雅文

咀嚼功能的完成與牙齒、牙列、咬合、牙周、口頜面肌肉、顳下頜關(guān)節(jié)、外周與中樞神經(jīng)以及精神心理形成的完整口頜功能鏈密切相關(guān)，是口頜系統(tǒng)的主要功能，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能影響口腔功能［1,2］。咬合的完整與協(xié)調(diào)是行使咀嚼功能的基礎(chǔ)。咬合疾病是口腔的常見病、多發(fā)病，各類治療、修復(fù)、矯治也可對咬合造成影響。不僅造成咬合本身的損害，還可影響口頜系統(tǒng)功能，甚至造成全身不適。調(diào)是治療此類病患的重要方法，其中微調(diào)則是精細(xì)調(diào)的專門技術(shù)［3］，微調(diào)已在臨床得到應(yīng)用，但對其適應(yīng)證尚缺少系統(tǒng)總結(jié)。本文根據(jù)我們團隊的臨床經(jīng)驗及相關(guān)研究，對微調(diào)的適應(yīng)證做綜合論述。

1.咬合病

咬合病包括咬合本身病變及咬合相關(guān)疾病兩大類，是口腔常見疾病、多發(fā)病，但在臨床易被忽略。咬合創(chuàng)傷、咬合干擾是咬合病的的典型代表，既可影響咬合的變化，又可導(dǎo)致牙體、牙髓、牙周、肌肉及顳下頜關(guān)節(jié)等咬合相關(guān)疾病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致咬合紊亂，影響咀嚼功能［8］。咬合相關(guān)疾病是因咬合改變導(dǎo)致的口頜系統(tǒng)的病癥。因此，咬合病導(dǎo)致的口頜系統(tǒng)損傷也可視為一類系統(tǒng)疾病，即口頜系統(tǒng)疾病。咬合病可累及到牙體、牙髓、牙周、口頜肌群，顳下頜關(guān)節(jié)，甚至可導(dǎo)致頭頸部、肩背部肌肉及精神心理的不適［1,8］，對其最有效治療法是采用微調(diào)技術(shù)精細(xì)調(diào)［1,4,8,9］。

1.1 咬合本身的病變

1.1.2 咬合干擾 由于牙 的先天發(fā)育及建 過程的影響，或因為齲病、牙周病變、缺牙等改變導(dǎo)致的咬合變化，特別是磨耗導(dǎo)致的不規(guī)則形態(tài)的改變，形成楔形牙尖，尖銳邊緣嵴，以及錯 畸形或牙列缺損與缺失修復(fù)后咬合恢復(fù)不準(zhǔn)確等，可形成咬合干擾，影響咬合的平衡穩(wěn)定往往可與咬合創(chuàng)傷并存，影響咀嚼等口頜功能。在準(zhǔn)確診斷干擾牙、干擾部位與干擾點時可采用微調(diào)的方法進行治療。

1.1.4 磨耗 由于生理及病理原因?qū)е碌难例X的磨耗，也是咬合病的原因。不均勻磨耗是導(dǎo)致咬合創(chuàng)傷，咬合干擾的致病因素之一，采取微調(diào)對磨耗牙進行調(diào)整對保證其平衡有所幫助［5］。

1.2 咬合相關(guān)性疾病 咬合相關(guān)病癥是指咬合因素作為病因或部分因素導(dǎo)致的口腔疾病，咬合相關(guān)疾病范疇較廣，包括咬合性牙質(zhì)過敏、楔狀缺損、牙隱裂及根隱裂、牙髓炎、牙齦牙槽骨復(fù)合體吸收缺損、牙周疾病、咬合性口腔粘膜病、咬合性口頜面痛、咬合導(dǎo)致的咀嚼肌疼痛，顳下頜紊亂病等［14,15］。

1.2.1 咬合創(chuàng)傷性牙質(zhì)過敏 咬合創(chuàng)傷性牙質(zhì)過敏在臨床并不少見，但往往被忽視［16,17］，如在臨床采用各種方法治療牙質(zhì)過敏效果不好，則應(yīng)考慮認(rèn)真全面進行咬合檢查，若發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)傷干擾點，通過微調(diào)調(diào)整后再行脫敏治療，可獲得較好的臨床效果。

1.2.2 楔狀缺損 楔狀缺損是牙體組織的常見病，以往多認(rèn)為是與橫向刷牙有關(guān)，但近年的研究證實其為咬合創(chuàng)傷等多因素所致，包括咬合創(chuàng)傷因素、組織結(jié)構(gòu)因素、局部細(xì)菌產(chǎn)酸腐蝕作用以及刷牙時的機械摩擦作用，而咬合致牙頸部應(yīng)力集中使組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變?yōu)槠渲饕蛩兀?］。因此，在楔狀缺損治療時的微調(diào)對防止補料脫落及缺損的加重均很重要。

1.2.3 牙折及牙隱裂 牙折與牙隱裂的發(fā)生與牙體組織結(jié)構(gòu)的變化以及外傷、急慢性咬合創(chuàng)傷有密切關(guān)聯(lián)［1,2,8］。隱裂與咬合創(chuàng)傷有密切聯(lián)系，長期應(yīng)力集中于根部也可導(dǎo)致根隱裂，因此微調(diào)對隱裂牙的預(yù)防和輔助治療均有重要意義［8］。

1.2.4 咬合創(chuàng)傷性牙髓炎 咬合創(chuàng)傷導(dǎo)致的牙髓改變，已被臨床和研究證實［1，17］。臨床可見排除了其它致病因素，僅檢查到有咬合創(chuàng)傷但有明顯牙髓炎臨床表現(xiàn)的病例，通過微調(diào)治療，臨床癥狀得到緩解消失。若臨床確診為咬合創(chuàng)傷性牙髓炎，微調(diào)應(yīng)是其主要治療方法之一，但要加強臨床長期隨診觀察。

1.2.5 咬合性牙周病變 咬合創(chuàng)傷長期得不到糾正，其應(yīng)力若集中于牙槽骨，可導(dǎo)致受力區(qū)的牙齦萎縮及應(yīng)力區(qū)牙槽骨的吸收［1，18，19］。在明確診斷有咬合創(chuàng)傷的狀況下，可采取微調(diào)的方法調(diào)。若伴有牙周炎癥，進行牙周治療時，也應(yīng)注意應(yīng)用微調(diào)進行咬合調(diào)整。

1.2.6 咬合性口腔黏膜疾病 咬合創(chuàng)傷所致的口腔黏膜損傷，我們將其統(tǒng)稱為咬合性口腔粘膜病，包括咬合創(chuàng)傷性粘膜損傷、潰瘍、白色改變、纖維性病變，長期慢性刺激可伴發(fā)粘膜損傷部位的惡性病變［1,2］。針對確診咬合所致的粘膜病變，微調(diào)為治療此類疾病的重要手段之一。咬合性粘膜病的調(diào)有其特殊性，不僅采取微調(diào)的方式治療，而且要進行牙體形態(tài)的整體調(diào)整，還要特別要注意針對粘膜病的專科治療。

1.2.7 咬合創(chuàng)傷口頜面痛 以往將許多不明原因的口頜面痛診斷為不典型三叉神經(jīng)痛或不典型口頜面痛。我們在臨床發(fā)現(xiàn)其中很多病例，可檢查到明顯咬合因素，通過咬合調(diào)整后有明顯的治療效果，我們將其稱之為咬合性口頜面痛，又稱之為咬合創(chuàng)傷性口頜面痛［1,2,20-24］。咬合創(chuàng)傷口頜面痛是指可檢查到明顯的咬合創(chuàng)傷問題，但未查到其他致病因素，表現(xiàn)為頜面部、顴面部咀嚼肌群或顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛不適的癥狀，缺乏三叉神經(jīng)痛的典型特征，采取了針對三叉神經(jīng)痛治療后效果不明顯。在此情況下，需細(xì)致檢查咬合，發(fā)現(xiàn)咬合創(chuàng)傷或早接觸時，采取微調(diào)的方法治療，可獲得臨床癥狀緩解或治愈的效果［22-26］。

2.窩洞充填術(shù)后的精細(xì)調(diào)整

窩洞充填后的咬合痛或不適時有發(fā)生，因此窩洞充填后，無論是復(fù)合樹脂充填或是銀汞充填以及各種臨時充填出現(xiàn)咬合痛，均應(yīng)認(rèn)真檢查咬合，在排除其它因素后，若發(fā)現(xiàn)咬合高點應(yīng)及時采用微調(diào)的方法調(diào)整。

3.各類修復(fù)體完成后的精確咬合調(diào)整

各類修復(fù)體無論是嵌體、全冠、貼面、局部可摘義齒，均需進行咬合設(shè)計與咬合的精細(xì)調(diào)整［6］，特別是在修復(fù)完成后試戴時和戴用1周后復(fù)診時，應(yīng)細(xì)致檢查咬合，發(fā)現(xiàn)咬合的早接觸點，采用微調(diào)技術(shù)細(xì)致的調(diào)。各類修復(fù)體的調(diào)有共性又有不同，應(yīng)根據(jù)不同的修復(fù)方式做出正確的診斷，選擇合適的調(diào)方法。

全口義齒作為牙列缺失的特殊修復(fù)方式，咬合的修復(fù)重建不同于自然牙列，也有不同于其它的修復(fù)方式的咬合設(shè)計，常規(guī)全口義齒的咬合修復(fù)設(shè)計多為平衡，若存在干擾則在咬合過程中可出現(xiàn)全口義齒的不穩(wěn)定、固位差、易脫位或粘膜紅腫壓痛。在檢查時可發(fā)現(xiàn)明確的咬合高點或咬合干擾，應(yīng)根據(jù)具體情況采用微調(diào)的方法逐步完成咬合調(diào)整，達(dá)到全牙列的咬合平衡。

4.人工種植牙咬合修復(fù)的精細(xì)調(diào)整

人工種植牙的咬合重建需根據(jù)不同的修復(fù)方式進行設(shè)計，種植支持的固定修復(fù)應(yīng)根據(jù)不同年齡的患者的不同型設(shè)計為牙尖交錯的型，而無牙種植支持的可摘式修復(fù)可采取平衡的咬合修復(fù)，也有根據(jù)口腔狀況設(shè)計低尖或平尖型的咬合形態(tài)。修復(fù)完成后應(yīng)根據(jù)不同的咬合狀況檢查咬合，發(fā)現(xiàn)咬合干擾或咬合高點，宜以微調(diào)的方法調(diào)改［6］。

5.正畸完成后的精確調(diào)整

正畸完成后的咬合穩(wěn)定與平衡十分重要，正畸后特別是隱形矯治后的微調(diào)在咬合的精確建立過程中很重要，因此在正畸結(jié)束保持完成后的咬合檢查應(yīng)成為常規(guī)，而當(dāng)前的隱形矯治更應(yīng)100%進行咬合檢查和精細(xì)調(diào)整，發(fā)現(xiàn)咬合問題后及時采用微調(diào)的方法精細(xì)調(diào)以達(dá)到理想的咬合接觸。微調(diào)應(yīng)成為正畸后精確咬合調(diào)整的基本方法。

6.關(guān)于顳下頜紊亂病與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的調(diào)

顳下頜紊亂病與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是否可通過調(diào)治療是一個長期的話題［10,13,25-28］。我們對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═emporomandibular Disorder，TMD）命名及分類進行了調(diào)整，首先建議將其命名為顳下頜紊亂?。?3］，該病包括顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（Temporomandibular Joint Disorder，TMJD）［25］、咀嚼肌群紊亂［20］、咬合紊亂［25,26］以及精神心理紊亂［21-23］四個類型；提出這四種狀態(tài)互相存在、互相影響、互為因果的認(rèn)知［13,24］。明確指出咬合紊

三.小結(jié)