董淑逸 畢潤宏 文 勇

傳統(tǒng)種植手術(shù)拔牙后往往需要3個月的愈合期，治療周期長，且容易發(fā)生明顯的牙槽嵴萎縮［1］，而磨牙即刻種植于拔牙同期植入植體，減少患者就診次數(shù)，縮短缺牙期，植體穩(wěn)定性充足的情況下還可行即刻修復(fù)而使患者免受缺牙期的困擾［2,3］。同時磨牙即刻種植生存率較高［2］，種植體的位置（上頜或下頜）對磨牙即刻種植的生存率無明顯影響［3］，為磨牙即刻種植的應(yīng)用奠定了一定的理論基礎(chǔ)。但磨牙即刻種植時因種植體與牙槽窩之間的差異導(dǎo)致初期穩(wěn)定性獲得困難［4］需要引起醫(yī)生的格外關(guān)注。

1.磨牙即刻種植的適應(yīng)癥

由于磨牙區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的不同，磨牙即刻種植的適應(yīng)癥相比較來說會更為嚴(yán)格。磨牙即刻種植一般應(yīng)滿足：①充足的骨量以獲得種植體的初期穩(wěn)定性［5］，根尖上方至少存在4mm牙槽骨［6］，至少可保證植入長度為7mm的種植體［7］；②頰舌側(cè)骨壁完整［7,8］，但對于頰側(cè)骨壁缺損的后牙牙槽窩行即刻種植并同期植骨，頰側(cè)骨板的重建與完整牙槽窩無明顯差異［5］；③牙槽中隔近遠(yuǎn)中徑寬度≥3mm［9］；④種植位點(diǎn)無感染［7,10,11］，或無癥狀的根尖周炎［12］。

2.磨牙即刻種植開展的臨床要點(diǎn)

2.1 拔牙窩分類 進(jìn)行磨牙即刻種植時，應(yīng)注意微創(chuàng)拔牙及完整保存牙槽間隔以利于獲得初期穩(wěn)定性，而拔牙窩形態(tài)的不同獲得初期穩(wěn)定性的難度亦不同。Richard等［13］將磨牙拔牙窩分為種植體冠部可完全位于牙槽間隔內(nèi)的A型拔牙窩；種植體周圍有充足的牙槽間隔骨質(zhì)以穩(wěn)定植體，但不能被完全包繞，種植體和拔牙窩內(nèi)壁之間存在間隙的B型拔牙窩；牙槽間隔不能使種植體獲得穩(wěn)定的C型拔牙窩，其中C型拔牙窩初期穩(wěn)定性獲得最為困難。

2.2 種植體的選擇及植入 磨牙即刻種植進(jìn)行種植體植入時選擇具有良好自攻性及密集深螺紋的錐形種植體有利于提高種植體的初期穩(wěn)定性［14］；此外，使用長于牙根的植體可獲得更多的骨支持，一般而言，種植體應(yīng)超過根尖至少3-5mm，但在磨牙區(qū)由于下牙槽神經(jīng)或上頜竇的存在，這種情況難以實(shí)現(xiàn)，因此有學(xué)者提出選擇植入寬徑的種植體（7～9mm），因?yàn)閷拸降姆N植體與磨牙拔牙窩的寬度更接近并以此來獲得初期穩(wěn)定性［8］。Hattingh等［8］指出植入寬徑種植體（7～9mm）后骨喪失僅有0.19mm，且不隨時間而變化，同時軟組織維持也較為穩(wěn)定。但也有學(xué)者認(rèn)為寬徑種植體（6～9mm）的失敗率明顯高于直徑為4～6mm的種植體［15］。因此，盡管寬徑種植體能提高植體穩(wěn)定性，但應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥及手術(shù)方案。

進(jìn)行種植體的植入時，可按照分根、種植窩洞的預(yù)備、拔除牙根、植入種植體，最后放置骨粉的步驟進(jìn)行。即先使用裂鉆完全分開頰舌兩根，利用遺留牙根輔助種植定位［9］，植入植體后盡量無創(chuàng)的拔除牙根，完整利用牙槽間隔獲得植體的初期穩(wěn)定性。也可在進(jìn)行最后一鉆預(yù)備之前拔除患牙牙根，然后進(jìn)行最后一鉆的預(yù)備，最后植入植體［5］。患牙牙根可引導(dǎo)穩(wěn)定鉆針，從而使種植體獲得良好的三維位置及初期穩(wěn)定性。同時采用極差備洞的方式植入種植體，種植體在植入過程中可以逐步擠壓周圍骨質(zhì)，使種植體在骨質(zhì)條件較差情況下依然獲得良好的初期穩(wěn)定性［16］。

2.3 種植位點(diǎn)的處理 良好的軟硬組織處理能夠增強(qiáng)即刻種植種植體的穩(wěn)定性, 使其與周圍骨組織的結(jié)合良好, 使種植體周圍牙槽骨得到較好的保存,且牙齦邊緣形態(tài)恢復(fù)較理想。

2.3.1 種植位點(diǎn)硬組織處理 磨牙即刻種植植體植入后，與牙槽窩之間通常存在間隙，對于此間隙大部分學(xué)者傾向于植入骨移植材料［17-20］，包括脫蛋白牛骨基質(zhì)骨粉［18］、牛源異種移植物［11］、PRF與Bio-oss骨粉的混合物［19］、重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白2/可吸收膠原海綿及同種異體骨的混合物［20］等，也有學(xué)者認(rèn)為僅植入骨粉不放置膠原膜［5］，均可獲得較為滿意的效果。Tarnow等［21］最近進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明填充拔牙窩與種植體之間的間隙并結(jié)合使用輪廓愈合基臺或臨時修復(fù)體，可減少牙槽嵴的輪廓變化。此外，使用骨移植材料可獲得97.9%的種植體成功率，未使用骨移植材料可獲83.8%的種植體成功率，雖然沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性差異，但結(jié)果仍可表明使用骨移植材料有利于提高種植體的生存率和成功率［22］，同時使用骨移植材料與否對邊緣骨吸收也無明顯影響［22］。

天然磨牙拔牙前已存在的損害會導(dǎo)致頰側(cè)骨板的缺損和軟組織的退縮［5］，但據(jù)短期效果來看，此缺損對種植體的成功率無較大影響。Hu等［5］將患者依據(jù)頰側(cè)骨缺損的程度分為骨缺損深度3～5mm、5～7mm及無缺損組。即刻種植時只在種植體與骨壁之間植入骨粉，未放置膠原膜。最終發(fā)現(xiàn)三組的頰側(cè)骨壁厚度、邊緣骨水平及軟組織的變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然證據(jù)有限，但于不完整的磨牙拔牙窩行不翻瓣即刻種植、放置骨粉而不放置膠原膜手術(shù)仍可重建頰側(cè)骨板，具備可行性。

2.3.2 種植位點(diǎn)軟組織處理 翻瓣與否不會影響種植體的生存率、成功率及邊緣骨吸收［22］。磨牙即刻種植手術(shù)時，部分學(xué)者認(rèn)為可不翻瓣以減少手術(shù)創(chuàng)傷［5,17,23］，而且不翻瓣不植骨的患者術(shù)后疼痛值較低，并且在骨維持方面效果較為滿意［24］；同時也有學(xué)者認(rèn)為需要翻瓣徹底清除炎性組織，同時保證最后的無張力縫合［25］。在磨牙區(qū)即刻種植術(shù)后使用個性化愈合基臺可以誘導(dǎo)牙齦輪廓，保護(hù)牙齦外形［26］，同時可以最大限度關(guān)閉創(chuàng)口，解決創(chuàng)口關(guān)閉困難的問題。

針對牙槽窩內(nèi)存在的反應(yīng)性軟組織，Crespi等［12］將種植體植入伴隨有無癥狀根尖周炎的牙槽窩，與徹底清創(chuàng)組相比，也可獲得滿意的結(jié)果。Liu等［6］進(jìn)行磨牙即刻種植時，也未去除反應(yīng)性軟組織。拔牙時盡量將反應(yīng)性軟組織留在拔牙窩內(nèi)，于舌側(cè)做一小切口，與骨壁分離的反應(yīng)性軟組織與頰側(cè)組織瓣相連，待植體植入后，將反應(yīng)性軟組織覆蓋骨移植材料和愈合基臺上方并與對側(cè)縫合，類似于覆蓋種植位點(diǎn)的“風(fēng)帽”。相對于去除反應(yīng)性軟組織組而言，兩組的邊緣骨水平變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，6個月隨訪發(fā)現(xiàn)保留軟組織組牙齦退縮更少，意味著有反應(yīng)性軟組織的情況下，角化齦的變化得到改善。

2.4 種植體的負(fù)荷 即刻負(fù)荷是一個十分具有爭議的話題，即刻負(fù)荷除了可縮短治療周期，還有利于軟組織結(jié)構(gòu)的維護(hù)［27］。為了實(shí)現(xiàn)即刻負(fù)荷，必須要有較高的初期穩(wěn)定性，如果無法達(dá)到所需的高的初期穩(wěn)定性，可以使用個性化愈合基臺作為支持和引導(dǎo)軟組織愈合的替代方法［28］。由于缺乏關(guān)于使用該裝置所需的最小初期穩(wěn)定性的參考資料，有學(xué)者建議扭矩至少為25N·cm，不排除使用更高的扭矩［29］。同時磨牙區(qū)即刻種植的負(fù)荷方案可顯著影響種植體的生存率，種植體植入后行即刻負(fù)荷顯示84.1%的生存率，而使用延遲負(fù)荷方案的研究顯示97.7%生存率［22］。并且磨牙即刻種植初期穩(wěn)定性獲得較難，因此目前仍然建議采用常規(guī)負(fù)荷的方法，未同期植骨負(fù)荷時間一般為8 周左右［30］，同期植骨后常規(guī)負(fù)荷的時間一般建議

3-6月之間［5,7,26,28,31］。

2.5 磨牙區(qū)根盾技術(shù) 近年來，前牙區(qū)根盾技術(shù)已漸趨成熟，但磨牙解剖結(jié)構(gòu)較前牙相對復(fù)雜，根盾技術(shù)挑戰(zhàn)較大。根盾技術(shù)（即保留一部分牙根）不僅不會干擾種植體的骨結(jié)合，且利于防止頰側(cè)骨板的吸收［32］。Gluckman［33］等指出運(yùn)用根盾技術(shù)的種植體生存率為96.1%，128顆種植體共有25顆種植體發(fā)生并發(fā)癥，包括感染（3例）、內(nèi)部暴露-靠近修復(fù)體（12例）、外部暴露-靠近口腔（4例）、根盾移位（1例）及種植體未完成骨結(jié)合（5例）。磨牙位點(diǎn)實(shí)施根盾技術(shù)，技術(shù)敏感性較高，同時也會增加手術(shù)時間，適合于即刻種植有一定經(jīng)驗(yàn)和熟練掌握前牙單顆牙根盾技術(shù)的臨床醫(yī)師采用［34］。

3.磨牙即刻種植的臨床效果

磨牙即刻種植生存率較高，與延期植入無明顯差異，同時骨維持效果較為穩(wěn)定，即使同期行上頜竇內(nèi)提也可獲得較高的生存率。Atieh［35］等對納入研究的1013顆植體進(jìn)行分析，認(rèn)為磨牙位點(diǎn)的即刻種植植體生存率高達(dá)99%；Ketabi等［15］將757例患者768顆植體納入研究，分析指出磨牙即刻種植植體生存率高達(dá)98%，并且上下頜之間及即刻種植與延期種植之間均無明顯差異，一年隨訪邊緣骨喪失僅有0.57mm［15］，五年后骨吸收維持穩(wěn)定［36］；Ragucci等［22］將990例患者1016顆植體納入研究，認(rèn)為磨牙即刻種植后植體生存率為96.6%，同樣認(rèn)為種植體的位置對生存率無明顯影響，至少一年隨訪發(fā)現(xiàn)邊緣骨喪失約為1.29±0.24mm；Amato等［37］指出磨牙即刻種植后平均3年隨訪發(fā)現(xiàn)植體的生存率達(dá)99.06%，僅發(fā)生1例失敗病例，認(rèn)為磨牙即刻種植有較高的可實(shí)施性；此外，寬徑種植體（6～9mm）的失敗率明顯高于直徑為4～6mm的種植體［15］。磨牙即刻種植短期邊緣骨變化以及臨床效果優(yōu)于延期種植［38］，長期隨訪（6月～9年）臨床及影像學(xué)評估均較為滿意，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［39］。

對于磨牙即刻種植同期行上頜竇內(nèi)提升術(shù)的病例，上頜竇底和完整的牙槽間隔的骨皮質(zhì)利于穩(wěn)定種植體，從而獲得初期穩(wěn)定性［17］，磨牙即刻種植同時行上頜竇內(nèi)提升術(shù)也獲得了文獻(xiàn)支持，Roberto等研究70 顆植體，2年隨訪發(fā)現(xiàn)植體生存率為98.57%［40］，Shilpa等發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)果，35個月的隨訪后無一顆植體失?。?1］，Jianjun等1年隨訪無一顆植體失?。?5］，因此在種植手術(shù)中將這兩種技術(shù)結(jié)合是可以預(yù)見的，選擇比剩余骨高度更長的植體可更好的獲得上頜竇底硬組織的支持，同時也可以縮短患者的治療時間，減少手術(shù)次數(shù)［17］。因此，只要嚴(yán)格按照適應(yīng)癥，磨牙即刻種植的臨床效果及遠(yuǎn)期生存率是十分滿意的。

4.展望

磨牙區(qū)解剖因素的存在使得磨牙即刻種植較難獲得初期穩(wěn)定性，且容易發(fā)生各種臨床并發(fā)癥，但磨牙的即刻種植相對于延期種植在預(yù)防骨吸收方面更有優(yōu)勢，并于一次手術(shù)中完成拔牙、種植體植入、上頜竇提升及軟組織修整，簡化治療程序，減少患者痛苦，縮短治療周期，降低臨床費(fèi)用，并可獲得較好的臨床效果，具有非常不錯的前景。隨著臨床技術(shù)的提升及周圍組織研究進(jìn)一步加深，磨牙即刻種植的適應(yīng)癥一定會越來越廣泛。