鄭佳琪，智 慧

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院周圍血管科，北京，100078）

血栓閉塞性脈管炎中醫(yī)稱為“脫疽”，是一種主要累及于四肢末端中、小靜脈，階段分布的慢性復發(fā)性血管閉塞疾病。其臨床病理表現多為四肢血管壁階段性、非化膿性炎癥伴血栓形成，臨床主要以患肢疼痛、腫脹、皮膚色澤改變、麻木、發(fā)涼等為典型表現。多見于青壯年，目前對其具體病因機制尚未明確，但普遍認為多于抽煙、寒冷刺激、外傷等因素相關，隨著病情加重可出現間歇性跛行、雷諾現象，甚至出現潰瘍和壞疽［1］。本文回顧1例脫疽患者靜脈留置導管沖封管操作規(guī)范及護理措施，現報告如下。

1 臨床資料

患者女性，60歲，因“下肢靜脈曲張，加重伴沉脹1個月”于2021年6月12日10時由門診步行入院，為求進一步系統(tǒng)治療收入我科?；颊呷朐簳r自覺雙下肢沉脹，左小腿灼熱痛、皮膚瘙癢、發(fā)涼，行走后加重，休息后減輕，朝輕暮重，納可、眠安，二便調。既往發(fā)現肢體閉塞性動脈硬化、周圍神經病病史1周。患者雙下肢膚溫低、膚色暗，下肢沿大隱靜脈走行及分支靜脈可見靜脈迂曲、擴張成團，并見小靜脈怒張、左例為重，局部皮膚溫度升高，中度可凹性水腫，小腿頸前可觸及質硬結節(jié)。

遵醫(yī)囑給予“0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用丹參多酚酸鹽200 mg”靜脈滴入，活血化淤治療。由于患者需較長時間輸液治療，根據患者治療時間選擇外周靜脈導管長度，輸液治療時間＜6 d建議使用外周靜脈短導管，給予患者外周留置套管針。輸液前發(fā)現患者套管針延長管內有大量回血，科室護理人員按照美國靜脈輸液護理學會（INS）制定的2016版《輸液治療實踐標準》進行沖封管操作，觀察患者留置針封管后回血及導管堵塞情況，并實施相應的護理，預防留置導管并發(fā)癥的發(fā)生。

2 護理

2.1 執(zhí)行標準操作

依據INS 2016版《輸液治療實踐標準》進行沖封管操作。

2.2 外周靜脈留置針穿刺部位

選擇粗直、彈性好、不易滑動的血管，且要避開關節(jié)及皮膚不完整的部位。主要分布在上肢的背側和內側面，包括掌背靜脈、頭靜脈、貴要靜脈和正中靜脈［2］。有研究［3］表明留置針穿刺首選前臂的貴要靜脈和頭靜脈，前臂中1／3段的貴要靜脈或頭靜脈作為穿刺并保留導管2mm與皮膚外，能明顯延長靜脈留置針的留置時間，如需長期輸液者，注意保護和合理使用靜脈，一般從遠端小靜脈開始，交替使用。

2.3 掌握用沖封管評估導管的功能

在推注過程中（推一下、停一下），每推注1 mL，暫停0.4 s，連續(xù)10次，更有利于固體沉積物的清除，計算封管液容量（導管容積+附加裝置容積+導管容積×20.00%）后完成操作?？稍趯Ч軆刃纬射鰷u沖擊導管壁，充分沖洗附著于導管及血管壁的殘留藥物，加強沖洗效果，避免殘留藥物對血管產生刺激、堵塞導管，從而減少靜脈炎、感染及導管堵塞等不良事件發(fā)生［5］。

2.4 止液夾夾閉位置

止液夾（林華夾）夾閉在延長管的遠端，患者稍活動或用力，會增加堵管率。如果夾閉過于貼近根部，會導致固定留置針的3M敷貼脫落，容易造成局部炎癥、腫脹等癥狀，而規(guī)范沖封管操作及選擇夾子最佳的鎖管位置能夠減少留置針堵管發(fā)生率［5］。臨床中使的留置針因各生產廠家不同，其延長管的長短也不統(tǒng)一，且沒標明刻度，目測難以把握長度。因此，在使用新廠家留置針前應測量延長管長度，如為10 cm，對折再往內1 cm即可；如為8 cm，對折即為4 cm。該方法判斷準確，方便快捷。因此，靜脈留置針封管活塞夾子的位置在1～3 cm處最合適，操作方便，且延長管回血少，不易堵管，留置時間相對較長，從而減少老年患者反復穿刺帶來的痛苦，也減輕了護理人員工作量，節(jié)約醫(yī)療資源。

2.5 輸液接頭選用

無針密閉輸液接頭有3種：無針機械閥正壓接頭、無針機械閥非正壓接頭及分隔膜無針密閉式輸液接頭，其中無針機械閥正壓接頭和分隔膜無針密閉式輸液接頭被臨床廣泛使用［6］。本病歷所使用的是無針機械閥正壓接頭，無機械閥正壓接頭可配合淺靜脈留置針和中心靜脈導管（CVC）用于不同年齡的患者輸液、輸血等治療，尤其適合凝血機制差的患者，無針機械閥正壓接頭內不含抗凝劑。但輸液完畢時，輸液器與接頭分離的瞬間可產生持續(xù)正壓（體外試驗為0.29 kPa），將液體向前推動，從而避免血液回流、形成血栓等，解決了血液反流問題，使用無針機械閥正壓接頭封管的留置時間長于肝素鈉液封管的留置時間發(fā)生回血率和堵管率明顯降低；無針機械閥正壓接頭殘余體積很少，確保藥物劑量準確，也可避免昂貴藥物的浪費。

2.6 外周留置針應妥善固定

外周留置針應妥善固定具有重要意義［7］。穿刺成功后撤針芯0.2～0.3 cm，使導管外露1～2 mm，縮短軟導管置入血管部分，降低緊貼血管壁的風險，避免皮膚穿刺點與針頭的摩擦（減少堵管及靜脈炎的發(fā)生），安全撤出針芯。然后將留置針延長管向上呈U型，用3M透明敷帖無張力粘貼固定。無張力持貼膜對準穿刺點，輕捏導管凸起部位進行塑形，由內向外撫平透明貼膜，邊撕邊按壓［8］。留置針延長管1/2～2/3固定在貼膜內，這樣透明貼膜與軟管連接處不容易折轉。醫(yī)院靜療學組制定固定方法，延長管與血管平行，運用彈性較好的膠布剪裁成長8 cm，寬2 cm的長方形，給予高舉平臺固定，對牽拉給予緩沖，防止因粗暴牽拉造成的脫管。

2.7 心理護理

為了提升護士操作技能及醫(yī)患溝通能力，護士要具備良好的心理素質、豐富的心理護理知識、熟練地穿刺技巧以及合理保護靜脈留置針的經驗，針對性講解專業(yè)技術優(yōu)勢，做好管路護理宣教工作。應針對老年心理特點實施心理護理，建立良好的護患關系，關心患者的生活狀態(tài)、心理狀態(tài)、軀體不適等，并盡可能給予幫助［9］。

3 討論

慢性下肢靜脈疾病是常見的血管病和多發(fā)病，其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，女性發(fā)病率高于男性，是因靜脈的結構或功能異常而使靜脈血回流不暢、靜脈壓力過高導致的一系列和體征為特征的綜合征，以下肢沉重、疲勞和腫脹、水腫、靜脈曲張、皮膚營養(yǎng)改變和靜脈潰瘍?yōu)橹饕R場表現［10］。臨床實踐發(fā)現，此類患者發(fā)生留置針并發(fā)癥的風險遠高于其他患者，正確手法進行沖封管技術能更有效的降低管路堵塞、導管內滯留回血、靜脈血栓形成并發(fā)癥發(fā)生。沖管時先緩慢回抽，可見血液回流，血液切勿超過輸液接頭。觀察顏色、黏稠度是否與血液相同，判斷導管功能是否正常。無回血時切勿強行沖管，防止血塊沖進血液，造成血栓形成，堵塞重要血管，引起較嚴重的并發(fā)癥。如遇阻力或未見血液回流，先確定外部因素（管路打折，止液夾是否夾閉），再來決定導管是否繼續(xù)使用。如管路不處于功能狀態(tài)下，應拔除，給予患者重新留置。還對患者做好宣教，老年患者反應差，感覺較遲鈍，?？砂l(fā)生感染、堵管、滲漏等并發(fā)癥，提升患者對留置針保護的認知，延長套管針使用壽命，減輕患者的痛苦，保護血管。

綜上所述，隨著護理學科的不斷發(fā)展，靜脈留置導管在臨床中已經被廣泛應用，沖封管是留置導管期間并發(fā)癥和保證導管正常使用的重要環(huán)節(jié)之一。提高護士對留置導管的評估、嚴格執(zhí)行沖封管的操作流程、加強患者的健康宣教，重視每一個環(huán)節(jié)采取積極有效的措施，通過嚴格執(zhí)行標準化流程，是降低并發(fā)癥的重要手段。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者以靜脈留置導管沖封管規(guī)范應用為題。重點探討正確沖封管操作可有效的降低靜脈留置針堵管、導管內滯留回血、血栓形成的發(fā)生率，達到延長了外周留置針留置時間及安全輸液目的。全文結構符合要求，邏輯思路清晰，觀點表達準確，語言流暢，論證方法合理。