韓建萍，孫 磊，候朋曉，李 影，張 寧，岳玉姿

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診科，北京，100078）

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是指將通過(guò)周圍靜脈（貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈或上臂中央的肱靜脈）路徑將靜脈導(dǎo)管插入上腔靜脈。由于其穿刺點(diǎn)在外周靜脈，可直觀下置管，操作較深靜脈穿刺簡(jiǎn)便、安全，穿刺成功率高，可由護(hù)士單獨(dú)操作。PICC作為中長(zhǎng)期靜脈通路，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于腫瘤、危重癥等患者的治療［1］。但PICC置管屬于有創(chuàng)操作，會(huì)破壞皮膚的天然免疫屏障，微生物易自皮膚進(jìn)入血液，感染是PICC常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是導(dǎo)管長(zhǎng)期留置中最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。一項(xiàng)調(diào)查全國(guó)147家三級(jí)甲等醫(yī)院PICC應(yīng)用結(jié)果表明，PICC置管患者的延續(xù)護(hù)理需求有待滿足，感染控制有待加強(qiáng)，操作技術(shù)有待進(jìn)一步規(guī)范。探索不同敷料的使用效果，有助于促進(jìn)靜脈治療專科精細(xì)化發(fā)展［3］。臨床上不同材質(zhì)敷料固定導(dǎo)管，敷料的更換頻率不同，導(dǎo)管穿刺處局部皮膚過(guò)敏、感染、導(dǎo)管滑脫及非計(jì)劃性拔管等并發(fā)癥也不同［4］。而部分敷料由于具有控制皮膚定植菌繁殖能力及隔絕微生物的特性被作為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的常用臨床措施，在預(yù)防PICC置管穿刺點(diǎn)感染方面發(fā)揮著重要作用［5］。本文從國(guó)內(nèi)PICC敷料的類型、更換操作中的關(guān)鍵要點(diǎn)及其更換時(shí)間等方面進(jìn)行綜述，以期為臨床敷料的選擇提供依據(jù)。

1 不同敷料在PICC維護(hù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 透明敷料

目前使用的透明敷料有兩種類型：HP透明敷料、IV3000透明敷料，用于大多數(shù)體外導(dǎo)管的固定，而IV3000透明敷料多用于臨床。

1.1.1 HP透明敷料

1.1.1.1 產(chǎn)品特點(diǎn)：采用特殊的高通透性聚氨酯薄膜設(shè)計(jì)，更舒適透氣。它是專為濕熱環(huán)境和多汗患者設(shè)計(jì)的，是由帶非乳膠、低致敏的粘合性薄膜背襯組成，此組成也為在適度潮濕的環(huán)境下提供的更強(qiáng)的附著力。穿刺1周后，若穿刺點(diǎn)未滲血滲液，每周只需更換1次透明敷料［6］。

1.1.1.2 優(yōu)勢(shì)：大大減少了患者皮膚過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，減少更換敷料的次數(shù)，防止導(dǎo)管脫出，提高患者的舒適度和滿意度，同時(shí)還有助于減少護(hù)士的工作量［7］。

1.1.1.3 使用方法：首先要采用無(wú)張力黏貼，其次就是導(dǎo)管的塑形。皮膚表面是凹凸不平的，只能充分按壓才可以使黏膠與皮膚充分接觸，這樣才能保證粘貼牢固、穩(wěn)定。所以導(dǎo)管塑形的每一步（依次為捏、撫、壓）都很關(guān)鍵，每一步都要做到位。黃麗艷等［8］研究認(rèn)為，采用“C”型固定方法固定PICC導(dǎo)管，可以預(yù)防導(dǎo)管打折，減少斷裂的危險(xiǎn)性。具體操作方法：順應(yīng)導(dǎo)管走勢(shì)使導(dǎo)管成“C”或反“C”型固定，在固定翼下方用一條免縫膠帶打折后蝶形交叉固定，起到加強(qiáng)固定的作用，延長(zhǎng)管向下順前臂方向彎曲，予肝素帽下墊小紗布，用兩條免縫膠帶固定。敷料揭除的方法：在患者置管手臂下墊無(wú)菌治療巾，撕膜時(shí)動(dòng)作宜輕柔，為防止導(dǎo)管脫出，當(dāng)貼膜未完全松開(kāi)前，操作者用手固定住穿刺點(diǎn)，以0度（平行撕扯）將四周揭開(kāi)，當(dāng)貼膜完全松開(kāi)后，操作者一手拿起無(wú)菌棉簽壓住穿刺點(diǎn)，另一手將敷料慢慢地自下而上180度將貼膜一次性完全撕去，避免自上而下將導(dǎo)管拔出。合適的去除敷料的方法能有效預(yù)防PICC導(dǎo)管移位或脫出［6］，規(guī)范其操作流程，可提高患者PICC維護(hù)質(zhì)量，降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量［9］。研究［10］表明每 3d、5d、7d更換透明敷料患兒出口部位感染率、導(dǎo)管病原菌定植發(fā)生率和導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，建議新生兒PICC導(dǎo)管每7d更換透明敷料1次，敷料潮濕、松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換。此外，關(guān)于敷料的更換時(shí)間研究發(fā)現(xiàn)每7d更換頻率比每3d更換頻率更能夠減少CRBSI的發(fā)生［11］。一般認(rèn)為無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7 d更換1次［12］；若穿刺部位出現(xiàn)滲液、滲血、觸痛或者感染等其他癥狀以及敷料失去完整性，應(yīng)盡快更換敷料。

1.1.2 IV3000透明敷料

1.1.2.1 產(chǎn)品特點(diǎn)：IV3000透明敷料采用REACTIC專利技術(shù)，聚亞安酯薄膜具有抗菌屏障及防水作用，有高度延伸性和順應(yīng)性，其潮氣通透性是其他透明貼膜的8～10倍，敷料下無(wú)潮濕感、瘙癢感，其75%矩陣涂布丙烯K5黏膠致敏性極低，黏膠殘留少，可減輕換藥時(shí)的疼痛感，提高患者的舒適度［13］。

1.1.2.2 優(yōu)勢(shì)：①該透明敷料有較好的防水和抗菌屏障的作用，而且該敷料的透氣性、順應(yīng)性和延展性都較高，在該敷料下無(wú)潮濕感，因而患者多無(wú)瘙癢感。②該透明敷料能夠避免消毒和反復(fù)掀除敷貼給患者帶來(lái)的皮膚損傷。③該透明敷料使用的矩陣涂布丙烯和K5黏膠的致敏性非常小，黏膠的殘留也很少，不易引起患者的過(guò)敏，還能減少黏膠在患者皮膚上的殘留，減少護(hù)理工作量［14］。

1.2 水膠體敷料

1.2.1 產(chǎn)品特點(diǎn)

水膠體敷料的主要成分是羧甲基纖維素鈉顆粒，是由親水膠肽微粒的明膠、果膠和羧甲基纖維素混合形成，有吸收滲液和部分清創(chuàng)作用。

1.2.2 優(yōu)勢(shì)

預(yù)防靜脈炎的機(jī)制主要是由于在密閉的半透膜環(huán)境下可以保持局部的低氧張力加速微血管的增生能力，改善局部組織的微循環(huán)，能夠促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收和代謝而減輕疼痛［15］，加快皮膚的血液循環(huán)，改良局部充血情況，進(jìn)而對(duì)PICC置管后引發(fā)的局部靜脈炎起到治療的效果［16］，有效降低PICC置管所致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，提高患者舒適度，減輕護(hù)理工作量［17］。Meta分析結(jié)果提示，早期應(yīng)用水膠體敷料能有效預(yù)防PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生［18］。水膠體敷料的粘性沒(méi)有透明敷料強(qiáng)，更換無(wú)痛，覆蓋在皮膚表面，不僅可減少揭膠布時(shí)的張力和摩擦力，而且還可減少揭膠布時(shí)引起的疼痛，增加了患者的舒適度［19］。但是因?yàn)樗z敷料透明性及粘性不強(qiáng)，不利于對(duì)穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的觀察，并易脫落，在臨床上可以和網(wǎng)格透明敷料聯(lián)合應(yīng)用［15］。

1.3 滲液吸收貼

1.3.1 產(chǎn)品特點(diǎn)

滲液吸收貼是一種抗菌吸收覆蓋敷料貼，結(jié)構(gòu)為柔軟、親水性聚亞氨酯泡沫，背襯為彈性、半透氣性薄膜，具有獨(dú)特的三維原位吸收性能，在吸收滲液時(shí)釋放“Hydro activated”銀離子來(lái)殺菌。銀離子是逐步釋放，避免了銀離子過(guò)度沉積的缺點(diǎn)。

1.3.2 優(yōu)勢(shì)

滲液吸收貼具有較強(qiáng)的吸收能力且透氣性能良好，能促進(jìn)傷口上皮組織的愈合及修復(fù)血管的彈性，提高患者血管質(zhì)量?？祷轄枬B液吸收貼可以預(yù)防靜脈炎，其機(jī)制包括：①消除紅腫：密閉的半透明膜保持局部的低氧張力，毛細(xì)血管生長(zhǎng)快，改善局部微循環(huán)，使組織接近正常生理狀態(tài)，加快吸收滲液。②減輕疼痛：促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收和代謝。③防止壞死：水膠體有溶解纖維蛋白的作用，保證局部組織正常的代謝功能。滲液吸收貼在化療藥物外滲時(shí)使用，能較好地預(yù)防靜脈炎，它可以降低靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的痛苦，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率［20］。研究［21］表明泡沫敷料可以降低靜脈炎的發(fā)生率，但泡沫型敷料不易對(duì)穿刺部位進(jìn)行觀察。

1.4 葡萄糖酸氯己定敷料

1.4.1 產(chǎn)品特點(diǎn)

葡萄糖酸氯己定敷料是一種抗菌透明敷料，是由透明的黏性敷料和一塊含2%葡萄糖酸氯己定的凝膠墊組成，通過(guò)凝膠所含的2%葡萄糖酸氯己定釋放到皮膚及導(dǎo)管下方，減少穿刺點(diǎn)皮膚菌落數(shù)，減少導(dǎo)管細(xì)菌定植，從而有效地抵抗穿刺點(diǎn)感染［22］，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生［23］，是一種具有廣譜抗細(xì)菌和抗真菌活性的、能吸收液體的敷料，無(wú)特殊情況下7d更換1次。

1.4.2 優(yōu)勢(shì)

葡萄糖酸氯己定敷料能有效地降低穿刺點(diǎn)的感染風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生，便于動(dòng)態(tài)觀察，減少更換敷料的次數(shù)，縮短治療時(shí)間，減輕患者痛苦，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，避免出現(xiàn)管路滑脫［24］。

1.5 藻酸鹽類敷料

1.5.1 產(chǎn)品特點(diǎn)

含銀海藻酸鹽敷料是在海藻酸鈣中添加銀離子，釋放的銀離子能防止傷口感染，且滲出液被吸收后，會(huì)形成一層柔軟的黏性凝膠貼合在傷口表面，提供一個(gè)最理想的濕潤(rùn)治愈環(huán)境。

1.5.2 優(yōu)勢(shì)

使用藻酸鈣敷料用于患者PICC穿刺點(diǎn)止血，應(yīng)放置于穿刺點(diǎn)上方，不要覆蓋穿刺點(diǎn)，以免管路滑脫，不使用加壓包扎，止血效果好，有利于穿刺點(diǎn)愈合［25-26］。含銀藻酸鹽敷料換藥可以有效預(yù)防PICC 置管后的并發(fā)癥［27］。

2 小結(jié)

護(hù)理工作中選擇合適的敷料，是PICC維護(hù)中的重要環(huán)節(jié)之一。目前對(duì)敷料的選擇要結(jié)合患者的病情、血管情況、皮膚狀況、經(jīng)濟(jì)因素、護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)等綜合考慮。因?yàn)榉罅系男阅苡邢蓿y以同時(shí)兼顧，每種敷料的牢固性、透氣性、舒適性、預(yù)防感染及與皮膚的反應(yīng)也各不相同，因此每次換藥前要對(duì)患者和穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果，規(guī)范換藥操作流程，選擇適合敷料，降低PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)留置時(shí)間。臨床上采用不同的敷料會(huì)影響PICC置管后各種并發(fā)癥的發(fā)生率，因此了解不同敷料的性能，同時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估并掌握敷料的更換時(shí)間，加強(qiáng)PICC置管后的維護(hù)，降低PICC置管后的并發(fā)癥，仍是目前臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。

開(kāi)放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇論文作者論述了不同敷料在PICC中的應(yīng)用特點(diǎn)、適應(yīng)癥、操作流程等，提出規(guī)范操作流程、正確評(píng)估并掌握敷料的更換時(shí)間，可以有效降低PICC置管后的并發(fā)癥的理念，從而為臨床PICC置管敷料的選擇、使用及維護(hù)提供相應(yīng)的參考。本文邏輯結(jié)構(gòu)合理，路徑明確，觀點(diǎn)表達(dá)準(zhǔn)確，參考的文獻(xiàn)資料符合主題要求，可參考國(guó)外文獻(xiàn)豐富內(nèi)容。