王楠楠，蘇國華，郭 連，王玉濤，鄂海燕，劉云超

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院1.外一科；2.肛腸科，北京，100078）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管［1］。與傳統(tǒng)的輸液相比，可以避免多次穿刺的痛苦，提高輸液的效率，減少靜脈炎的發(fā)生率。PICC為深靜脈置管，置入后仍有相應(yīng)的并發(fā)癥，如長期留置可引起機(jī)械性靜脈炎、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞等［2］。陳麗婭［3］研究中報(bào)道PICC脫出的發(fā)生率為5%～31%。PICC脫出可影響導(dǎo)管的正常使用及導(dǎo)致非正常拔管，不僅增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也存在護(hù)患糾紛隱患。預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而采取及時(shí)有效地護(hù)理措施，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。因此，加強(qiáng)PICC置管脫管的預(yù)見性護(hù)理非常必要。本文就PICC脫出的原因及預(yù)見性護(hù)理對策進(jìn)行綜述。

1 PICC脫出的標(biāo)準(zhǔn)

目前對于最佳的PICC尖端位置仍有爭議，大多數(shù)導(dǎo)管尖端放置于上腔靜脈內(nèi)。依據(jù)PICC的定義，其尖端的理想位置為中心靜脈，位于上腔靜脈的中下1/3上腔靜脈與右心房交匯處上3～4cm，下腔靜脈膈肌以上部分，不能進(jìn)入右心房或右心室［4］。最新EKG定位技術(shù)表明當(dāng)導(dǎo)管尖端位于外周靜脈（如腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈）時(shí)，其腔內(nèi)心電圖P波振幅與體表心電圖無顯著性差異，而當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，其P波振幅逐漸增高，到達(dá)右心房交界處時(shí)P波顯著增高。有研究［5］顯示，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈與右心房交界處或右心房頂部時(shí)記錄到最大振幅的P波，為體表心電圖的8～9倍。有關(guān)PICC脫出沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［6］，多數(shù)研究［7-10］將其分為三類：①第一類按照導(dǎo)管部分脫出體外的長短而分類，即脫出長度為小于5cm、5～10cm、10～20cm分別為導(dǎo)管輕度、中度和重度脫出。②第二類以導(dǎo)管尖端的位置進(jìn)行分類，分別將導(dǎo)管部分脫出其尖端仍在上腔靜脈內(nèi)、其尖端位于鎖骨下靜脈內(nèi)、其尖端位于外周靜脈內(nèi)或?qū)Ч芡耆摮鰵w為導(dǎo)管輕度、中度和重度脫出。③第三類結(jié)合了前兩者的定義，將導(dǎo)管脫出長度＜5cm而其尖端位于上腔靜脈內(nèi)，為導(dǎo)管輕度脫出；導(dǎo)管脫出長度為5～10cm而其尖端在鎖骨下靜脈，為導(dǎo)管中度脫出；導(dǎo)管脫出長度為10～20cm而其尖端位于外周靜脈內(nèi)，為導(dǎo)管重度脫出。一旦PICC脫出，尖端位于鎖骨下靜脈、腋靜脈或外周靜脈，而化療藥物對血管刺激性強(qiáng)，則不宜經(jīng)PICC輸入；導(dǎo)管完全脫出至體外，直接的結(jié)果是導(dǎo)管不能再使用，導(dǎo)管脫出必須引起護(hù)理人員的高度重視。

2 PICC脫出的原因

2.1 護(hù)理人員因素

2.1.1 護(hù)士操作不當(dāng)：目前，?？谱o(hù)士人員不足，護(hù)士對PICC認(rèn)識不足，操作不當(dāng)誤拔導(dǎo)管；護(hù)士在換藥時(shí)手法不熟，順導(dǎo)管拔出方向撕下敷貼，易將導(dǎo)管拔出［11］。護(hù)理人員對PICC的認(rèn)知度越高，其置管后日常護(hù)理行為也就越好，理論知識越豐富，實(shí)施的傾向性就越強(qiáng)，所以置管或維護(hù)的最好是?？谱o(hù)士。在PICC的臨床操作中“專業(yè)化”是減少并發(fā)癥的有效保證。

2.1.2 置管部位選擇不當(dāng)：穿刺部位的合理選擇，也是未來決定導(dǎo)管脫出風(fēng)險(xiǎn)高低的一個(gè)重要因素。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會［12］指出，要選擇患者的正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈和肱靜脈進(jìn)行置管。趙杰［13］通過對不同部位PICC置管的臨床療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)肘上置管比肘下置管對于長期輸液患者來說，更能降低置管并發(fā)癥、提高患者舒適度。研究證明，置管部位的不同，與其導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率有著不可分離的相關(guān)性。

2.1.3 導(dǎo)管固定不牢固：導(dǎo)管固定不牢分為導(dǎo)管貼膜固定不牢與導(dǎo)管附屬裝置固定不牢。外置導(dǎo)管固定不牢也會導(dǎo)致導(dǎo)管的脫出，如外置導(dǎo)管過長，附加裝置過多增加負(fù)重，也可導(dǎo)致管路的脫出。

2.1.4 健康宣教不到位：科室護(hù)士PICC相關(guān)知識掌握不全面，以至于健康教育不全面，沒有個(gè)性化、針對性健康教育，如洗澡時(shí)、汗出較多時(shí)、冬季穿衣服較多時(shí)等導(dǎo)致病人未能很好領(lǐng)會健康教育內(nèi)容及相關(guān)處理措施［14］。護(hù)士未告知PICC固定的相關(guān)物品，如絲襪、網(wǎng)套或?qū)Ｓ霉潭ㄌ椎取?/p>

2.2 患者因素

2.2.1 患者依從性差：患者依從性差也可導(dǎo)致導(dǎo)管脫出?；颊咭缽男圆钔ǔ１憩F(xiàn)在：患者對健康教育內(nèi)容未執(zhí)行；居家?guī)Ч芊筚N松脫未及時(shí)到醫(yī)院更換，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出；部分患者因?yàn)閭€(gè)人因素，未能定時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)［15］。

2.2.2 患者年齡、疾病狀態(tài)：PICC置管適用于各個(gè)年齡階段，其中老年人因皮膚干燥，導(dǎo)致貼膜固定不牢，容易發(fā)生脫管；兒童易動，不容易固定；有濕疹、皮炎等皮膚疾病的患者，因皮膚問題導(dǎo)管不好定增加脫管的風(fēng)險(xiǎn)；神志不清或躁動不安的患者存在拔管的風(fēng)險(xiǎn)，危重患者輸液種類多，導(dǎo)管負(fù)重增加都會引起導(dǎo)管的脫出。

3 PICC導(dǎo)管脫出的預(yù)見性護(hù)理

3.1 操作前預(yù)見性護(hù)理

3.1.1 加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)：PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的操作者完成。應(yīng)對患者和照顧者進(jìn)行導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識的教育［1］。管理部門加強(qiáng)護(hù)士操作培訓(xùn)，定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，置管前責(zé)任護(hù)士評估患者的病情、穿刺部位靜脈情況、依從性、自理能力等情況，根據(jù)病情及靜脈情況選擇合適的導(dǎo)管［16］。

3.1.2 加強(qiáng)健康宣教：除給予常規(guī)護(hù)理外，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采用電化教育、健康知識小冊子、講座、個(gè)別交談等方法對患者及家屬做好相關(guān)的健康宣教，評估患者及家屬掌握相關(guān)導(dǎo)管維護(hù)知識情況。通過健康教育提高患者及家屬對PICC置管的認(rèn)知程度和置管依從性，提高患者自我照護(hù)能力，發(fā)現(xiàn)問題能夠及時(shí)做出正確的判斷及處理，避免PICC導(dǎo)管脫出。

3.2 操作中預(yù)見性護(hù)理

3.2.1 規(guī)范置管操作：置管時(shí)，根據(jù)規(guī)定執(zhí)行各項(xiàng)操作，注意無菌操作，不斷完善和改進(jìn)無菌操作制度［17］。護(hù)士在操作過程中動作宜輕柔，送管力度均勻。操作者嚴(yán)格記錄外余長度，維護(hù)者在維護(hù)過程中仔細(xì)觀察記錄導(dǎo)管外余長度，規(guī)范操作。責(zé)任護(hù)士要做到每日每班觀察記錄外余長度。

3.2.2 消毒劑使用：選擇正確的消毒劑有利于清除皮膚表面的油脂及污垢，可延長敷貼使用時(shí)間，自然待干后再粘貼敷貼，防止皮膚潮濕導(dǎo)致敷料粘貼不牢而引發(fā)導(dǎo)管脫出。

3.2.3 貼敷使用：使用無菌敷貼可有效預(yù)防導(dǎo)管的移動、脫出、折斷、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等并發(fā)癥的發(fā)生。透明敷貼具有透氣性但不透水、粘貼牢固、更換頻率比無菌紗布低，已成PICC換藥首選。但同時(shí)存在皮膚熱量不能向外散發(fā)，汗液、油脂的分泌可降低敷貼的牢固性，敷貼松動易影響固定效果。針對出汗較多的患者可使用透氣性好的透明貼膜，密切觀察貼膜是否有潮濕、松動、卷邊，夏天天氣炎熱，患者出汗多，應(yīng)縮短更換貼膜時(shí)間［18］。針對貼膜過敏的患者，穿刺口周圍及貼膜覆蓋處有皮疹，常規(guī)消毒后，局部給予皮炎平抗過敏藥膏外涂，再使用Y型紗布敷料固定，外套彈力襪，每1～2 d更換，待皮膚過敏癥狀改善后，可選用抗過敏透明貼膜，該貼膜透氣性好，因其有專用的醫(yī)用粘膠配方，固定導(dǎo)管牢靠［19］。所以，根據(jù)不同人皮膚情況選擇不同種類貼膜使用，因人而異，個(gè)性化護(hù)理。

3.3 置管后預(yù)見性護(hù)理

3.3.1 貼敷更換時(shí)間：對于敷貼的更換時(shí)間，美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會2021年《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定，紗布敷料常規(guī)48 h更換1次，透明敷貼至少每7 d更換1次，如將紗布敷料與透明敷貼一起使用，則視同紗布敷料，每48 h更換1次，敷料一旦潮濕、松脫，需要及時(shí)更換［12］。嚴(yán)格按照PICC敷貼更換標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行換藥，在患者置管側(cè)手臂下墊無菌治療巾，撕開貼膜方法：一手固定導(dǎo)管防止導(dǎo)管脫出，另一手采用零角度由下向上撕開原有貼膜，順著導(dǎo)管的方向輕撕貼膜，逆導(dǎo)管拔出方向撕下，避免牽拉管路［20］。所以，頻繁更換貼膜或時(shí)間過長更換貼膜都會對管路及皮膚造成損傷。

3.3.2 固定方法：羅紅濤等［20］研究對固定方法進(jìn)行改進(jìn)，采用水膠體敷料、導(dǎo)管在手臂內(nèi)側(cè)大C型的固定及網(wǎng)套等改進(jìn)方法。將外露導(dǎo)管長度增加至6 cm，便于導(dǎo)管的“C”型固定，有效避免了導(dǎo)管打折現(xiàn)象的發(fā)生，并固定于上肢尺側(cè)，從而避免了肘部屈曲時(shí)導(dǎo)管彎曲，并減少斷裂的發(fā)生。郎瑩瑩［21］常規(guī)選用思樂扣對導(dǎo)管進(jìn)行固定，選擇皮膚平整較硬，起到支撐皮膚的作用。同時(shí)醫(yī)用彈力網(wǎng)套透氣性好、彈性大，可加壓止血，防止過度活動造成的導(dǎo)管移位、滑脫及拔管的發(fā)生，并方便臨床觀察穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管固定部位避開關(guān)節(jié)處等皮膚活動性大的部位。粘貼思樂扣的位置在距離穿刺約1cm。將貼膜中心對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)將管路塑型，從中間向四周盡量將貼膜內(nèi)的空氣排出，無張力粘貼，以增加穩(wěn)定性。根據(jù)《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)規(guī)定，透明貼膜下禁止放任何物品，以免發(fā)生感染。劉亞萍［22］研究提出尺側(cè)雙“U”型固定PICC導(dǎo)管，取消白色固定翼及思樂扣固定導(dǎo)管，尺側(cè)雙“U”型導(dǎo)管固定方法，提高了患者的舒適度，增加了美感，提高了PICC置管患者的滿意度。

3.3.3 健康教育：健康教育內(nèi)容著重于：①指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)易吸汗的衣服，冬天穿衣服多厚的患者可以將衣袖改良，采用雙頭拉鏈的改良衣袖，以提高日常使用便捷性，既具有衣物的保暖性，也不影響衣物的美觀性，可以極大緩解患者出現(xiàn)的情緒問題［23］。②患者置管側(cè)肢體肘、肩關(guān)節(jié)活動度不宜過大，力度不宜過猛，手臂避免負(fù)重5 kg以上物品［24］。③患者每次沐浴前應(yīng)用保鮮膜包裹穿刺點(diǎn)上下至少10cm，以防浸濕局部，不可進(jìn)行坐浴，沐浴后小心撤除保鮮膜并盡快使用干毛巾擦干局部［25］。④針對年紀(jì)大依從性差的患者，宣教時(shí)信息量不宜過多，循序漸進(jìn)，告知穿脫衣服時(shí)動作應(yīng)輕柔，先穿患側(cè)后穿健側(cè)，脫衣服時(shí)先脫健側(cè)后脫患側(cè)，防止意外脫管。必要時(shí)適當(dāng)肢體約束，防止人為拔管事故發(fā)生。

4 小結(jié)

PICC導(dǎo)管的護(hù)理，重在預(yù)防及維護(hù)。針對原因做好PICC脫管的預(yù)見性護(hù)理，評估患者情況采取相應(yīng)措施，規(guī)范PICC操作技術(shù)的培訓(xùn)與管理、優(yōu)化PICC維護(hù)技術(shù)、選擇合適的導(dǎo)管。加強(qiáng)患者及家屬的健康宣教。提高護(hù)士專業(yè)操作水平及處理問題的能力，提高患者自我照護(hù)能力，使患者能夠及時(shí)預(yù)判可能出現(xiàn)問題并能夠做出正確處理，可有效降低PICC導(dǎo)管脫管的發(fā)生并提高患者滿意度。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：該篇論文作者闡述了預(yù)見性護(hù)理在外周中心靜脈置管導(dǎo)管脫出中的應(yīng)用，對導(dǎo)管脫出的原因進(jìn)行分析并詳細(xì)論述操作三階段預(yù)見性護(hù)理重要性，提示臨床操作者規(guī)范PICC操作技術(shù)的培訓(xùn)與管理、優(yōu)化PICC維護(hù)技術(shù)等意見，具有一定臨床參考意義。本文符合專業(yè)要求，層次結(jié)構(gòu)較合理，可增加國外相關(guān)研究進(jìn)展，啟發(fā)讀者思維。