劉津京

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院周圍血管科，北京，100078）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是經(jīng)上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管［1］。PICC技術最早由德國醫(yī)生Forssmann［2］于1929年應用，20世紀90年代開始引入國內［3］。PICC管為患者提供了一條無痛、安全、有效的靜脈通路，但由于異物的排斥以及有創(chuàng)操作，使得PICC在應用中也易發(fā)生如靜脈炎、穿刺點滲血滲液、靜脈血栓形成、導管感染、導管堵塞、導管脫出或外移、局部皮疹、導管破裂或斷裂等并發(fā)癥［4］。

PICC置管術后機械性靜脈炎是PICC術后常見并發(fā)癥，置管后的發(fā)生率高達15%，是由于各種原因刺激損傷靜脈壁而出現(xiàn)的炎性反應，屬于急性無菌性炎癥，好發(fā)于穿刺點上方8～10 cm，常于術后2～3 d內發(fā)生［5］。靜脈炎評定標準：采用美國靜脈輸液護理學會（INS）靜脈炎分級診斷標準［6］評定，該標準共分為5級。0級：沒有癥狀；1級：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫；3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈。4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長＞2.5 cm，有膿液流出。機械性靜脈炎的發(fā)生給患者帶來痛苦，影響治療，增加護士工作量。

INS指出，如果置管后發(fā)生機械性靜脈炎，可采用固定導管、熱敷和患肢抬高等方法，并持續(xù)密切觀察24～48 h；如果癥狀持續(xù)時間超過48 h，可考慮移除導管；當移除導管后，應對穿刺部位繼續(xù)密切觀察48 h，以防止或減少輸液后的靜脈炎發(fā)生［7］；同時，應該使用標準化的靜脈炎量表進行監(jiān)測［8］。針對機械性靜脈炎的相關危險因素積極進行預防性護理干預，能有效降低靜脈炎的發(fā)生。

1 機械性靜脈炎的相關危險因素

1.1 個體因素

研究［9］顯示：在進行相同的健康知識宣教的前提下，農民患者因其學歷普遍較低，溝通理解能力不夠，對導管的維護意識不強，帶管期間仍習慣于體力勞動，更容易導致靜脈炎的發(fā)生；隨著患者年齡的增大，血管彈性下降，血管壁通透性增加，靜脈炎發(fā)生的概率增加；過敏體質患者容易出現(xiàn)對導管材料或敷料過敏而引發(fā)靜脈炎；患者在置管過程中情緒緊張會導致血管收縮，增加導管與血管壁的摩擦概率，亦容易導致靜脈炎的發(fā)生。

1.2 穿刺者技術

穿刺者技術不熟練，反復穿刺使血管鞘對靜脈壁造成反復多次刺激；穿刺時動作粗暴，送管速度過快；導管通過靜脈狹窄處或成角處，血管解剖變異或血管痙攣時出現(xiàn)送管困難，若進行強行或反復送管可引起血管內膜受損，靜脈瓣損傷，血管內皮細胞破裂，釋放組胺、緩激肽等炎性介質，使血管通透性增加，炎性細胞聚集，局部形成水腫，導致機械性靜脈炎發(fā)生［10］。

1.3 導管血管占比因素

留置PICC管操作前，利用可視儀器，對穿刺血管進行評估，美國INS輸液治療時間標準指出對于成年人，建議選擇導管/靜脈比例等于和小于45%的靜脈位置。研究［11］表明，置管靜脈/導管直徑值越小，血栓發(fā)生率越高，建議使用可視化工具評估靜脈直徑，根據(jù)靜脈直徑選擇適當型號的導管置管，增加置管靜脈/導管直徑比例，前瞻性預防血栓的發(fā)生。

2 預防護理干預

2.1 規(guī)范護理操作

遵循規(guī)范操作能有效減低PICC置管這機械性靜脈炎發(fā)生率［12-13］。規(guī)范操作包括：置管操作前，進行全面的血管評估，選擇合適導管型號，選擇置管血管粗直，靜脈瓣少［13］；置管操作中，護士置管動作輕柔，技術熟練，不可粗暴置管，觀察患者反應，及時給予處理。置管時，如果患者出現(xiàn)血管痙攣情況，護士需暫停置管，待癥狀緩解后再行穿刺［14］；置管操作后，注意觀察患者穿刺處情況，及時記錄，如有不適及時處理。根據(jù)患者個體素質修養(yǎng)、知識水平給予患者健康宣教，做好導管維護宣教。規(guī)范、熟練PICC置入操作技術，規(guī)范PICC維護操作技術，可以降低械性靜脈炎的發(fā)生率。

2.2 導管預處理的應用

PICC導管的預處理與靜脈炎的發(fā)生率密切相關。研究［15］表明，采用地塞米松預處理可以顯著降低行PICC置管的新生兒或兒童患者靜脈炎的發(fā)生率，同時可減輕靜脈炎的嚴重程度并縮短發(fā)病時間。在成年人PICC置管的腫瘤患者中，雖然應用地塞米松預處理導管不能顯著降低靜脈炎的發(fā)生率，但依然能延緩靜脈炎的發(fā)病時間［16］。崔鈺等［17］采用網(wǎng)狀Meta分析，將11種導管預處理溶液與生理鹽水相比，發(fā)現(xiàn)慶大霉素+地塞米松混合液、肝素鈉+地塞米松混合液、地塞米松溶液和肝素鈉溶液預防靜脈炎的效果優(yōu)于其他預處理溶液。管路預處理在臨床應用廣泛，使用的藥品以激素為多，易掩蓋患者的過敏癥狀，造成延誤，應增加對患者的觀察次數(shù)。

2.3 水膠體敷料的應用

水膠體敷料主要成分是羧甲基纖維素鈉顆粒，能促進細胞中膠原蛋白的合成，加速微血管的增生，加速炎癥的消散，是一種預防PICC置管所引起的機械性靜脈炎的有效方法，可以廣泛用于各種疾病患者，包括老年患者、腫瘤患者、新生兒等人群［18-20］。在水膠體敷料干預下，PICC置管后7天內發(fā)生機械性靜脈炎的幾率為2.667%。相比較相關報道關于PICC置管所致機械性靜脈炎的發(fā)生率，證實應用水膠體干預能有效預防PICC置管所致機械性靜脈炎［21-22］。水膠體貼膜過程中，受臨床貼膜種類、患者個體差異等會引起皮膚過敏，應多加注意。

2.4 藥物外敷的應用

硫酸鎂是臨床應用較早的預防和治療靜脈炎的藥物，因其價格低廉，取材、使用方便，在臨床廣泛應用。研究表明硫酸鎂多是采用濕敷或濕熱敷，硫酸鎂的濃度多采用33%或50%，其靜脈炎的發(fā)生率都明顯降低［23-25］。喜遼妥是臨床上常用的預防機械性損傷的常用藥物。喜遼妥的主要成分是多磺酸基黏多糖，具有抗炎、促進水腫和血腫吸收，抑制血栓形成和生長、促進局部血液循環(huán)、刺激受損組織再生的功能。喜遼妥能迅速透過皮膚吸收，緩解疼痛和壓迫感，從而有效降低機械性靜脈炎的發(fā)生［26］。研究［27-29］表明，喜遼妥藥效溫和，無刺激，吸收快，且耐受性好，不僅適用成年病人對新生兒、早產(chǎn)兒、小兒也可應用，且效果良好。

2.5 物理治療的應用

2.5.1 紅外線照射：紅外線照射可以對照射局部形成溫熱刺激，促使毛細血管擴張，改善微循環(huán)，促進靜脈內膜組織新陳代謝，從而達到活血化瘀、消炎止痛的目的。用紅外線照射使PICC所致機械性靜脈炎的發(fā)生率降為1.3%［30］。紅外線照射可形成局部溫熱刺激，可能發(fā)生皮膚的燙傷，操作要注意安全。

2.5.2 微波照射：微波具有較好的穿透性，可有效地改善局部血液循環(huán)和局部組織的氧供應，并有效去除炎癥部位的有害產(chǎn)物和毒性成分，消除炎性水腫，有效促進局部壞死物質和代謝產(chǎn)物的吸收，糾正局部病灶的酸堿紊亂，從而起到抑菌消炎、軟堅散結的作用，達到治療靜脈炎的目的［31］。微波照射可控性較好，不受環(huán)境的影響，無需直接接觸熱源，并操作簡單，易于觀察，可有效降低置管后機械性靜脈炎的發(fā)生率［32］。

2.5.3 紫外線照射治療：短波紫外線治療是應用短波紫外線治療儀產(chǎn)生小劑量紫外線進行局部照射，其具有消炎、鎮(zhèn)痛、促進組織修復、加快愈合的作用［33］。紫外線照射治療時，紫外線治療儀不要緊貼于皮膚，高度以5 cm為宜，充分暴露腫脹范圍。注意用治療巾覆蓋周圍正常皮膚，暴露照射中心，以免造成照射時周圍皮膚的灼傷。臨床應用紫外線照射可以降低PICC置管后機械性靜脈炎的發(fā)生率［33-34］。紫外線照射具有不足之處，依賴機器，易造成眼睛、皮膚、黏膜損傷，需嚴格把握使用時間。

2.5.4 濕熱敷：濕熱敷具有較強的穿透力，尤其對深部組織的透熱效果較好，具有擴張血管、促進局部血液循環(huán)的作用，極大的減輕了導管對血管造成的刺激。濕熱敷有效的降低了痛覺神經(jīng)的興奮性，減輕了患者的疼痛感，讓患者感到更多的舒適感。研究［35］結果顯示，該方法可降低機械性靜脈炎的發(fā)生率。濕熱敷臨床應用，方法雖然簡單、經(jīng)濟，但溫度、時間不好控制，亦造成皮膚負擔。

2.6 中藥、中醫(yī)技術的應用

中醫(yī)學無機械性靜脈炎病名，根據(jù)機械性靜脈炎的臨床表現(xiàn)相當于中醫(yī)學“惡脈”“脈痹”范疇。PICC置管后脈絡受損，以致氣血瘀滯，脈絡滯塞不通；再者行PICC置管的患者多為氣血虛弱、久臥之人，氣為血之帥，氣虛則血行緩慢；久臥久坐亦氣血運行不暢，瘀血阻于絡道，脈絡阻塞不通，營血回流不暢，津液輸布受阻，而致局部腫脹；瘀血內蘊、瘀久化熱，故局部發(fā)熱；脈絡損傷、血液外溢或血熱內蘊均可致局部發(fā)紅。另一方面，PICC置管后脈絡受損，可導致熱毒之邪入侵［35-36］。根據(jù)其病因病機，確立了活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛的治療原則。因此在預防PICC置管后機械性靜脈炎的應用中，均選擇具有消熱解毒、防腐生肌、涼血活血的藥物，或輔以辛散走竄之品，已達到行氣活血，消腫散結之功效。研究［36-39］表明，應用具有以上功效的中藥進行穴位貼敷、外敷，可以降低PICC置管后機械性靜脈炎的發(fā)生率。除了應用中藥預防PICC置管后機械性靜脈炎的發(fā)生，臨床還應用傳統(tǒng)中醫(yī)技術預防該癥的發(fā)生，推拿手法之一的指摩法對神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜止痛效果，具有松解肌肉痙攣、促進血液循環(huán)，以達到使炎癥消散的作用。指摩后局部組織器官可釋放生物活性物質.由此來改善血液循環(huán)，使炎性致痛物質消除，來達到鎮(zhèn)痛的效果［40］。艾灸治療的主要機制為刺激皮膚組織加快代謝速度，促進毛細血管擴張，加快局部血液循環(huán)，起到行氣通絡的效果，促使?jié)B出物吸收，提升血腫消散的速度［41］。中醫(yī)技術的應用可以有效的減低PICC置管后機械性靜脈炎的發(fā)生［40-41］。中醫(yī)中藥的應用因人而異，外用中藥易致皮膚過敏，操作需要專業(yè)護士協(xié)助，中藥外用易污損床單位，如有皮膚破損易造成感染。

3 小結

PICC置管操作簡單，使用時間較長，可以安全地輸注藥物，為患者開辟了一條可長期安全使用的輸液路徑，同時也有效減輕了患者重復穿刺置管帶來的疼痛感及其經(jīng)濟負擔，在國內外得到了廣泛的推廣和應用［42-43］。

預防PICC置管相關并發(fā)癥符合傳統(tǒng)中醫(yī)未病先防，治病防變的理念。規(guī)范護理操作，是降低機械性靜脈炎發(fā)生的基礎；其次，導管預處理的應用、水膠體敷料的應用、藥物外敷的應用、物理治療的應用、中藥、中醫(yī)技術的應用，這些措施在預防機械性靜脈炎中都有一定作用。預防干預措施，會受到各種因素的影響，建議臨床可以聯(lián)合使用，如外用藥物聯(lián)合應用［29］、中藥與物理方法聯(lián)合應用［36］等都可以有效預防機械性靜脈炎的發(fā)生。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者通過闡述PICC置管后出現(xiàn)機械性靜脈炎的危險因素，運用中西結合治療方法，取長補短，發(fā)揮優(yōu)點，從而降低發(fā)生機械性靜脈炎的發(fā)生率，提出預防重于治療，中醫(yī)未病先防，治病防變的理念。全文結構合理，總結全面，邏輯思路清晰，觀點表達準確，語言流暢具有一定臨床參考意義。