王素 孫振青 劉小雷 蘇萌萌 王東升 種瑞峰

2018年中國惡性腫瘤統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)結直腸癌發(fā)病率居惡性腫瘤發(fā)病譜的第3位，病死率更是高居第2位［1］。其中，直腸癌占結直腸癌總發(fā)病率的60%～67%。直腸癌治療首選外科手術切除，手術方式可分為傳統(tǒng)開腹手術和微創(chuàng)手術，微創(chuàng)手術因其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢已逐步成為主流的手術方式。微創(chuàng)手術主要包括腹腔鏡輔助直腸癌根治術（laparoscopic proctectomy，LP）和達芬奇機器人輔助直腸癌根治術（robot-assisted proctectomy，RP）。1992年K?ckerling報道了全球首例腹腔鏡下直腸癌手術［2］。直至2006年美國學者Pigazzi等［3］才首次報道了達芬奇機器人直腸癌手術，同年，我國解放軍總醫(yī)院引進第一臺達芬奇機器人系統(tǒng)。2009年6月，我國學者杜曉輝等［4］報道了中國首例達芬奇機器人直腸癌手術。雖然RP開展較LP晚，國內(nèi)外已有針對RP后近期療效的文獻報道，但多為單中心研究，且樣本量普遍較少。本研究采取Meta分析方法，比較分析RP與LP二者的近期療效，希望為臨床工作提供可靠的依據(jù)。

資料與方法

一、檢索策略

由兩位研究人員獨立進行檢索，檢索建庫至2020年3月1日發(fā)表的所有關于比較達芬奇機器人和腹腔鏡直腸癌根治術的近期療效的文獻。檢索數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、EMBASE、Cochrane Library、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫等，中文檢索詞包括“直腸癌”“直腸惡性腫瘤”“直腸腫瘤”“達芬奇機器人”“機器人”“腹腔鏡”“近期療效”“療效”等，英文檢索詞包括“rectal cancer”“rectal neoplasms”“robotic”“l(fā)aparoscopic”“shortterm effect”“short-term therapeutic effect”等。流程圖如圖1所示。

圖1 文獻篩選流程圖

二、納入標準與排除標準

1.納入標準

建庫至2020年3月1日公開發(fā)表的達芬奇機器人和腹腔鏡直腸癌根治術的近期療效的前瞻性隨機對照或設計良好的隊列研究；有明確的病理結果證實是直腸癌；研究中包括手術時間、失血量、術后首次排氣時間、淋巴結清掃數(shù)目、切緣情況、術后并發(fā)癥、住院時間等指標中的至少3項。

2.排除標準

重復發(fā)表的文獻；病理結果示非直腸癌；Meta分析和（或）系統(tǒng)評價，紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評分低于6分的非隨機對照研究。

三、文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩位研究人員獨立對文獻進行篩選，意見不一致的文獻通過討論解決，如仍無法達成一致，則由第三位研究人員進行判斷。最后精讀最終納入研究的文獻并提取數(shù)據(jù)。提取數(shù)據(jù)包括：（1）一般資料：文題、作者姓名、發(fā)表日期、國家、樣本量等；（2）近期療效指標：手術時間、失血量、術后首次排氣時間、清掃淋巴結數(shù)目、中轉開腹情況、術后并發(fā)癥、住院時間等。

四、文獻質(zhì)量評價

由兩位研究員參照Cochrane Handbook 5.1偏倚風險評估工具，對納入的隨機對照研究（RCT）進行評價；若為非隨機對照研究（NRCT），則采用NOS進行評價（≥6分者視為高質(zhì)量研究）。如評價出現(xiàn)分歧時由第三位研究員進行再次評價。

五、統(tǒng)計學方法

應用由Cochrane中心提供的統(tǒng)計學軟件Revman 5.3軟件制作森林圖、漏斗圖并進行分析。二分類變量用比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean difference，MD）或標準化均數(shù)（standard mean difference，SMD）及95%CI表示。采用I2值來檢驗各研究之間的異質(zhì)性：如納入各研究結果見異質(zhì)性明顯（P＜0.1，I2＞50%），采用隨機效應模型進行分析；如無明顯異質(zhì)性（P≥0.1，I2＜50%），則采用固定效應模型。如果研究間異質(zhì)性較大，則通過采取去除某些研究進行敏感性分析，并繪制漏斗圖評估發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、納入文獻的情況與質(zhì)量評價

經(jīng)仔細篩選后，納入本研究的文獻共9篇［5-13］，各文獻中至少包括3個符合本研究的指標，病例總數(shù)1 527例，其中RP組786例（51.5%）、LP組741例（48.5%），納入文獻基本信息見表1。

表1 納入研究文獻的基本特征

二、納入研究的Meta分析結果

1.手術時間

納入的研究中7篇［6-12］報道了兩組患者的平均手術時間，異質(zhì)性檢驗結果提示研究異質(zhì)性明顯（P＜0.00001，I2=89%），故采取隨機效應模型進行分析，結果示：WMD=36.74，95%CI=7.84～65.64，P=0.01，表明兩組患者平均手術時間差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.49，P＜0.05），RP組比LP組手術時間平均多36.74 min。見圖2。

圖2 機器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術手術時間的Meta分析結果

2.術中失血量

納入的研究中4篇［6-9］報道了兩組患者的術中失血量，異質(zhì)性檢驗結果提示研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.29，I2=20%），故采取固定效應模型進行分析，結果示：WMD=-20.92，95%CI=-34.56～-7.28，P=0.003，表明兩組患者術中失血量差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.01，P＜0.05），RP組比LP組術中失血量平均少20.92 mL。見圖3。

圖3 機器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術術中失血量的Meta分析結果

3.中轉開腹率

納入的研究中6篇［5-8，12-13］報道了兩組患者的中轉開腹情況，異質(zhì)性檢驗結果示P=0.48，I2=0%，采取固定效應模型進行分析，中轉開腹率屬二分類變量，故采用OR為效應指標，分析結果示：WMD=0.44，95%CI=0.20～0.98，P=0.04，表明機器人組的中轉開腹率低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.02，P＜0.05）。見圖4。

圖4 機器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術中轉開腹率的Meta分析結果

4.平均住院時間

納入的研究中7篇［6-12］報道了兩組患者的平均住院時間，異質(zhì)性檢驗結果提示研究間異質(zhì)性好（P=0.06，I2=50%），故采取隨機效應模型進行分析，結果示：WMD=-0.85，95%CI=-1.37～-0.33，P=0.001，表明兩組患者平均住院時間差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.20，P＜0.05），RP組比LP組住院時間平均少0.85天。見圖5。

圖5 機器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術平均住院時間的Meta分析結果

5.造口率

納入的研究中7篇［5-7，10-13］報道了兩組患者的造口情況，異質(zhì)性檢驗結果提示研究異質(zhì)性明顯，故采取隨機效應模型進行分析（P=0.03，I2=56%），造口率屬二分類變量，故采用OR為效應指標，統(tǒng)計結果示：WMD=1.39，95%CI=0.86～2.25，P=0.18，表明兩組患者造口率的差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.33，P＞0.05）。見圖6。

圖6 機器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術造口率的Meta分析結果

6.腫瘤距遠端切緣距離

納入的研究中4篇［6-9］報道了兩組患者腫瘤距遠端切緣距離的情況，異質(zhì)性檢驗結果提示研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.38，I2=2%），故采取固定效應模型進行分析，結果示：WMD=-0.09，95%CI=-2.04～1.87，P=0.93，表明兩組患者腫瘤距遠端切緣距離的差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.09，P＞0.05）。見圖7。

圖7 機器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術腫瘤距遠端切緣距離的Meta分析結果

7.淋巴結獲取數(shù)

納入的研究中6篇［6-11］報道了兩組患者獲取淋巴結的情況，異質(zhì)性檢驗結果提示研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.29，I2=19%），故采取固定效應模型進行分析，結果示：WMD=-0.82，95%CI=-2.34～0.69，P=0.29，表明兩組患者淋巴結獲取數(shù)目的差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.07，P＞0.05）。見圖8。

圖8 機器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術淋巴結獲取數(shù)的Meta分析結果

8.術后首次排氣時間

納入的研究中3篇［6-8］報道了兩組患者術后首次排氣時間，異質(zhì)性檢驗結果提示研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.96，I2=0%），故采取固定效應模型進行分析，結果示：WMD=-0.17，95%CI=-0.51～0.17，P=0.33，表明兩組患者術后首次排氣時間的差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.97，P＞0.05）。見圖9。

圖9 機器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術術后首次排氣時間的Meta分析結果

9.術后并發(fā)癥總發(fā)生率

納入的研究中9篇［5-13］均報道了兩組患者的術后總并發(fā)癥情況，異質(zhì)性檢驗結果提示研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.41，I2=3%），故采取固定效應模型進行分析，術后并發(fā)癥總發(fā)生率屬二分類變量，故采用OR為效應指標，結果示：WMD=1.10，95%CI=0.87～1.39，P=0.41，表明兩組患者術后總并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.83，P＞0.05）。見圖10。

圖10 機器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術術后并發(fā)癥總發(fā)生率的Meta分析結果

10.術后并發(fā)癥亞組分析

直腸癌根治術術后常見并發(fā)癥包括：吻合口漏、腸梗阻、急性尿潴留、切口感染、術后出血、深靜脈血栓形成等。納入本研究的文獻中，6篇文獻報道了吻合口漏（OR=1.68，95%CI：0.88～3.19，Z=1.58，P=0.11）；5篇文獻報道了術后腸梗阻 （OR=1.17，95%CI：0.72～1.91，Z=0.64，P=0.52）；4篇文獻報道了術后急性尿潴留（OR=0.85，95%CI：0.53～1.37，Z=0.67，P=0.50）；5篇文獻報道了切口感染（OR=0.98，95%CI：0.57～1.69，Z=0.07，P=0.94）。本次Meta分析顯示，兩種手術方式之間吻合口漏、腸梗阻、急性尿潴留、切口感染這4種常見并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.62，P＞0.05）。見圖11。

圖11 機器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術術后常見并發(fā)癥亞組的Meta分析結果

11.發(fā)表偏倚評估

以術后總并發(fā)癥發(fā)生率為參考指標，通過繪制漏斗圖評估發(fā)表偏倚［14］。結果顯示：散點均在漏斗內(nèi)，提示本次Meta分析發(fā)表偏倚的風險較小。見圖12。

圖12 術后總并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖

討 論

達芬奇機器人手術系統(tǒng)是人工智能、遠程操控與微創(chuàng)外科的結合，該系統(tǒng)通常由立體成像系統(tǒng)、床旁機械臂系統(tǒng)和醫(yī)生控制系統(tǒng)3個主要部分組成。醫(yī)生控制系統(tǒng)遠離手術臺無菌區(qū)，為遠程手術［15］提供了可能，且術者只需坐在醫(yī)生控制系統(tǒng)前就能完成手術大部分操作，避免長時間站立［16-17］。

本Meta分析結果顯示，與LP組比，RP組的平均失血量減少20.92 mL、住院時間平均縮短0.85天、中轉開腹率更低，但平均手術時間延長36.74 min；而在淋巴結獲取數(shù)目、腫瘤距遠端切緣距離、術后首次排氣時間、造口率、術后并發(fā)癥總發(fā)生率等方面兩組間差異無統(tǒng)計學意義。另外，腫瘤的位置是影響手術方式、預防性造口等的重要因素，進而影響近期療效，但本次納入的研究中僅個別文章對腫瘤的位置做出了描述，且描述的標準并不統(tǒng)一，不足以進行深入討論。

術中失血量與中轉開腹率是評價手術方式優(yōu)劣的常用指標，本研究中RP組術中失血量與中轉開腹率均低于LP 組，這與 Han 等［18］、Cui等［19］學者的Meta分析結果一致。可能與以下因素有關：（1）機器人系統(tǒng)可以為術者提供最高可達15倍放大、高清、立體的手術圖像，使解剖層面更為清晰；（2）機械臂尖端可旋轉520°，尤其適用于肥胖、骨盆狹小、直腸腫瘤位置低的患者，術中操作更加靈活、精細［20］；（3）機器人系統(tǒng)可對人工手持鏡頭產(chǎn)生的不自主震顫有較好的濾過效果，增加了手術操作過程中的穩(wěn)定性。

本研究還表明，RP組平均手術時間較LP組長，但異質(zhì)性很高（I2=89%），該結論與其他Meta結果一致［18-19，21-23］?？赡芘c以下因素相關：（1）機器人系統(tǒng)更為復雜，術前組裝裝備和術中更換器械需消耗更多的時間；（2）RP開展較LP晚10年余，機器人裝備尚未普及且使用頻率明顯低于腹腔鏡，加之存在機器人學習曲線、術者經(jīng)驗不足；（3）研究之間未明確說明手術時間是否包括術前安裝設備時間。通過仔細閱讀文獻我們發(fā)現(xiàn)，在2017年發(fā)表的文獻中手術時間平均延長57 min［22］，到了2018年為44.8 min［21］，而在我們的研究中時間延長了36.74 min，說明隨著機器人系統(tǒng)的普及，手術例數(shù)的增加，術者經(jīng)驗豐富、技術成熟，RP組手術時間會逐步縮短，甚至與LP組差異無統(tǒng)計學意義［24］。

腫瘤病理學結果是評價直腸癌手術是否成功的關鍵指標［25］之一。本Meta分析結果表明，RP組淋巴結獲取數(shù)目、腫瘤距遠端切緣距離與LP組相當，這與之前的Meta分析結果［21-23］一致，因此可以初步認為RP可以達到與LP手術相同的病理治療效果。本次研究中9篇均報道了兩組患者的術后總并發(fā)癥情況，其中RP組并發(fā)癥208例（26.46%），LP組并發(fā)癥182例（24.56%），差異沒有統(tǒng)計學意義，這與Han等［18］、Ohtani等［21］學者的Meta分析結果基本相同，說明RP不能明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率，可能由于手術時間相對較長，機械臂操作過程中缺乏力反饋，術者不能準確判斷組織的質(zhì)地、活動度以及彈性，RP組手術并發(fā)癥發(fā)生率反而較LP組略高。

綜上所述，我們認為RP組在術中失血量、中轉開腹率、平均住院時間等方面較LP組有優(yōu)勢，但在淋巴結獲取數(shù)目、腫瘤距遠端切緣距離、術后首次排氣時間、造口率、術后并發(fā)癥總發(fā)生率等方面二者差距不大。但RP組遠期預后尚缺乏足夠證據(jù)支持，未來需進行多中心、大樣本的隨機臨床對照試驗來論證。