帕麗旦·熱吉甫 楊潤(rùn)清 張媛 楊武明 路明

痔病是肛腸科常見(jiàn)病，約占結(jié)直腸疾病的75%［1］。根據(jù)1975年提出的“肛墊下移學(xué)說(shuō)”［2］，1998年，由意大利學(xué)者Longo等［3］提出了吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），此手術(shù)利用一次性吻合器環(huán)形切除松弛、內(nèi)脫垂的直腸黏膜，使下移的肛墊向上懸吊，同時(shí)阻斷痔的血流［4］，適用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔［5］和直腸黏膜內(nèi)脫垂出口梗阻性便秘的外科治療［6］。在國(guó)內(nèi)，自從2000年由中山醫(yī)院姚禮慶等［7］首次開展此手術(shù)以來(lái)，PPH因具有操作簡(jiǎn)單、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等眾多優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用。但隨著大量的臨床實(shí)踐與觀察發(fā)現(xiàn)，其又存在諸多并發(fā)癥，包括吻合口狹窄、肛門下墜不適感、吻合口漏等，其中吻合口狹窄相對(duì)其他并發(fā)癥發(fā)生率較高。針對(duì)此并發(fā)癥，臨床上運(yùn)用的常規(guī)處理是定期擴(kuò)肛治療或行二次手術(shù)，目前尚無(wú)較好的預(yù)防處理措施，因此大大增加了患者的身心負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［8］。為了預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄和有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，提高滿意度，進(jìn)一步能夠較好地為臨床提供理論依據(jù)，有必要高度重視對(duì)此并發(fā)癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素和發(fā)病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2015年1月至2020年6月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和昌吉分院肛腸科住院接受PPH治療相關(guān)臨床資料，采用病例對(duì)照研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合Ⅲ～Ⅳ度痔病診斷標(biāo)準(zhǔn)（Goligher's分類），部分患者伴有不同程度的直腸黏膜內(nèi)脫垂出口梗阻性便秘，均采用PPH手術(shù)治療患者；（2）臨床資料完整，術(shù)后隨訪滿6個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心，肺，凝血功能障礙者；（2）合并肛周膿腫、肛瘺、其他腸道器質(zhì)性病變，急性血栓性外痔、嵌頓痔等其他類型痔病患者；（3）妊娠期、哺乳期婦女；（4）患有精神類疾病患者，無(wú)法配合后期隨訪的患者。

二、研究方法

將發(fā)生術(shù)后吻合口狹窄的112例患者設(shè)為病例組，未發(fā)生肛門狹窄的112例病例設(shè)為對(duì)照組，采用1∶1配對(duì)設(shè)計(jì)的方法，以年齡±3、性別相同、BMI±3匹配原則從同期住院進(jìn)行PPH手術(shù)的病例中選取配對(duì)。在兩組研究對(duì)象的年齡、性別、BMI分布均衡可比（P＞0.05）的前提下，進(jìn)一步分析、比較兩組患者是否瘢痕體質(zhì)（均有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩病史者）、術(shù)后是否大便不成形、有無(wú)既往肛周手術(shù)史、吻合口是否完整、是否術(shù)中或術(shù)后縫扎止血、荷包縫合深度、是否術(shù)后感染等因素，分析以上資料是否影響術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率。

手術(shù)方法：（1）均行肛門指診及肛門鏡檢查，必要時(shí)行電子結(jié)腸鏡檢查，排除腸道其他器質(zhì)性病變；（2）術(shù)前一天晚上給予清潔灌腸，術(shù)前30分鐘抗生素靜點(diǎn)預(yù)防感染；（3）椎管內(nèi)麻醉下，取左側(cè)臥位，0.5%聚維酮碘消毒3次，術(shù)中采用一次性肛腸吻合器行PPH，止血海綿及油紗布填塞肛管；（4）術(shù)后每日常規(guī)換藥，0.5%聚維酮碘消毒肛周及肛管，復(fù)方角菜酸酯栓肛門塞入，復(fù)方多黏菌素B軟膏外用，抗生素靜點(diǎn)至術(shù)后第24小時(shí)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：PPH術(shù)后吻合口狹窄參照“現(xiàn)代肛腸外科學(xué)”［9］診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：（1）輕度吻合口狹窄：肛門指診時(shí)食指可輕松通過(guò)，患者無(wú)明顯不適癥狀；（2）中度吻合口狹窄：肛門指診時(shí)食指需用力方能通過(guò)，患者有明顯排便困難，大便形狀變細(xì)等不適癥狀；（3）重度吻合口狹窄：肛門指診時(shí)小指需用力方可通過(guò)或不能通過(guò)，重度排便困難，大便不能自行排出。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素，采用logistic回歸進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般情況

按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入3 230例手術(shù)患者病例，術(shù)后隨訪率為85.93%，其中男1 535例，占47.52%，女1 695例，占52.48%，最大年齡為88歲，最小者為26歲，平均年齡（41.50±9.19）歲。隨訪半年后有112例發(fā)生吻合口狹窄，發(fā)生率為3.47%，其中輕中度狹窄73例，重度狹窄39例，輕中度狹窄患者通過(guò)定期擴(kuò)肛治療達(dá)到改善，重度狹窄患者行直腸吻合環(huán)瘢痕松解術(shù)，術(shù)后直腸可容納兩指，所有患者排便困難癥狀緩解，有效率100%。根據(jù)研究結(jié)果可見(jiàn)，病例組和對(duì)照組在性別 （t=0.286，P=0.688）、 年 齡 （t=1.678，P=0.630）、BMI（t=0.252，P=0.841）等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），一般資料具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較（xˉ±s）

二、PPH術(shù)后吻合口狹窄危險(xiǎn)因素的單因素分析

研究結(jié)果顯示，瘢痕體質(zhì)（χ2=62.910，P＜0.001）、術(shù)后大便不成形（χ2=76.522，P＜0.001）、既往手術(shù)史（χ2=5.448，P=0.032）與PPH和術(shù)后吻合口狹窄有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。吻合環(huán)是否完整（χ2=0.338，P=1.000）、術(shù)中或術(shù)后縫扎止血（χ2=1.841，P=0.369）等與PPH術(shù)后吻合口狹窄無(wú)關(guān)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。所有病例術(shù)后病理檢查結(jié)果均是直腸黏膜和黏膜下組織，未出現(xiàn)肌肉組織，故認(rèn)為所有入組病例荷包縫合深度一致，此外無(wú)術(shù)后感染病例，因此對(duì)上述兩個(gè)指標(biāo)未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

表2 術(shù)后吻合口狹窄單因素分析結(jié)果（例）

三、PPH術(shù)后吻合口狹窄危險(xiǎn)因素的多因素分析

選擇單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示瘢痕體質(zhì)和術(shù)后大便不成形是PPH術(shù)后吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后吻合口狹窄危險(xiǎn)因素的多因素分析

討 論

痔是肛腸科多發(fā)病，我國(guó)發(fā)病率占46.3%［10］。在提倡微創(chuàng)理念，微創(chuàng)技術(shù)的當(dāng)今社會(huì)，PPH術(shù)因術(shù)中操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、同時(shí)療效確切等優(yōu)點(diǎn)，活躍應(yīng)用在結(jié)直腸疾病的手術(shù)治療當(dāng)中。我們通過(guò)大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥是最不能忽視的致命弱點(diǎn)，其中，吻合口瘢痕狹窄是較嚴(yán)重且常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，根據(jù)最新國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率是0.8%～5.0%［11-12］，國(guó)內(nèi)姚力慶等［13］、朱軍等［14］、趙燕等［15］對(duì)PPH手術(shù)患者進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吻合口狹窄率分別是2.5%、0.2%、3.18%。本組患者吻合口狹窄發(fā)生率為3.47%。

PPH術(shù)后輕中度吻合口狹窄常為膜性狹窄，可通過(guò)定期擴(kuò)肛治療來(lái)解除狹窄，重度則為瘢痕狹窄，通常需行瘢痕松解二次手術(shù)治療［16］。吻合口狹窄的發(fā)生原因眾多，受多方面因素的影響。本研究中，通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)瘢痕體質(zhì)，術(shù)后大便不成形，既往手術(shù)史是PPH術(shù)后吻合口狹窄的危險(xiǎn)因素。二分類logistic回歸分析可見(jiàn)，瘢痕體質(zhì)和術(shù)后大便不成形是PPH術(shù)后吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（1）瘢痕體質(zhì)患者，家族遺傳是已確認(rèn)的系統(tǒng)性致病因素，此外激素水平、飲食、生長(zhǎng)因子和炎癥刺激均可能是重要因素［17］。上述多種因素導(dǎo)致吻合口瘢痕組織過(guò)度增生、變厚，最終攣縮而形成狹窄；（2）通過(guò)術(shù)后復(fù)查問(wèn)診病史發(fā)現(xiàn)，因胃腸炎、腸息肉、口服通便藥等多種原因?qū)е滦g(shù)后長(zhǎng)時(shí)間腹瀉，大便不成形患者出現(xiàn)吻合口狹窄概率明顯高于大便正常的人，孫壯等［18］、梁玲玲等［19］、王新中等［20］以及眾多學(xué)者通過(guò)臨床實(shí)踐也證實(shí)了這一點(diǎn)。不成形大便刺激吻合口，使局部黏膜防御機(jī)制異?；钴S，導(dǎo)致黏膜反應(yīng)性增生，同時(shí)喪失了正常成形便對(duì)吻合環(huán)的機(jī)械擴(kuò)張作用；（3）既往有過(guò)痔瘡手術(shù)史或打過(guò)硬化劑的患者，肛門直腸局部皮膚組織的損傷或缺損使肛門環(huán)形延展性降低。硬化劑所形成的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肛周和黏膜下纖維組織過(guò)多增生，彈性下降，最終造成攣縮及狹窄。

通過(guò)大量文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)，除以上三種因素以外，PPH術(shù)后吻合口狹窄還跟荷包縫合過(guò)深、術(shù)后切口感染、術(shù)中或術(shù)后縫扎止血等多種因素有關(guān)。對(duì)于本研究中陰性結(jié)果分析如下：（1）通過(guò)術(shù)中標(biāo)本病理報(bào)告發(fā)現(xiàn)，切除黏膜組織中均為未發(fā)現(xiàn)深層肌肉、脂肪細(xì)胞等直腸深部組織結(jié)構(gòu)，后期通過(guò)與本院病理科合作，再一次確認(rèn)病理報(bào)告結(jié)果的精確性，排除術(shù)中荷包縫合過(guò)深的可能；（2）所有入組患者術(shù)后均未發(fā)生切口感染；（3）術(shù)中，術(shù)后吻合口出血均采用電刀電凝止血，直腸填塞止血，出血嚴(yán)重者采用黏膜淺表縱形縫合等方式，盡量避免了牽拉較多組織的8字縫合。通過(guò)本研究中大量回顧性數(shù)據(jù)證實(shí)，本院肛腸科實(shí)施的PPH手術(shù)全診療過(guò)程較成熟，術(shù)中和術(shù)后相應(yīng)干預(yù)安全、合理。

本研究結(jié)果對(duì)于如何預(yù)防PPH術(shù)后吻合口狹窄有著重要的意義，要做到預(yù)防重于治療。（1）術(shù)前問(wèn)診要全面，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，瘢痕體質(zhì)，有既往痔瘡手術(shù)史或打過(guò)硬化劑患者，凝血功能異常者慎用；（2）胃腸炎，腸息肉，不明原因長(zhǎng)期大便不成形患者術(shù)前術(shù)后積極內(nèi)科輔助治療，囑患者纖維素飲食，避免長(zhǎng)期服用導(dǎo)瀉藥，建立良好的飲食排便機(jī)制；（3）縫扎止血采用黏膜淺表縱形縫合方式，盡量避免縫扎組織過(guò)多過(guò)深；（4）術(shù)后第二周開始實(shí)施定期復(fù)查隨訪，包括肛門指檢、擴(kuò)肛治療。

綜上所述，PPH術(shù)后吻合口狹窄是由多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。瘢痕體質(zhì)和術(shù)后大便不成形是PPH術(shù)后吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，希望本研究為臨床實(shí)踐提供一定的理論支持，并為進(jìn)一步相關(guān)性研究提供理論依據(jù)。