鐘玉梅，陳洋，羅小超，周海燕

成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，四川 成都 610075

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病。其病理改變主要為滑膜炎癥、血管翳的形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。RA 在各年齡段皆可發(fā)生，臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，RA 全球發(fā)病率為0.5%～1%，若有家族遺傳史，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可增加3～5 倍[1]。因其病因病機(jī)復(fù)雜，病情遷延難愈，已成為醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的難治性疾病之一。目前，RA 治療仍以改善風(fēng)濕病的藥物為主，但長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)較多。艾灸在RA 治療中具有較好的抗炎、修復(fù)關(guān)節(jié)滑膜、保護(hù)骨及軟骨等作用，尤其針灸在RA 治療中取得了相應(yīng)的研究進(jìn)展。因此，本文檢索近10 年國(guó)內(nèi)外研究艾灸治療RA 作用機(jī)制的文獻(xiàn)，并從抗炎、修復(fù)滑膜、、骨保護(hù)、調(diào)節(jié)腸道菌群等方面進(jìn)行綜述。

1 抗炎

1.1 外周機(jī)制

炎癥因子水平失衡在RA 病理過程中扮演重要的角色。研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組比較，RA 模型組動(dòng)物體內(nèi)促炎因子水平明顯上調(diào)，抗炎因子水平顯著下調(diào)，經(jīng)艾灸治療后，促炎因子如白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6表達(dá)下調(diào)，而抗炎因子如IL-10表達(dá)顯著上調(diào)[2-3]，表明抑制促炎因子釋放、提高抗炎因子合成可能是艾灸對(duì)抗RA 炎癥的重要機(jī)制。炎癥過程中巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞、肥大細(xì)胞等合成和釋放的炎癥介質(zhì)如組胺（HA）、前列腺素E2（PGE2）可間接導(dǎo)致炎癥的進(jìn)展。李秀坤[4]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸可降低家兔關(guān)節(jié)滑膜炎癥介質(zhì)HA、PGE2 含量，這可能是艾灸抑制RA 炎癥過程的重要機(jī)制之一。而作為胞外刺激因子的表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）和血小板衍生生長(zhǎng)因子均由滑膜分泌并直接刺激滑膜。楊馨等[5]研究顯示，艾灸可降低家兔滑膜液FGF、EGF 含量，表明艾灸通過減少滑膜細(xì)胞分泌的生長(zhǎng)因子對(duì)滑膜的刺激作用，抑制滑膜過度增生。吳菲等[6]在隔姜灸家兔實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，艾灸溫?zé)嵝?yīng)可誘導(dǎo)滑膜液、滑膜組織中熱休克蛋白70 的表達(dá)，抑制IL-1、腫瘤壞死因子-α 等炎癥因子的表達(dá)，發(fā)揮抗炎作用。

1.2 中樞機(jī)制

糖皮質(zhì)激素（GC）作為體內(nèi)最重要的抗炎物質(zhì)，與其受體（GR）結(jié)合形成GC-GR 復(fù)合物，使GC 在細(xì)胞水平發(fā)揮作用。研究發(fā)現(xiàn)，艾灸可下調(diào)海馬GR的表達(dá)[7]，驗(yàn)證了海馬GR 在艾灸抗炎效應(yīng)中具有重要的作用。褪黑激素（MT）在RA 發(fā)生發(fā)展過程中可能作為一種促炎癥激素，艾灸通過抑制MT 的分泌，從而促進(jìn)抗炎因子IL-4 的分泌而發(fā)揮抑炎作用[8]；有學(xué)者用原位雜交法檢測(cè)海馬褪黑激素受體 1B（MEL1B）的表達(dá)，艾灸組MEL1B 光密度值顯著低于模型組，其機(jī)制可能是通過抑制MEL1B 受體在海馬的分泌，下調(diào)MT 水平，發(fā)揮抗炎效應(yīng)[7]。馬文彬[9]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)性RA 大鼠存在下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能紊亂，艾灸后血漿皮質(zhì)酮（CORT）水平明顯升高，血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）水平及下丘腦CRF明顯降低，摘除腎上腺后，艾灸上述效果明顯降低，表明艾灸對(duì)HPA 軸功能具有良性調(diào)節(jié)作用，其抗炎效應(yīng)的發(fā)揮依賴于HPA 軸的完整。

2 修復(fù)滑膜

2.1 組織形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)

正常的形態(tài)和結(jié)構(gòu)是細(xì)胞發(fā)揮功能的基礎(chǔ)，其改變必然導(dǎo)致功能異常，進(jìn)而引起細(xì)胞異常生長(zhǎng)。賴德利[10]光鏡下觀察RA 大鼠滑膜組織形態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，弗氏完全佐劑造模后，滑膜明顯充血、水腫，滑膜細(xì)胞增生，襯里層細(xì)胞增厚且排列不規(guī)則，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，血管翳形成；艾灸后上述異常細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)明顯改善。羅磊等[11]采用透射電鏡技術(shù)觀測(cè)發(fā)現(xiàn)，模型組大鼠滑膜細(xì)胞細(xì)胞膜破壞嚴(yán)重，可見部分細(xì)胞器脫出、核膜不清晰、核染色邊嵴化、線粒體數(shù)目減少、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張等病理改變；艾灸后滑膜細(xì)胞線粒體、核膜、核染色等異常明顯改善。上述研究表明，艾灸能改善RA 關(guān)節(jié)滑膜異常病理形態(tài)。

2.2 細(xì)胞信號(hào)通路

滑膜細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路與RA 病理過程密不可分。目前研究集中于核因子（NF）-κB、Ras-MAPK 及JAK-STAT 信號(hào)通路。研究顯示，RA大鼠滑膜組織NF-κB 蛋白高表達(dá)，經(jīng)艾灸后RA 大鼠滑膜組織NF-κB 表達(dá)下調(diào)[12]。張傳英等[13]研究艾灸對(duì)滑膜組織NF-κB 信號(hào)通路的影響發(fā)現(xiàn)，艾灸能降低IκBα、IκKβ、NF-κB p65 的積分灰度值。有研究發(fā)現(xiàn)，RA 模型組家兔滑膜細(xì)胞MAPK 通路異常激活，相關(guān)信號(hào)分子p38MAPK、ERK1、JNK1、N-ras 等表達(dá)上調(diào)，艾灸組上述信號(hào)分子表達(dá)明顯下調(diào)[14]；另有研究顯示，艾灸可抑制實(shí)驗(yàn)性RA 大鼠滑膜組織Ras、Raf和ERK1/2 的過度表達(dá)，抑制Ras-MAPK 信號(hào)通路的異常激活[15]。楊馨等[16-17]研究顯示，與模型組比較，艾灸組滑膜組織SOCS1、SOCS3 積分吸光度值明顯降低，進(jìn)一步采用RNAi 在體阻斷SOCS1 在RA 動(dòng)物模型體內(nèi)的表達(dá)，結(jié)果顯示，艾灸效應(yīng)明顯降低，表明艾灸對(duì)RA 滑膜細(xì)胞JAK-STAT 信號(hào)通路負(fù)反饋因子SOCS1、SOCS3 異?；罨恼{(diào)控是艾灸發(fā)揮效應(yīng)的關(guān)鍵分子機(jī)制；有學(xué)者運(yùn)用RT-PCR 技術(shù)也證實(shí)了這一觀點(diǎn)[18]?？梢姡膶?duì)RA 滑膜細(xì)胞相關(guān)信號(hào)通路的調(diào)控是其改善滑膜炎癥的機(jī)制之一。

3 保護(hù)骨及關(guān)節(jié)軟骨

RA 進(jìn)展到后期，骨吸收與骨形成之間的平衡失調(diào)，骨侵蝕是其突出特征。NF-κB 受體活化因子配體（RANKL）已被證明是破骨細(xì)胞活化的主要角色，并且是破骨細(xì)胞形成的最重要因素[19]。研究表明，RANKL 水平與RA 中骨侵蝕呈正相關(guān)，骨保護(hù)素（OPG）是RANKL 的天然抑制劑，可防止RANKL與其破骨細(xì)胞受體結(jié)合[20]。OPG 基因敲除小鼠表現(xiàn)出嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥和骨骼侵蝕，提示RANKL/OPG平衡對(duì)維持破骨細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的重要性[21]。Chen 等[22]研究顯示，艾灸RA 家兔RANKL mRNA 表達(dá)降低，OPG mRNA 表達(dá)升高；麥粒灸“腎俞”“足三里”，大鼠體內(nèi)RANKL 濃度降低，表明艾灸可修復(fù)成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞之間的平衡關(guān)系，從而起到骨保護(hù)作用[23]?，F(xiàn)有研究表明，Wnt 信號(hào)通路在調(diào)控軟骨細(xì)胞凋亡和骨性關(guān)節(jié)炎中發(fā)揮重要作用，針灸聯(lián)合治療觀察組大鼠Wnt3 和β-catenin 蛋白及mRNA 相對(duì)表達(dá)均明顯低于模型組[24]，表明針灸可抑制Wnt 信號(hào)通路并降低關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度，從而起到保護(hù)作用[25]。

4 良性整復(fù)晝夜節(jié)律

晨僵癥狀是RA 具有典型時(shí)間節(jié)律的表現(xiàn)，基于此，研究人員從調(diào)整病理節(jié)律的角度出發(fā)，圍繞細(xì)胞因子、激素水平等晝夜振蕩，以及生物鐘開展相關(guān)的探索。研究發(fā)現(xiàn)，RA 大鼠體內(nèi)炎癥因子IL-1、IL-6峰相位有后移趨勢(shì)，振幅有增高趨勢(shì)，中值明顯增高，艾灸后大鼠外周血IL-1、IL-6 峰相位有前移趨勢(shì)，振幅中值明顯降低，晝夜節(jié)律性向良性方向調(diào)整[26-27]。同時(shí)，對(duì)實(shí)驗(yàn)性RA 模型研究發(fā)現(xiàn)，MT、ACTH 和CORT 晝夜節(jié)律也發(fā)生紊亂[28-29]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，艾灸干預(yù)RA 模型可調(diào)控CRF、ACTH、CORT 并整復(fù)HPA 軸節(jié)律[30-31]。生物鐘作為人體晝夜節(jié)律的主導(dǎo)，鐘基因調(diào)控生物鐘系統(tǒng)并對(duì)RA 炎癥中起關(guān)鍵作用的基因和蛋白的表達(dá)和活化進(jìn)行調(diào)控[32]。研究發(fā)現(xiàn)，RA 滑膜BHLHE40 和REV-ERBα 等基因的表達(dá)顯著升高，BMAL1 蛋白在RA 患者胞質(zhì)呈強(qiáng)陽性表達(dá)[33]。研究發(fā)現(xiàn)，艾灸不僅可恢復(fù)海馬和腎上腺REV-ERBα 的晝夜振蕩，而且可調(diào)節(jié)下丘腦、海馬和腎上腺REV-ERBα 的晝夜節(jié)律，使紊亂的晝夜節(jié)律向良性方向整復(fù)[34]。同時(shí)，電針慢性時(shí)差小鼠，其肝臟BMAL1 表達(dá)也明顯下調(diào)[35]?？梢姡樉闹委烺A 可能通過調(diào)節(jié)鐘基因表達(dá)來調(diào)整細(xì)胞因子和激素水平，從而對(duì)RA 紊亂的晝夜節(jié)律實(shí)現(xiàn)良性整復(fù)。

5 調(diào)節(jié)免疫功能

RA 發(fā)生與自身免疫功能紊亂密切相關(guān)，免疫抑制是治療的主要措施。免疫共刺激分子PD-1 是近年研究熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，艾灸大鼠“腎俞”“足三里”可提高大鼠胸腺指數(shù)，降低脾指數(shù)，對(duì)胸腺和脾臟起保護(hù)作用[11]；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，艾灸不僅可影響PD-1在脾臟的表達(dá)，外周血、滑膜液中PD-1 的表達(dá)也存在差異[36]，表明艾灸不僅作用于局部，對(duì)全身也有較好調(diào)整作用。賴德利[10]以腺病毒為載體對(duì)PD-1 進(jìn)行基因干擾，結(jié)果顯示，PD-1 被干擾后，艾灸抗炎效應(yīng)明顯減弱。RA 期間，Th1/Th2 功能失衡，T 細(xì)胞向Th1 型細(xì)胞分化；艾灸后脾臟細(xì)胞T-bet 表達(dá)明顯降低，GATA-3 表達(dá)顯著升高，表明艾灸干預(yù)后大鼠T細(xì)胞向Th2 型細(xì)胞分化，使Th1/Th2 功能基本恢復(fù)正常[37]。劉志丹等[38]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸可調(diào)控Th17/Treg細(xì)胞失衡相關(guān)的Foxp3、Galectin-9、RORγt、CARMA1 mRNA 和蛋白的表達(dá)，恢復(fù)細(xì)胞間平衡，從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。

6 調(diào)整腸道菌群

人體免疫系統(tǒng)與腸道菌群共生并相互影響。人類腸道菌群通過微生物代謝產(chǎn)物累積調(diào)控人類疾病和健康[39-40]。研究發(fā)現(xiàn)，腸道普氏菌、牙齦卟啉單胞菌、柯林斯氏菌等微生物與自身免疫性疾病相關(guān)，這些微生物菌群通過激活腸組織黏膜表面免疫反應(yīng)位點(diǎn)，破壞適應(yīng)性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致免疫性疾病[41]。人類和小鼠模型微生物研究表明，RA 易感性和進(jìn)展與腸道菌群失調(diào)密切相關(guān)[42-43]?；谠缙赗A 患者研究發(fā)現(xiàn)，腸道擬桿菌和雙歧桿菌分布顯著下降，普氏菌分布呈增多趨勢(shì)[44]，通過口服益生菌或改變飲食結(jié)構(gòu)方式調(diào)整腸道菌群，與RA 進(jìn)行相關(guān)研究，表明腸道菌群改善后相關(guān)炎癥因子水平降低，減緩RA 發(fā)展[45-46]。陳斌等[47]采用Ⅱ型膠原誘導(dǎo)建立RA 模型，糞菌涂片檢測(cè)結(jié)果顯示，艾灸后桿菌/球菌及革蘭陽性桿菌/細(xì)菌總數(shù)比值均上升，提示艾灸可通過調(diào)整腸道微生態(tài)有效改善RA 大鼠關(guān)節(jié)炎癥。短鏈脂肪酸（SCFA）是腸道菌群和人類健康的主要媒介。研究發(fā)現(xiàn)，SCFA 受體不足小鼠在RA 模式下炎癥反應(yīng)加劇，表明RA 具有很強(qiáng)的腸道-微生物-免疫-關(guān)節(jié)相互作用[48]。

7 小結(jié)與展望

RA 以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，關(guān)節(jié)滑膜是炎癥侵犯的靶組織，保護(hù)滑膜是臨床治療的首要任務(wù)。目前艾灸RA 研究主要圍繞關(guān)節(jié)抗炎、修復(fù)滑膜、骨保護(hù)及關(guān)節(jié)軟骨、調(diào)整晝夜節(jié)律、調(diào)節(jié)腸道菌群、調(diào)節(jié)免疫功能等，滑膜、炎性細(xì)胞仍是當(dāng)前研究重點(diǎn)。艾灸各方面作用機(jī)制并非獨(dú)立存在，可能與艾灸通過細(xì)胞因子、信號(hào)通路及蛋白等發(fā)揮作用的多靶點(diǎn)、多途徑相關(guān)，這對(duì)豐富及深入探索艾灸RA 作用機(jī)制具有指導(dǎo)意義。筆者總結(jié)如下：第一，炎癥因子在RA 炎性反應(yīng)中扮演重要角色，近年對(duì)其開展了較為全面的研究。RA 作為一種自身免疫性疾病，除一般炎性指標(biāo)外還應(yīng)與相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)結(jié)合，從自身抗體、抗原及相關(guān)基因、蛋白等指標(biāo)深入探索艾灸治療RA 機(jī)制。第二，涉及艾灸與滑膜細(xì)胞量效關(guān)系研究較少。今后研究可引入具有實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、可視化特點(diǎn)的MPI 等影像技術(shù)，加強(qiáng)灸量與調(diào)節(jié)滑膜細(xì)胞量效關(guān)系研究。第三，免疫功能紊亂是整體陰陽失衡所致，滑膜病變是陰陽失調(diào)的外在表現(xiàn)。目前，灸法治療選擇穴位大體均為足三里和腎俞，忽視中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治的重要特征。因此，將臟腑經(jīng)絡(luò)辨證與艾灸穴位選擇融入科學(xué)研究，更有利于將研究結(jié)果運(yùn)用于臨床。