趙繼榮 ，楊濤，趙寧，馬同，李瑋農，張立存，薛旭，郭培堯

1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000

血栓性疾?。╰hrombotic diseases，TD）是血液中異常物質沉積于血管內壁致血管狹窄甚至閉塞而引發(fā)的一種嚴重的循環(huán)系統(tǒng)疾病。靜脈血栓癥是較為常見的血栓性疾病。由血栓引發(fā)的心腦血管疾病已成為人類主要的死亡原因，且其發(fā)病率逐年上升。中醫(yī)學將其歸屬于“血瘀證”范疇。目前，臨床用于預防和治療TD 的藥物主要包括抗凝血、溶血栓及抗血小板聚集3 類藥物，而抑制血小板聚集是抗栓治療的主要預防手段[1]。目前，雖然阿司匹林、氯吡格雷等傳統(tǒng)抗血小板藥物及普拉格雷、替格瑞洛、利伐沙班等新型抗血小板藥物已在臨床廣泛使用，但越來越多的研究表明，一些患者對這些藥物反應不敏感，或表現出一定的耐藥性。中草藥已在臨床實踐中使用數千年，適應證廣泛，安全性高，赤芍是其中之一。本文從赤芍本草考證、抗血栓形成的物質基礎及作用機制3 個方面進行綜述，為其臨床應用及深入研究提供依據。

1 本草考證

赤芍為毛茛科植物芍藥Paeonia lactifloraPall 或川赤芍Paeonia veitchiiLynch 的干燥根，味苦、微寒，歸肝經，具有清熱涼血、散瘀止痛功效[2]。梁代之前，芍藥并無赤白之分，統(tǒng)稱為芍藥。芍藥一詞首見于《詩經.鄭風.溱洧》：“維士與女，伊其相謔，贈之以勺?！盵3]芍藥用于醫(yī)學首見于《五十二病方》，用芍藥治療“烏喙中毒”“疽病”。隨后《神農本草經》對芍藥的性味功效主治及生境有所記載，認為“芍藥，味苦、性平，有小毒。治邪氣腹痛、寒熱、疝瘕，除血痹，破堅積，止痛、利小便、益氣。生川谷及丘陵”。東漢末年《傷寒雜病論》載藥215 種，其中常用芍藥配伍組方，使用頻率高達56 次，但后世對書中芍藥赤白之分及藥味之酸苦爭議頗多，大多認為此處的芍藥包括白芍和赤芍2 種。丁寶剛等[4]考證芍藥相關文獻，最終認為《傷寒論》所用芍藥以赤白芍同用的概率較大，性味以苦為主，功效以破瘀逐痹為用；而溫小華等[5]考證《傷寒雜病論》所用芍藥的類別，認為仲景方中芍藥當為現代的赤芍。直至梁代陶弘景所撰《本草經集注》依據產地及性狀將芍藥分為赤、白2 種[6]。清末民初則依據野生與栽培、生用與加工不同分為赤芍與白芍。此后臨床應用芍藥多有赤白之分，品質評價以條粗長、外皮易脫落、斷面白色粉性大者為佳，功效以清熱涼血、散瘀止痛為主。

2 物質基礎研究

中藥化學組分復雜，其中具有藥理活性、能表達臨床療效的一個或多個化學成分稱為物質基礎，其對藥物發(fā)揮功效起著至關重要的作用。豐富的化學組分使中藥具有多靶點及整合調節(jié)的特色與優(yōu)勢。但大多中藥發(fā)揮功效的物質基礎及作用機制尚不明確，中藥藥效物質基礎及作用機制研究對揭示中藥復方配伍的內在規(guī)律及指導臨床應用至關重要[7]。

赤芍化學組分極其復雜，大多為極性或半極性，采用不同的溶劑及方法可提取不同極性的化學組分；多項研究發(fā)現，赤芍中含有萜類及其苷、黃酮及其苷、鞣質類、揮發(fā)油類、酚酸及其苷、糖類、醇類、酚類、生物堿、微量元素等多種成分[8]。赤芍中各苷類的總稱為赤芍總苷（TPG），是其主要有效成分。復雜的化學成分決定赤芍功效豐富多樣，其在保肝、抗炎、抗腫瘤、保護心血管系統(tǒng)、抗血小板凝聚、抗血管生成、抗糖尿病等方面具有重要的應用價值[9]。

血栓性疾?。ㄑ鲎C）常治以活血化瘀，赤芍為常用活血化瘀類中藥。王琳琳等[10]采用冰水刺激和注射腎上腺素方法造成大鼠血瘀證模型，使用TPG 進行干預，發(fā)現TPG 可降低血小板聚集率，延長凝血時間，降低血液黏度，減少血栓生成。邱燦華等[11]通過電刺激建立大鼠血瘀證模型，靜脈注射TPG，發(fā)現TPG 具有較好的抗血栓作用。Xie 等[12]采用生物活性導向法分離鑒定赤芍中的化合物，并通過急性血瘀大鼠模型研究其抗血栓形成作用及其機制，發(fā)現芍藥苷、五沒食子酰葡萄糖、芍藥內酯苷、原兒茶酸4 種化合物具有體外抗凝血活性。熱娜.卡斯木等[13]以新疆赤芍為研究對象，采用抗血小板聚集模型對其活性成分進行篩選，發(fā)現兒茶素、芍藥苷、丹皮酚及沒食子酸具有抗血小板聚集活性，并發(fā)現其中沒食子酸抗血小板聚集能力最弱。

可見，赤芍中TPG、芍藥苷、五沒食子酰葡萄糖、芍藥內酯苷、原兒茶酸、丹皮酚為赤芍發(fā)揮抗血栓功效的物質基礎。

3 作用機制研究

血栓形成與血管內皮損傷、血小板功能異常、血液流變學改變、凝血機制改變、纖溶系統(tǒng)等密切相關。赤芍活性成分TPG、芍藥苷、五沒食子酰葡萄糖、芍藥內酯苷、原兒茶酸、丹皮酚等可延長凝血酶原時間（PT）及部分凝血活酶時間（APTT），降低纖維蛋白原（FIB）濃度，抑制血小板聚集，改善血液流變學，調節(jié)血管內皮活性物質。

3.1 抗凝

PT、APTT、凝血酶時間（TT）、FIB 臨床用于反映人體凝血功能。王琳琳等[10]研究發(fā)現，TPG 能延長PT、APTT，并可顯著降低血小板及紅細胞聚集能力，同時可增強紅細胞變形能力，降低血液黏度，發(fā)揮抗凝作用。熱娜.卡斯木等[13]研究發(fā)現，赤芍具有明顯的抗血小板聚集能力，其中以乙酸乙酯組分活性最為顯著。徐先祥等[14]將TPG 分別按18.8、37.5、75 mg/kg劑量給予小鼠尾靜脈注射，發(fā)現TPG 明顯延長小鼠凝血時間，延長動脈血栓形成，縮短尾血栓長度比值。伍章保等[15]采用凝固法研究TPG 抗凝血作用的機制，發(fā)現TPG 能延長凝血時間、PT 和TT，顯著降低大鼠外源性凝血因子Ⅱ、Ⅴ和內源性凝血因子Ⅸ的活性，同時能降低抗凝血酶Ⅲ活性。孫大軍等[16]采用體外血栓法及建立血瘀模型方法研究發(fā)現，TPG 能縮短體外血栓長度、降低體外血栓的濕重和干重，降低血小板聚集率、延長凝血時間。

可見，赤芍具有抗凝作用，赤芍不僅可延長APTT、TT、PT，而且能降低紅細胞及血小板聚集能力，增強紅細胞變形，同時降低部分外源性及內源性凝血因子的活性，從而發(fā)揮散瘀功效。

3.2 調節(jié)血管內皮活性物質

血管內皮細胞（VECs）是血液與血管壁之間的分界細胞，具有物質交換、分泌和屏障的功能，在抗炎、抗血栓、調節(jié)血管張力等方面具有重要的生物學意義[17]。內皮功能障礙在血栓形成過程中發(fā)揮著舉足輕重的作用，血瘀證與VECs 分泌的血管活血因子相關。《血瘀證中西醫(yī)結合診療共識》[18]將一氧化氮（NO）和內皮素（ET）-1 水平作為血瘀證的實驗室診斷指標。ET 和NO 是一對相互拮抗的生物活性因子，ET-1 具有強烈的收縮血管作用，而NO 具有擴張血管、改善微循環(huán)、改變細胞黏附性作用[19]。內源性NO 是內皮細胞分泌的血管舒張因子。NO 在維持血管暢通方面發(fā)揮著重要的作用，內皮型一氧化氮合酶（eNOS）所產生的NO 可控制血管張力，且能與內皮前列腺素結合，抑制血小板與內皮細胞的相互作用[20]。蛋白質二硫鍵異構酶（PDI）在血栓形成中起重要作用，內皮細胞表面硫醇異構酶活性和PDI 依賴性凝血酶的生成受NO 控制，Bekendam 等[21]研究發(fā)現，NO 對PDI 活性的抑制可抗血栓形成。另外，NO可從多方面抑制血小板活性，NO 與可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（cGMP）的血紅素部分結合上調其活性，導致血小板cGMP 胞漿水平升高，cGMP 激活蛋白激酶G，蛋白激酶G 磷酸化多種底物，抑制血小板反應。NO還通過cGMP 非依賴性途徑阻斷血小板反應性，從而降低血小板聚集率。

eNOS 的激活促進NO 的持續(xù)釋放。Jin 等[22]研究發(fā)現，赤芍乙醇提取物可激活K（Ca）和K（ATP）通道并抑制 L 型 Ca2+通道，通過內皮依賴性和Akt/SOCE-eNOS-cGMP 介導的通路松弛血管平滑肌。Xie 等[12]研究發(fā)現，赤芍提取物中芍藥苷、五沒食子酰葡萄糖、芍藥內酯苷、原兒茶酸對血管內皮具有保護作用，可通過下調ET、上調eNOS 調節(jié)血管平滑肌張力。樂娜等[23]研究發(fā)現，赤芍有效成分芍藥苷可能通過調節(jié)ET-1、NO 的釋放保護血管內皮功能，從而改善血瘀證狀態(tài)。史海霞等[24]研究發(fā)現，赤芍95%乙醇提取物可能通過激活Akt-eNOS-NO 信號通路而增強內皮細胞NO 的合成和分泌，從而發(fā)揮其內皮依賴性舒張血管的作用。賈敏等[25]發(fā)現，10-4～10-3g/L TPG 對用K+、苯腎上腺素及5-羥色胺預收縮的血管均有顯著舒張作用，并且其舒血管作用具有部分內皮依賴性。

赤芍提取物通過調節(jié)eNOS 的活性，進而調控VECs 分泌的血管舒張因子NO，而NO 不僅可維持血管通暢，保護血管內皮，調節(jié)血管平滑肌張力，且可通過抑制PDI 活性抗血栓形成，并且NO 可抑制血小板活性、降低血小板聚集，從而發(fā)揮散瘀功效。

3.3 對血液流變學的影響

血液流變學與血流量、血壓及血管阻力有關。血液黏度常用檢測指標包括全血黏度（WBV）、血漿黏度（PV）、紅細胞沉降率（ESR）、紅細胞壓積（PCV）等。紅細胞、血小板、血漿會對WBV 產生影響。Xie等[12]研究發(fā)現，赤芍中乙醇提取物、乙酸乙酯提取物、正丁醇提取物、芍藥苷、五沒食子酰葡萄糖、芍藥內酯苷、原兒茶酸均可顯著降低WBV、PV、ESR、PCV。邱燦華等[11]研究發(fā)現，TPG 能明顯降低全血高切、中切、低切黏度。樂娜等[23]研究發(fā)現，赤芍能降低血瘀證大鼠WBV、紅細胞最大凝集指數，升高紅細胞最大變形指數，從而降低血液凝固性及黏滯度，促進血液流動，減少血栓發(fā)生。

4 小結與展望

血栓性疾病目前臨床治療雖有多種西藥可用，但部分患者會出現耐藥性，或出現出血等嚴重并發(fā)癥。赤芍為傳統(tǒng)的活血化瘀藥之一，《注解傷寒論》提出“芍藥，白補而赤瀉，白收而赤散也”。隨著現代分子生物學檢測技術的進步，赤芍中多種有效成分被發(fā)現并分離。赤芍抗血栓物質基礎為其有效成分TPG、芍藥苷、五沒食子酰葡萄糖、芍藥內酯苷、原兒茶酸、丹皮酚等。赤芍有效成分可通過延長APTT、TT、PT，降低FIB 濃度，抑制血小板聚集，改善血液流變學，調節(jié)血管內皮活性物質等途徑抗血栓形成。

中藥具有多成分、多靶點、整合調節(jié)的特色與優(yōu)勢，但是中藥物質基礎及作用機制不明確，需要結合現代科技手段，開展中藥藥效物質基礎及其作用機制的研究，以期快速識別中藥有效成分、發(fā)現作用機理、揭示多個成分的協同作用，這不僅能為闡明中藥作用過程、配伍機制奠定基礎，并且有助于建立中藥藥性及功效與現代藥理作用及臨床療效之間的橋梁，從而將中藥創(chuàng)新過程與生物學、化學、信息學等多學科的成熟技術相融合，進而提升中藥創(chuàng)新能力[26]，同時有助于疾病治療中新靶點、新機制和新物質的發(fā)現及中藥新藥的二次研發(fā)，對闡釋中藥傳統(tǒng)功效的現代科學內涵具有深遠意義。