榆林市中醫(yī)醫(yī)院 陜西，榆林 719000

輸卵管阻塞性不孕癥（tubal obstructive infertility，TOI）是指由輸卵管因素導(dǎo)致的精卵結(jié)合或輸送障礙而引發(fā)的不孕，約占女性不孕發(fā)生率的25%～35%，近年來越來越受到人們的關(guān)注[1-2]。高智教授系全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師、陜西省名老中醫(yī)，自幼承襲家訓(xùn)，深諳岐黃，學(xué)驗(yàn)俱豐，從事中醫(yī)婦科臨床工作五十余載，擅長治療月經(jīng)病、帶下病、不孕不育等，尤其對TOI有獨(dú)到的見解和治療方法?，F(xiàn)整理高老治療該病的經(jīng)驗(yàn)，供廣大同仁參考。

1 論治理論

高老認(rèn)為，從中醫(yī)角度來看，諸多婦科疾病皆與“寒”有關(guān)，TOI尤是如此?，F(xiàn)代女性多喜薄衣，夏季吹空調(diào)，易受外寒之邪，又多食生冷之品損傷陽氣，常可見痛經(jīng)、少腹發(fā)涼、月經(jīng)量少、經(jīng)色暗、血塊多等癥，繼而導(dǎo)致胞宮寒凝，瘀血內(nèi)阻；或臟腑虛寒，溫化失司，難以攝精受孕，最終引發(fā)不孕?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之。”因寒導(dǎo)致陽氣溫煦和運(yùn)動的功能下降，氣血運(yùn)行緩慢，凝而不流，形成瘀血；又“血不利則為水”，因瘀血停滯，累及于水，引起水液代謝失常，運(yùn)行不利，積水內(nèi)停。概括言之，則是由寒凝導(dǎo)致血瘀，由血瘀導(dǎo)致水飲停聚的過程，而“寒”是該病發(fā)生的關(guān)鍵和核心。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析，TOI患者常有盆腔炎病史。急、慢性盆腔炎由感染引起，急性期可見發(fā)熱、腹痛、帶下過多等屬熱證；慢性期炎癥消退，或可見少腹疼痛墜脹、痛連腰骶，同房或受涼飲冷后加重，此時多已由熱證轉(zhuǎn)為寒證。炎性刺激使輸卵管充血、水腫、管腔粘連、堵塞，導(dǎo)致精子與卵子不能結(jié)合而受孕；同時炎性因子逆行至宮腔，改變子宮內(nèi)環(huán)境，也影響胚胎著床[3]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“陽化氣，陰成形”，即春夏陽旺則水蒸發(fā)成為無形之氣，秋冬陽衰則氣凝而成有形之水（冰）。人體內(nèi)環(huán)境亦是如此，陽氣盛則氣化得行，陽氣衰則陰邪凝滯。輸卵管炎癥導(dǎo)致滲出、充血、積水，其中的膿細(xì)胞、壞死組織逐漸被吞噬細(xì)胞清除，日久則轉(zhuǎn)化為清澈的液體。用中醫(yī)宏觀思維解釋，皆是由于陽氣運(yùn)動不足，導(dǎo)致該病理產(chǎn)物停留蓄積；又由陽虛蒸化無權(quán)，病理產(chǎn)物凝滯成形。進(jìn)一步發(fā)展，胞宮寒凝，瘀血停滯，水飲內(nèi)停，人體陽氣難以通達(dá)至此，以致愈寒則愈瘀、愈瘀則愈寒的惡性循環(huán)。

總之，高老對該病病因的認(rèn)識，從寒而得，貫穿始終，由寒凝導(dǎo)致瘀血停滯，由瘀血停滯導(dǎo)致水飲內(nèi)停，形成“寒-瘀-水”的病理過程；病機(jī)可歸納為外寒客犯，胞宮虛寒，血瘀水停，胞絡(luò)不通；治療方面，以溫陽暖宮散寒、活血利水通絡(luò)為大法，采用中藥自擬方外敷為主、口服為輔的方法治療。

2 治則治法

2.1 外敷法 外用處方：艾葉30g，細(xì)辛10g，川椒10g，當(dāng)歸15g，川芎15g，赤芍15g，紅花10g，炮山甲10g，生大黃10g，路路通20g。方解：本方艾葉、細(xì)辛、川椒溫腎暖宮散寒，俾其烈日當(dāng)空，陰霾自散；當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花活血化瘀，令血活則經(jīng)脈氣行；炮山甲、細(xì)辛專事疏通經(jīng)絡(luò)；路路通利水通絡(luò)；大黃推陳致新，兼能活血導(dǎo)濁。全方辛溫散寒、活血化瘀、利水通絡(luò)，通過外敷的方法，使藥力透達(dá)皮下，直接作用患處。

用法：先以此方搗為粗散，裝入20cm×10cm大小紗布袋中，封口后放進(jìn)50度以上白酒中，浸泡12h。取用時，先將藥袋放入鍋中蒸5min，取出晾至患者能耐受的最高溫度（但要避免皮膚燙傷），敷在下腹部子宮輸卵管體表投影處。再把暖水袋置于藥袋上，以暖水袋的熱量促使藥效透過皮下，直達(dá)病所。每日外敷2次，每次30min。用完之后，繼續(xù)將藥袋浸入白酒中，下次取用時繼如前法。連續(xù)使用本方1個月為一個療程，療程結(jié)束后，行輸卵管通液術(shù)復(fù)查。

解析：中藥外敷法有安全、無創(chuàng)、有效的特點(diǎn)。本法的關(guān)鍵是藥袋的溫度和酒精的使用，藥袋溫度高，取“寒者熱之”之意，以其溫?zé)嶂陨⒑?，使用過程中必須達(dá)到患者皮膚耐受的最高溫度，但應(yīng)注意避免燙傷，用后膚色變紅或暗，方才達(dá)到要求；酒精辛散，善于透達(dá)皮腠，攜藥力滲透腹中，能增強(qiáng)藥物的滲透力度。少數(shù)患者對酒精過敏，使用時出現(xiàn)癢疹，則只能以水代酒，療效就會大打折扣。體型特別肥胖的患者，由于皮下脂肪過厚，藥力難以透達(dá)，療程也會相應(yīng)延長。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，外敷藥物可改善局部血液循環(huán)，改變血液流變學(xué)狀況，增強(qiáng)輸卵管黏膜纖毛蠕動，解除輸卵管梗阻，改善組織粘連[4]。本法針對輸卵管通而不暢、彌散不良者效果最好，一般1個月即可通開；若輸卵管不暢、積水，或傘端、峽部阻塞者則需延長至2～5個療程；若輸卵管不通、間質(zhì)部完全梗阻者則可能效果不佳，應(yīng)考慮輸卵管介入復(fù)通術(shù)或?qū)m腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后再以此藥外敷，亦可起到避免術(shù)后再度粘連、延長手術(shù)療效、防止復(fù)發(fā)的作用。

2.2 內(nèi)服法 內(nèi)服處方：小茴香10g，元胡10g，沒藥10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，干姜10g，桂枝10g，赤芍10g，五靈脂10g（包煎），蒲黃10g（包煎），炮山甲6g，王不留行20g，皂刺15g，吳茱萸10g，烏藥15g，艾葉15g，香附15g，甘草10g。方解：全方以少腹逐瘀湯為主方，溫經(jīng)散寒、活血祛瘀。易炮姜為干姜，增強(qiáng)溫里散寒之功；易肉桂為桂枝，加強(qiáng)溫通經(jīng)絡(luò)之能；吳茱萸、烏藥、艾葉、香附，增強(qiáng)暖宮散寒溫腎之力；穿山甲、王不留行、皂刺，加強(qiáng)疏通經(jīng)絡(luò)之用。

隨癥加味：平素腹涼腰冷甚者，加附子6g、肉桂6g；腹部刺痛或舌暗有瘀斑者，加水蛭10g、土元10g；腹脹甚者加枳實(shí)15g、枳殼12g。根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整：輸卵管檢查后疼痛明顯者，加炒白芍15g、生白芍15g、炙甘草15g；輸卵管積水者，加路路通20g、益母草30g；B超檢查輸卵管囊腫者，加煅牡蠣30g、三棱10g、夏枯草20g，另服中成藥桂枝茯苓丸。根據(jù)臨床癥狀及檢查結(jié)果，通常在輸卵管檢查后連續(xù)服用此方化裁10劑左右。

解析：中藥內(nèi)服以少腹逐瘀湯為基礎(chǔ)化裁，從整體上調(diào)節(jié)臟腑、平衡陰陽，使體內(nèi)陽氣充盛，虛寒自不內(nèi)生。由寒邪所致的血瘀、水停證，則更應(yīng)隨證加強(qiáng)溫腎暖宮散寒、行瘀通滯、利水滲濕的藥力，從“寒-瘀-水”三方面綜合調(diào)治。治療期間，應(yīng)囑患者注意保溫、禁食生冷。有學(xué)者用少腹逐瘀湯加減治療TOI，發(fā)現(xiàn)該方可降低血液粘度，抑制紅細(xì)胞和血小板凝集，增強(qiáng)局部血流量，改善微循環(huán)；同時又具有調(diào)節(jié)免疫力、促進(jìn)炎癥吸收、消除局部充血水腫、軟化粘連組織的作用，進(jìn)而能夠恢復(fù)輸卵管的蠕動和纖毛的運(yùn)動能力，明顯改善輸卵管的功能[5-7]。將西醫(yī)檢查作為中醫(yī)四診的補(bǔ)充和延伸，用中醫(yī)宏觀思維分析西醫(yī)檢查中的微觀現(xiàn)象。輸卵管受病原體感染以后，局部炎癥、白細(xì)胞浸潤導(dǎo)致內(nèi)膜腫脹、間質(zhì)水腫、滲出、積膿。炎癥消退后，膿液逐漸被吸收，管腔內(nèi)積液由膿性變?yōu)闈{液性，呈清稀透明狀，故輸卵管炎癥日久，多屬“寒”導(dǎo)致體內(nèi)陽氣的溫煦、運(yùn)化、固攝功能失調(diào)引起[8]。故以少腹逐瘀湯化裁加溫陽散寒藥味，佐以通絡(luò)、活血、利水之品，正合治寒之主旨。

3 典型驗(yàn)案

患者劉某，女，28歲，2019年7月13日初診。 主訴：婚后2年未避孕不孕?；楹?年，夫妻生活正常，未采取避孕措施，而未受孕。月經(jīng)量可，色偏暗，有血塊，經(jīng)期6天，周期28～36天。行經(jīng)小腹輕微墜痛，發(fā)涼，得溫緩解。帶下可，食納二便正常，余無不適。詢問病史，既往嗜食涼面、生冷瓜果，有痛經(jīng)病史5年，自服布洛芬緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊等治療。生育史：0-0-0-0。血常規(guī)、性激素六項(xiàng)、肝腎功能、甲狀腺功能及B超檢查均正常，其夫精液常規(guī)正常。2天前在本院行子宮輸卵管碘油造影檢查，提示右側(cè)輸卵管通而不暢，左側(cè)輸卵管傘端炎，彌散欠佳?？滔拢含F(xiàn)經(jīng)后7天，陰道未見異常分泌物，身體無不適癥狀，食納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉滑。診斷：不孕癥（陽虛寒凝證）。治法：散寒通絡(luò)、暖宮助陽。高老予外敷方5劑，內(nèi)服方10劑，囑其按要求外敷及內(nèi)服，禁房事2周。

2019年7月24日二診?；颊咴V外敷、內(nèi)服藥后，無不適癥狀，舌脈如前。外敷效果欠佳，繼予前方10劑外敷，并囑患者下個月經(jīng)干凈3～7天內(nèi)復(fù)查輸卵管通液術(shù)。

2019年8月20日三診?；颊哂惺峦獬?，中途停用1周?，F(xiàn)經(jīng)后10天，月經(jīng)基本正常，痛經(jīng)緩解。因錯過檢查時間，故暫用外敷藥繼續(xù)治療。

2019年9月5日四診。月經(jīng)延期3日未潮，自測已孕，身體無不適癥狀。診其舌淡紅，苔薄白，脈沉小滑。未予開藥，囑其靜心養(yǎng)胎，不適隨診。

2020年3月17日五診。妊娠32周，來服涼胎藥（清熱安胎之品），詢問產(chǎn)科檢查未見異常。

按：臨床中，TOI患者以“不孕癥”就診時，臨床癥狀往往不明顯，或幾乎無任何癥狀，經(jīng)子宮輸卵管造影檢查后方才診斷。本案患者嗜食生冷，損傷陽氣，寒邪久稽，凝滯胞宮，故見行經(jīng)腹痛、經(jīng)色暗、久不受孕。舌淡苔薄白，脈沉滑，乃是陽虛陰盛之象。高老以“沉主里，滑主寒”為論，因《瀕湖脈學(xué)》言：“沉潛水蓄陰經(jīng)病……”[9]28又云：“滑脈為陽元?dú)馑ァ盵9]33再云：“滑為陰氣有余……”[9]32患者雖無明顯癥狀，若見脈沉而滑，亦多主里寒證。檢查得知輸卵管疾患，即以外敷藥散寒滯、通胞絡(luò)，再配合內(nèi)服藥溫里散寒、扶陽抑陰，最終取得良好效果。臨床中須囑咐患者治療期間避孕，以免輸卵管將通未通之際發(fā)生宮外孕。而本案患者輸卵管阻塞程度較輕，治療過程中即可能疏通，故最終懷孕，亦在意料之中。

4 結(jié)語

祖國醫(yī)學(xué)中沒有TOI的概念，將該病歸為“無子”“斷續(xù)”等范疇。現(xiàn)代中醫(yī)借助西醫(yī)檢查可明確診斷，認(rèn)為該病多與盆腔炎、流產(chǎn)、宮腹腔手術(shù)等有關(guān)[10-11]，病機(jī)為胞絡(luò)損傷、瘀血停留，或濕熱下注、胞脈痹阻，多以中藥口服、灌腸、外敷及砭石等方法治療[12-14]。西醫(yī)常用治療方法為抗感染、輸卵管介入復(fù)通術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等，然而抗感染治療效果有時不理想，有創(chuàng)治療又?？蓪?dǎo)致輸卵管僵硬、蠕動力減弱，療效不確切，而且容易復(fù)發(fā)[15-16]。高老從寒論治的根據(jù)，一則由于臨床經(jīng)驗(yàn)，婦科病多屬寒證；二則結(jié)合西醫(yī)檢查，受“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”的啟發(fā)。輸卵管局部的積液，也屬于“水液”的一種，日久呈現(xiàn)為稀薄、透明之狀，故屬“寒”性范疇?？傊呃蠌摹昂比胧终撝蜹OI，以溫陽暖宮散寒、活血利水通絡(luò)為大法，內(nèi)外結(jié)合，效果良好，學(xué)術(shù)理論和臨證經(jīng)驗(yàn)值得傳承推廣。