康艷 李耀輝 薛敬東 劉伊莎

(1.陜西省中醫(yī)藥大學(xué)， 陜西 咸陽，712000；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院， 陜西 西安，710000)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)簡稱新冠肺炎是一種乙類傳染疾病按甲類對待的劇烈的呼吸道傳染性疾病。在新型冠狀病毒診療過程中，中醫(yī)藥在有效改善患者的臨床癥狀，降低病情轉(zhuǎn)化率方面發(fā)揮了不可替代的作用，有效率達(dá)90%。筆者通過查閱文獻(xiàn)及眾多參與抗疫醫(yī)者的臨床報(bào)道，認(rèn)為此病與肺脾二臟密切相關(guān)，遂而依據(jù)“臟腑相關(guān)理論”就肺脾相關(guān)學(xué)說從中醫(yī)學(xué)理論不同角度對新型冠狀病毒的病位進(jìn)行一一分析。

1 對新冠肺炎的認(rèn)識

新冠肺炎是以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床特點(diǎn)；主要傳播途徑以飛沫和密切接觸為主，人群普遍易得，可通過臨床癥狀、病原學(xué)、血清學(xué)、胸部影像學(xué)、核酸檢測協(xié)助診斷；目前以《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》推薦的中西醫(yī)治療方案對癥治療為主，尚無特定的藥物治療[1]。2020年1月30日，就疫情的嚴(yán)重性世界衛(wèi)生組織宣布新型冠狀病毒肺炎疫情為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，2月11日，WHO 正式將新冠肺炎命名COVID-19(corona virus disease 2019)[2]。3月11日世衛(wèi)組織宣布新冠肺炎疫情爆發(fā)全球大流行[3]。值得一提的是，目前中國疫情已經(jīng)趨于穩(wěn)定。隨著3個(gè)月的臨床疫情觀察，中醫(yī)藥取得了可觀的療效，發(fā)揮了積極的作用。

中醫(yī)學(xué)沒有針對新冠肺炎確定的病名，依據(jù)目前臨床表現(xiàn)，尚未出現(xiàn)惡寒的癥狀，在《傷寒論》中指出“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。”[4]認(rèn)為此病類似中醫(yī)溫病范疇中的疫病[5]。溫疫是溫病中一種特殊的疾病，具有強(qiáng)烈的傳染性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為溫病疫氣的發(fā)生與“時(shí)行之氣”有關(guān)，是“未應(yīng)至而至”的異常氣候特點(diǎn)所致[6]。鑒于新冠肺炎發(fā)生地武漢地區(qū)的地理位置、氣候條件及陰雨連綿氣象條件，考慮其病邪為濕邪[7]；如陳平伯在《外感·溫病篇》中指出“東南地卑水濕，濕熱之傷人獨(dú)甚。”王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中引喻嘉言所言“濕溫一證，即藏疫疬在內(nèi)，一人受之則為濕溫，一方受之則為疫疬。”及《內(nèi)經(jīng)》中“五疫之至，皆相染易，無問大小，癥狀相似”的記載，明確了“疫”具有傳染性，也符合此次疾病的流行情況。吳鞠通指出“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”，可知溫病病位首見病位為肺臟，依據(jù)臟腑相關(guān)論及五行生克學(xué)說理論，肺脾為母子之臟，又屬同名經(jīng)脈，有“同氣相求，同聲相應(yīng)”之意；在生理上，相互聯(lián)系；故在病理過程中，亦具有同步趨勢[8]?？紤]新冠以肺脾兩臟為主要病位。

2 肺脾相關(guān)理論分析

“臟腑相關(guān)論”源自于中醫(yī)“藏象學(xué)說”，認(rèn)為,構(gòu)成人體的五臟、六腑、奇恒之府之間互聯(lián)、互助、互制，從而組成的統(tǒng)一整體[9-10]。從臟腑的多方面關(guān)系中去發(fā)現(xiàn)和概括人體的生理、病理變化規(guī)律,進(jìn)而確立臨床治則治法。很多學(xué)者認(rèn)為臟腑相關(guān)理論，可以概括為經(jīng)脈臟腑相關(guān)理論、氣化相通論、五行生克制化論等觀點(diǎn)[11-12]。近年來,臟腑相關(guān)理論在肺系疾病中的應(yīng)用研究日益增多。在肺系疾病病機(jī)中,不少醫(yī)家探討了肺脾相關(guān)理論及其臨床應(yīng)用[13]。新冠肺炎屬于呼吸道疾病，遂而從臟腑相關(guān)理論進(jìn)行分析。

2.1經(jīng)脈臟腑相關(guān)理論 《靈樞·經(jīng)別》指出經(jīng)脈不僅與相表里的臟腑發(fā)生絡(luò)屬關(guān)系，且通過經(jīng)脈循行與其他臟腑相聯(lián)系。新冠肺炎診療方案中提出輕型分為寒濕郁肺及濕熱壅肺型，溫?zé)岽髱熑~天士提出“溫邪上受，首先犯肺”，明確了溫病首先侵犯肺；手太陰肺經(jīng)“起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，指出了肺與脾胃經(jīng)脈相通。故而見肺之病，知肺脾兩臟通過經(jīng)脈相連，此經(jīng)脈循行是肺脾之間疾病傳變的橋梁。就新型冠狀肺炎，起病之初，濕邪從口鼻而入，肺開竅于鼻，脾開竅于口，肺主宣發(fā)肅降，脾主運(yùn)化、主四肢肌肉；邪氣犯肺，肺失宣降，故而咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等，若依據(jù)經(jīng)脈相傳，肺病通過經(jīng)脈傳變，影響脾的正常功能，脾運(yùn)化失司，出現(xiàn)腹脹、乏力等癥狀。這就為肺脾之間的病理聯(lián)系提供了理論依據(jù)。

2.2五行生克制化論 五行學(xué)說指出某一臟器的病變可以通過生克乘侮的作用影響其他臟器。因此，治療時(shí)除考慮本臟的病變，還應(yīng)考慮到其它有關(guān)臟腑，控制其傳變。在五行理論中，脾為肺之母、肺為脾之子，兩臟不僅在生理上相互聯(lián)系；且在病理上亦相互影響，表現(xiàn)為“子病及母”“母病及子”。在此病早期醫(yī)學(xué)觀察期除表現(xiàn)為肺系疾病的臨床特點(diǎn)之外，根據(jù)臨床報(bào)道可知乏力伴胃腸不適者多見，可知此病除肺臟首當(dāng)其沖之外，最早侵犯脾胃；新型冠狀肺炎患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短、乏力等癥狀，表現(xiàn)出肺脾同病的病機(jī)，這些都與肺脾病理中“子病及母，子盜母氣”有關(guān)；且治病用藥需要通過消化道吸收，使藥達(dá)病所，發(fā)揮作用及促進(jìn)疾病恢復(fù)[14]。正如《素問·經(jīng)脈別論》所說“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛。”

2.3氣機(jī)理論 肺主一身之氣與脾胃升降氣機(jī)的作用密切相關(guān)。肺主宣發(fā)功能是向上向外，與脾的升清功能相似。肺肅降功能向下，這與胃的降濁功能接近。另外，肺與大腸相表里，肺氣壅滯也可引起腸腑的傳導(dǎo)功能障礙，進(jìn)而影響到脾胃的升清降濁功能。在新冠肺炎的恢復(fù)期患者濕邪困阻一身之氣機(jī)，內(nèi)和腸胃，可見氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽等癥狀。

2.4津液輸布 中醫(yī)基礎(chǔ)理論中提出肺為水之上源，肺主治節(jié)及脾胃主運(yùn)化水濕。全身的水液代謝正常運(yùn)行有賴于肺的通調(diào)水道與脾胃運(yùn)化水濕功能。李東垣《脾胃論》云:“百病皆由脾胃衰而生也?！惫史尾〉陌l(fā)生與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān),久而肺脾兩虛, 肺病遷延難愈[15]。濕為土之氣，脾為濕土之臟，濕土之氣同類相召，濕為陰邪，其性粘膩重濁。脾惡濕，肺惡燥，濕性寒，燥性熱，寒濕困土，熱燥爍金，困土不生金。

2.5肺與脾胃都是后天之本 脾胃為后天之本，氣血生化之源，這我們都很熟悉；實(shí)際上肺也是后天之本[16]。首先肺是五臟中唯一一個(gè)在人出生后才開始發(fā)揮功能的臟器，胎兒在母體中的期間肺臟不發(fā)揮功能。其次，肺主一身之氣，主氣司呼吸，人每時(shí)每分都不能離開肺，肺吸入的自然界輕清之氣。飲食和自然界的清氣都是人體賴以生存的基本物質(zhì)，飲食只有通過脾胃的運(yùn)化功能才能消化、吸收才能成為人體的精微物質(zhì)，構(gòu)成人體氣血生化之源?！端貑枴吩?“正氣存內(nèi),邪不可干。”及“邪之所湊,其氣必虛。均表明了疾病的發(fā)生與本虛有關(guān)。疫戾之邪毒乘虛侵襲致病，脾胃受損，氣血生化乏源，正氣不足，無力與邪抗?fàn)?，不能?qū)邪外出。由于肺與脾胃生理功能相似、經(jīng)脈相通，病理相連，在臨床工作中，我的導(dǎo)師體會(huì)到呼吸系統(tǒng)疾病與脾胃的關(guān)系非常密切，呼吸道疾病常常會(huì)影響到脾胃的運(yùn)化功能，且提出“見肺之病，知肺傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的觀點(diǎn)，故而治療新冠需從肺脾兩臟同治。

2.6五臟相關(guān)理論 “五臟相關(guān)理論”是國醫(yī)大師鄧鐵濤教授在繼承了中醫(yī)“五行學(xué)說”及結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)立的學(xué)說 ，指出人體的五臟六腑、四肢、五官七竅等組織器官在生理病理之間相互聯(lián)系、相互影響。進(jìn)一步說明了肺系疾患與脾胃關(guān)系密不可分；肺部疾病在其發(fā)生、發(fā)展的過程中始終存在肺病及脾、肺脾同病的基礎(chǔ)。鄧師亦參考清代醫(yī)家張景岳提出的“五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣”理論；在臨床中確立了“調(diào)五臟以治脾胃，治脾胃以安五臟”的治療疾病的法則，以供臨床醫(yī)生參考[17]。

3 肺脾同治在治療新冠中的實(shí)踐

此次新冠疫情的嚴(yán)峻性，給國家和人民的工作、生活、生命帶來沉重的負(fù)擔(dān)及危害，故國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國家中醫(yī)藥管理局緊急啟動(dòng)中藥組方的研究及推動(dòng)中醫(yī)藥參與新冠肺炎救治工作。在總結(jié)前期中醫(yī)藥防治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，發(fā)布并推薦各地使用“清肺排毒湯”，該方由中醫(yī)經(jīng)典方劑麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯化裁而成，去人參、大棗、五味子3味，加山藥、枳實(shí)、陳皮、藿香4味而成，其中麻黃、桂枝、生姜、細(xì)辛、柴胡屬于解表藥，大多辛散之品，具有解表散寒退熱之功效，使表邪由汗出而解；石膏、黃芩、射干屬清熱藥，其中石膏以輕瀉肺胃二經(jīng)氣分實(shí)熱之要藥；黃芩尤善清中上焦?jié)駸幔簧涓赡芮鍨a肺火，三藥共達(dá)清解里熱之功，使?jié)駸嶂皬睦锶コ?；紫苑、款冬花、半夏、杏仁化痰止咳平喘之效；白術(shù)、山藥、甘草益氣健脾；豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水祛濕；枳實(shí)、陳皮、藿香理氣化濁行滯，遂而全方具有解表散寒、祛濕化濁、調(diào)和脾胃的功效。在新冠肺炎早期，濕邪侵犯上焦肺衛(wèi)，肺失升降，可見發(fā)熱、咳嗽、咳少量痰等，在此階段需要調(diào)理在表之氣機(jī)，恰當(dāng)使用解表之法，以疏暢在表之濕濁；隨著病情的進(jìn)展，一方面濕邪易生痰濁，困阻中焦，且中焦脾胃為生痰之源，內(nèi)外相召，加重病情的變化，痰濁日久化熱；故而需清熱之藥清里熱、止咳化痰平喘之藥祛除痰濁之邪，在疾病的末期及恢復(fù)期肺脾功能失調(diào)，可見患者倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽等癥狀，故而需補(bǔ)益脾胃之氣，以達(dá)到培土生金，共同調(diào)理肺脾兩臟，從而達(dá)到治療該病。

綜上所述，從經(jīng)脈相連、五行關(guān)系、生理及病理方面、五臟相關(guān)等角度論述肺脾關(guān)系密切，蔣鵬飛等人通過匯總?cè)珖鞯胤乐蜟OVID-19的中醫(yī)藥方劑，對方劑藥物組成、辨證分型等進(jìn)行分析，得出這些方劑對新冠肺炎患者的治療案例充分體現(xiàn)了肺脾同治[18-19]。因此“肺脾相關(guān)”理論對新冠肺炎的治療具有重要的理論指導(dǎo)意義。