楊立進(jìn)

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528333）

自20 世紀(jì)50 年代Cloward 和Robinson 等首次報(bào)道頸椎前路融合術(shù)（ACDF）以來(lái)，ACDF 便被廣泛使用，逐漸成為了外科治療頸椎退行性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其治療效果滿意。融合節(jié)段的鄰近節(jié)段發(fā)生退變稱為鄰近節(jié)段退變（ASP），由此引起的一系列癥狀稱為鄰近節(jié)段退變病（ASD）。近年來(lái)，伴隨頸椎融合手術(shù)的增加，ASD 發(fā)生率也越來(lái)越高，備受國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，大量研究證實(shí)ASD的存在，但其發(fā)病機(jī)制和病因還不能明確，且關(guān)于治療方法、手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)及方案的選擇仍值得研究，本文現(xiàn)對(duì)ASD發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及手術(shù)治療綜述如下。

1 ASD的發(fā)生率

文獻(xiàn)報(bào)道，頸椎融合術(shù)后ASP 發(fā)生率從25%～92%[1-4]，術(shù)后ASP 發(fā)生率5 年為11%～12%[5]，10 年為16%～38%，17 年為33%[6]。ASD 是指出現(xiàn)癥狀性的ASP，需要臨床加以干預(yù)，據(jù)估計(jì)頸椎A(chǔ)SD的發(fā)生率為1.6%/年～4.2%/年[7]，Deng Y 等[8]研究顯示，ASD的發(fā)生率高達(dá)25.6%，且以每年2.9%的速度增加，10 年內(nèi)可能達(dá)到25.0%以上。每年需接受手術(shù)治療的ASD患者以2.4%的速度增長(zhǎng)，并預(yù)測(cè)5 年及10 年內(nèi)將分別有8.3%、22.2%的患者需再次手術(shù)[4]。Bydon M 等[9]研究顯示，平均隨訪92.4 個(gè)月后，12.2%（108/888）的ACDF 患者術(shù)后出現(xiàn)ASD 需要再次手術(shù)干預(yù)，10 年內(nèi)ASD 將升至31.0%。Litrico S 等[10]研究顯示，平均隨訪14.5 年，81.3%的患者出現(xiàn)ASP，ASD 發(fā)生率為20.5%，再手術(shù)率為5.9%。Xu R 等[11]報(bào)道ASD的發(fā)生率為12.2%（108/888），平均發(fā)生時(shí)間為術(shù)后47.0 個(gè)月，其中行第2 次頸椎融合術(shù)后，發(fā)生ASD的時(shí)間縮短至30.3 個(gè)月，發(fā)生率升至25%。由上述研究可知，頸椎前路融合術(shù)后ASD的發(fā)生率為5.2%～25.6%，并以每年1.6%～4.2%的速度發(fā)生。

2 危險(xiǎn)因素

2.1 頸椎融合術(shù)后生物力學(xué)改變 融合術(shù)后鄰近節(jié)段的生物力學(xué)改變導(dǎo)致活動(dòng)性增加，椎間盤內(nèi)壓力負(fù)荷增加，從而影響椎間盤正常的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，抑制營(yíng)養(yǎng)的擴(kuò)散，代謝廢物的積累，最終加速椎間盤的退化[3]。Patwardhan AG 等[12]通過(guò)尸體標(biāo)本研究融合術(shù)對(duì)鄰近間盤內(nèi)壓力的影響，標(biāo)本穩(wěn)定在T1，行C5/6融合固定，并從C3開始進(jìn)行20°的屈曲和15°的伸展，結(jié)果顯示，在屈曲時(shí)C4/5增加73.2%，C6/7增加45.3%，相鄰水平的節(jié)段運(yùn)動(dòng)增加，C4/5處更加明顯，伸展時(shí)相鄰節(jié)段的椎間盤壓力亦顯著增加。手術(shù)節(jié)段在C5/6時(shí)ASD的風(fēng)險(xiǎn)最高（13.8%），其次是C6/7（13%），風(fēng)險(xiǎn)最低的是C2/3和C7/T1，單節(jié)段/雙節(jié)段融合術(shù)后ASD 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是3 個(gè)及以上節(jié)段的1.8 倍[8]。研究表明[13]，頸椎融合部位鄰近節(jié)段已經(jīng)存在的無(wú)癥狀性節(jié)段退變是ASD的誘發(fā)因素，并指出ASD 是由于融合術(shù)的醫(yī)源性損傷而加速了自然退變過(guò)程。

學(xué)者們對(duì)此類問題的關(guān)注促使了頸椎間盤置換術(shù)（TDR）的出現(xiàn)和發(fā)展，并希望這種技術(shù)能夠保留頸椎活動(dòng)度，降低鄰近節(jié)段退變[14]。但TDR 依然存在一些包括假體不穩(wěn)和移位、異位骨化、假體磨損和再次翻修等不足，且TDR 與降低ASD 風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)尚存在爭(zhēng)議。有研究顯示[15]，ASD 再手術(shù)的患者中，TDR組為6%（108/1762），低于ACDF組的12%（171/1472）。但Skeppholm M 等[16]報(bào)道稱11%（79/715）的患者在隨訪期間再次手術(shù)，其中TDR組的再手術(shù)率（15%）高于ACDF組（10%）。Nandyala SV 等[17]的研究隨訪了183 430例患者，ACDF 和TDR的再手術(shù)率分別為2.0%和7.7%，TDR組主要由于假體的下沉和/或不穩(wěn)而再次手術(shù)。TDR術(shù)后患者雖然保留了活動(dòng)度卻與減少ASD的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)。因此，ASD 是否由融合本身所產(chǎn)生的生物力學(xué)因素有關(guān)的運(yùn)動(dòng)應(yīng)力增加引起的，仍值得商榷。

2.2 鋼板邊緣至手術(shù)節(jié)段椎體邊緣的距離（PDD）ACDF 應(yīng)用鋼板內(nèi)固定因其穩(wěn)定性好、融合率高、恢復(fù)生理曲度等優(yōu)點(diǎn)，在創(chuàng)傷、椎間盤突出、頸椎病和腫瘤等治療中得到了廣泛的應(yīng)用。然而，放置鋼板距離鄰近節(jié)段較近可能會(huì)影響鄰近節(jié)段的退變及骨贅形成。研究發(fā)現(xiàn)[2]，ACDF術(shù)后ASP的發(fā)生率為92.1%，在融合節(jié)段上段PDD＜5 mm 為44.7%，≥5 mm 約為26.5%，在融合節(jié)段下段PDD＜5 mm 為48.0%，≥5mm約為29.4%，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著（P＜0.01）。Yang H 等[18]比較了PDD≥5 mm 與＜5 mm 骨化發(fā)生的差異，隨訪至少36 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，與PDD≥5 mm（45.5%）的患者相比，PDD＜5 mm（72.1%）的患者退變骨化發(fā)生率顯著增加，表明PDD＜5 mm 會(huì)導(dǎo)致相鄰節(jié)段的中度或嚴(yán)重骨化，是ASD的重要影響因素之一，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量使PDD 達(dá)到5 mm 或更大的距離，建議將3 mm 作為警戒線，并適度使用稍短的鋼板以避免鄰近節(jié)段的退變及骨化。

2.3 頸椎矢狀面排列 Patwardhan AG 等[19]研究了頸椎融合時(shí)不同角度前凸對(duì)于鄰近節(jié)段椎間盤的生物力學(xué)影響，表明融合時(shí)增加前凸可降低鄰鄰近節(jié)段運(yùn)動(dòng)，從而降低鄰近間盤退變的速度。John JD 等[20]對(duì)42例ACDF 患者進(jìn)行超過(guò)10 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其中50%（21/42）出現(xiàn)ASP，19%（8/42）出現(xiàn)ASD，77%的ASP的患者頸椎曲度排列紊亂，如后凸畸形或乙狀彎曲，表明頸椎后凸畸形對(duì)鄰近節(jié)段退行變有重要的影響。McAviney J 等[21]研究了頸部矢狀面曲度對(duì)頸部癥狀的影響，發(fā)現(xiàn)頸椎前凸度≤0°的受試者出現(xiàn)頸部疼痛的可能性高達(dá)18 倍，對(duì)于≤20°的頸椎角度，大多數(shù)受試者有頸椎疼痛。當(dāng)角度在20°～30°時(shí)，受試者的頸痛和非頸痛之間無(wú)差異，角度為31°～40°時(shí)，大多數(shù)受試者無(wú)頸部疼痛。角度＞40°時(shí)，大多數(shù)受試者有頸痛（P＜0.01）。Park MS 等[22]探討了頸椎前路融合術(shù)后矢狀排列不良與ASD 需要手術(shù)干預(yù)的關(guān)系，該研究分析了107例單節(jié)段ACDF 患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)ASP 患者中27%存在頸椎前凸，60%存在頸椎后凸，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著（P＜0.01），表明頸椎的矢狀位排列不良是ASD的危險(xiǎn)因素，促使其需手術(shù)治療。此外，融合術(shù)后脊柱前凸角度減小，導(dǎo)致鄰近節(jié)段應(yīng)力分布異常，因此，脊柱在屈曲和伸展過(guò)程中后凸引起后柱張力增加，導(dǎo)致鄰近節(jié)段的退變。

2.4 其他因素 Cao J 等[23]研究指出，與針刺相關(guān)的創(chuàng)傷或不必要的切割將加速鄰近節(jié)段退變，術(shù)中不正確標(biāo)記的椎間盤發(fā)生ASP的風(fēng)險(xiǎn)增加3 倍。吸煙是ASD 最重要的危險(xiǎn)因素，將其風(fēng)險(xiǎn)提高了近2 倍[4]。一項(xiàng)納入600 對(duì)雙胞胎的研究同樣顯示，吸煙組椎間盤退變的評(píng)分顯著高于非吸煙組，表明吸煙會(huì)增加椎間盤退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[24]。性別是ASD 另一重要危險(xiǎn)因素，女性患者ASD 風(fēng)險(xiǎn)較男性增加1.7 倍[5]。Ueda H等[13]分析了707例頸椎退變的X 線，發(fā)現(xiàn)40～60 歲女性頸椎退變的進(jìn)展速度較快，男性在60～79 歲的退變較快，而頸椎病多發(fā)于50 歲左右。Wang F 等[5]同樣指出手術(shù)時(shí)年齡＜50 歲的ASD，風(fēng)險(xiǎn)增加3 倍。椎管狹窄是ACDF術(shù)后ASD的另一危險(xiǎn)因素。Zhang JT 等[25]的研究探討了椎管狹窄是否可用作ACDF術(shù)后ASD的預(yù)測(cè)指標(biāo)，術(shù)后隨訪顯示，影像學(xué)ASP 和ASD的發(fā)生率分別為46.8%和18.4%，狹窄組ASP 發(fā)生率顯著高于非狹窄組（61.9% vs 34.6%），術(shù)前椎管直徑的臨界值為13.0 mm，對(duì)預(yù)測(cè)ASD 有較高的價(jià)值。因此，在對(duì)頸椎管狹窄患者進(jìn)行ACDF 治療前，應(yīng)評(píng)估術(shù)后ASD的風(fēng)險(xiǎn)。由此可知，性別、吸煙、椎管狹窄以及術(shù)中解剖和軟組織破壞，如手術(shù)對(duì)前縱韌帶或頸長(zhǎng)肌的損傷等因素都可能促使ASP 發(fā)生。

3 手術(shù)治療

盡管ASD的發(fā)生率較高，但是文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)率僅為5.9%～12.2%[2，10，11，26]。除出現(xiàn)嚴(yán)重脊髓、神經(jīng)根受壓或進(jìn)行性癥狀加重外，應(yīng)首選保守治療；對(duì)于規(guī)范保守治療無(wú)效需手術(shù)治療者，應(yīng)合理設(shè)置治療方案以減輕患者癥狀，選擇手術(shù)方案時(shí)需考慮多種因素，嚴(yán)格選擇病例，有助于提高療效，降低疾病復(fù)發(fā)。再手術(shù)方法主要有ACF、椎板成形術(shù)、TDR、聯(lián)合術(shù)式等，雖然這些手術(shù)取得了較好的短期療效，但針對(duì)ASD的手術(shù)方案的選擇尚未達(dá)成共識(shí)。

3.1 前/后路選擇問題 前路可選擇經(jīng)同側(cè)或?qū)?cè)，但是由于鄰近節(jié)段瘢痕形成、解剖層次辨認(rèn)不清，因此如椎動(dòng)脈、食管、氣管和喉返神經(jīng)的損傷等重要結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。Strohl MP 等[27]研究顯示，初次頸椎前路手術(shù)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.7%（9/328），低于手術(shù)組的9.5%（2/21）。Kamel AAF 等[28]研究納入了123例初次行ACDF術(shù)的患者，利用喉鏡觀察手術(shù)前后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1.6%的患者術(shù)前存在無(wú)癥狀的單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹，術(shù)后為10.8%。包括椎板成形術(shù)和椎板切除內(nèi)固定融合術(shù)的后路手術(shù)較前路失血多，但會(huì)降低頸椎的活動(dòng)度，術(shù)后感染等并發(fā)癥多。

Xu R 等[11]研究顯示，29.9%（23/77）的前路患者術(shù)后再發(fā)ASD，需第3 次手術(shù)，復(fù)發(fā)時(shí)間平均為28.8個(gè)月，而只有12.9%（4/31）的后路患者再發(fā)ASD，復(fù)發(fā)時(shí)間為42.3 個(gè)月。前路術(shù)后復(fù)發(fā)頸痛、行走障礙及神經(jīng)根病變的發(fā)生率較后路更高（P=0.04）。Wang F等[29]比較了前路ACDF（25例）、Zero-P 融合器（13例）、后路椎板成形內(nèi)固定（11例）3 種手術(shù)方式治療ASD的療效，術(shù)后三組JOA、NDI、VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，但ACDF 手術(shù)時(shí)間及術(shù)后吞咽困難發(fā)生率明顯高于Zero-P（P＜0.01）。Kim B 等[30]使用后路開門椎板成形術(shù)治療31例ASD 患者，結(jié)果顯示ASD患者和頸椎病患者JOA評(píng)分分別為9.4 分和13.3分，恢復(fù)率分別為37.1%和50.0%（P=0.04），認(rèn)為椎板成形術(shù)治療ASD 可獲得適度的神經(jīng)功能恢復(fù)，但略差于作為研究對(duì)照的頸椎病患者。

選擇手術(shù)入路時(shí)，術(shù)前應(yīng)綜合分析臨床癥狀、初次手術(shù)方式、術(shù)前影像資料，了解本次受壓特點(diǎn)、再手術(shù)節(jié)段數(shù)目、頸椎矢狀位排列、活動(dòng)性、韌帶骨化等因素，有效解除壓迫癥狀，改善神經(jīng)功能，從而取得滿意的療效。對(duì)于再手術(shù)節(jié)段≤2，無(wú)嚴(yán)重后縱韌帶鈣化或骨化的患者建議以下的患者選擇前路治療；當(dāng)再手術(shù)段數(shù)≥3，嚴(yán)重后縱韌帶鈣化，前路不能完全去除，尤其是頸椎后凸明顯、頸椎不穩(wěn)、韌帶骨化嚴(yán)重的患者，建議選擇后路椎板成形術(shù)。

3.2 頸椎間盤置換術(shù)/聯(lián)合術(shù)式 在鄰近節(jié)段繼續(xù)行ACDF術(shù)后，融合率明顯降低，且術(shù)后復(fù)發(fā)性ASD風(fēng)險(xiǎn)較高，明顯降低患者生活質(zhì)量。Wu TK 等[31]研究顯示，TDR術(shù)后的臨床療效較好，頸椎活動(dòng)范圍得到保留甚至較前提高，并發(fā)癥及再手術(shù)率較低。Lee SB 等[26]比較了TDR 與ACDF 治療ASD的優(yōu)勢(shì)，指出TDR的優(yōu)勢(shì)是保留頸椎的運(yùn)動(dòng)范圍、縮短頸椎活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、明顯改善NDI、降低ASP 等，可作為一個(gè)很好的方案選擇，但不適用于多節(jié)段頸椎病。Hollyer MA 等[32]研究結(jié)果顯示，ACDF 和TDR 聯(lián)合手術(shù)治療多節(jié)段頸椎病，患者NDI 和VAS 均較術(shù)前顯著改善，術(shù)后6 個(gè)月頸椎活動(dòng)度恢復(fù)正常，認(rèn)為聯(lián)合手術(shù)具有潛在的臨床和生物力學(xué)的優(yōu)勢(shì)。Tian P 等[33]研究評(píng)價(jià)了聯(lián)合術(shù)式及ACDF 治療多節(jié)段頸椎病的效果，結(jié)果表明聯(lián)合術(shù)式臨床療效及影像學(xué)效果均明顯優(yōu)于ACDF組，且術(shù)后C2～C7的活動(dòng)度更接近生理狀態(tài)。聯(lián)合術(shù)式可用于治療多節(jié)段頸椎病，以滿足不同病變節(jié)段的要求，既可以發(fā)揮TDR的優(yōu)勢(shì)又能彌補(bǔ)融合的缺陷，可以最大限度保留頸椎的活動(dòng)度、降低鄰近節(jié)段的應(yīng)力分布，提高療效。

3.3 頸椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器置入術(shù) 頸椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器（DCI）作為一種新型頸椎間盤置入物，其生物力學(xué)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性良好，臨床應(yīng)用中也取得了良好的短期療效。王晨曦等[34]研究表明，DCI 對(duì)鄰近節(jié)段活動(dòng)度無(wú)明顯影響或影響較小，可在一定程度上減小假體與其鄰近椎體軸向應(yīng)力，屈伸時(shí)具有較強(qiáng)的抗張力和抗壓力以及吸收震動(dòng)功能；在外部負(fù)載下，仍具有很強(qiáng)的保留運(yùn)動(dòng)和儲(chǔ)存能量的能力，可獲得足夠的軸向穩(wěn)定性，有效的保護(hù)和維持鄰近椎體的生物力學(xué)特點(diǎn)。Shichang L等[35]的研究對(duì)比了DCI 與TDR 在治療單節(jié)段頸椎退變病的臨床和影像學(xué)結(jié)果，其中152例患者至少隨訪了2 年（67例DCI、85例TDR），兩組術(shù)后JOA、VAS、NDI 以及SF-36評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，DCI組和TDR組異位骨化發(fā)生率分別為22.4%和28.2%，而Richter H 等[39]研究評(píng)價(jià)了DCI 與ACDF的療效，結(jié)果顯示DCI 及ACDF 均能明顯改善患者的臨床癥狀，但是DCI的融合率明顯低于ACDF?？梢姡珼CI 相較于TDR 和ACDF 而言，具有很明顯的彈性動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，在保留頸椎活動(dòng)度的同時(shí)，也限制其過(guò)度屈伸以及旋轉(zhuǎn)和平移的運(yùn)動(dòng)，對(duì)頸椎小關(guān)節(jié)也有一定的保護(hù)作用，可能降低ASD的發(fā)生率，但其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步研究。

4 總結(jié)

ASD的病因包括生物力學(xué)改變、鄰近節(jié)段退變自然進(jìn)程、PDD＜5 mm、矢狀位排列不良以及鄰近節(jié)段軟組織過(guò)分損傷等，操作因素對(duì)鄰近節(jié)段退變的發(fā)生具有不容忽視的影響。盡管多數(shù)情況下的ASP可能無(wú)法避免，但是其中也存在部分可控制因素，如在術(shù)前評(píng)估時(shí)，準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)范圍，盡量減少術(shù)野暴露過(guò)大，強(qiáng)調(diào)避免如前縱韌帶、頸長(zhǎng)肌等鄰近節(jié)段軟組織損傷的重要性。由于椎間盤再生能力差，任何重大損傷都可能加速其退變，術(shù)中X 光準(zhǔn)確定位可避免定位針刺入鄰近節(jié)段間盤，并且注意PDD 距離，適度使用較短的頸椎鋼板，保持鋼板邊緣與相鄰椎體之間的安全邊緣，減少鄰近節(jié)段的中、重度骨化的發(fā)生，盡量恢復(fù)頸椎整體生理曲度及手術(shù)節(jié)段矢向排列，有助于降低并發(fā)癥及再手術(shù)率。